복부 대동맥의 현장 진료 초음파 평가에 대한 접근 방식
Summary
이 프로토콜은 현장 진료 초음파로 복부 대동맥을 영상화하는 단계를 검토합니다. 이미지 획득, 이미징 함정 및 아티팩트 문제 해결, 생명을 위협하는 복부 대동맥 병리의 인식에 대해 논의합니다.
Abstract
동맥류와 박리를 포함한 복부 대동맥 질환은 잠재적으로 높은 이환율과 사망률을 가지고 있습니다. 컴퓨터 단층 촬영(CT)은 현재 복부 대동맥을 촬영하기 위한 황금 표준이지만, CT를 얻는 과정은 시간이 많이 걸리고 정맥 조영제를 사용해야 하며 전리 방사선에 노출되어야 할 수 있습니다. 현장 진료 초음파(POCUS)는 병상에서 시행할 수 있으며 복부 대동맥류 진단에 대한 민감도와 특이도가 우수하고 복부 대동맥 박리 진단에 대한 특이도가 우수합니다. 또한 POCUS는 비침습적이고 비용 효율적이며 전리 방사선이 없고 정맥 내 조영제가 필요하지 않으며 중환자 치료 영역에서 환자를 데려가지 않고도 수행할 수 있습니다. 복부 대동맥류(AAA)에 대한 선별 검사는 1차 진료 환경에서도 수행할 수 있습니다.
이 기사에서는 이러한 중요한 병리를 평가하기 위해 복부 대동맥의 POCUS에 대한 접근 방식을 검토할 것입니다. 이 논문에서는 복부 대동맥의 초음파 해부학적 구조와 초음파 프로브의 선택, POCUS 이미지 획득에 대한 설명, 생명을 위협할 수 있는 복부 대동맥 병리의 진단에 도움이 되는 POCUS를 사용하는 몇 가지 진주와 함정을 검토합니다.
Introduction
현장 진료 초음파(POCUS)는 지난 몇 년 동안 사용이 증가했으며 다양한 레지던트 교육 프로그램에 점점 더 통합되고 있습니다 1,2. POCUS는 응급실 및 중환자실과 같은 중환자 치료 분야에서 특히 급성 대동맥 박리와 같은 생명을 위협하는 복강 내 응급 상황과 복부 대동맥류, 특히 파열 위험이 있는 동맥류 및 복막 파열 위험의 신속한 진단을 돕는 데 매우 유용합니다.
AAA 파열 및 급성 대동맥 박리는 높은 사망률과 관련이 있습니다. 파열된 대동맥류의 사망률은 67%에서 94%에 이릅니다3,4. A형 대동맥박리와 관련된 사망률은 급성 박리 후 시간당 1%의 비율로 증가하며, B형 대동맥박리의 사망률은 30일째에 10%에서 25%까지 다양하다5. 복부 대동맥 박리술은 드물며 전체 대동맥 박리의 0.2-4%에 불과하다 6,7,8,9,10. 대부분의 복부 대동맥 박리는 흉부 대동맥 박리의 연장선으로 발생하기 때문에 박리의 증거를 찾기 위해 복부 대동맥을 평가하면 흉부 대동맥 박리의 진단에 도움이 될 수 있다11.
혈관 조영술을 이용한 컴퓨터 단층 촬영(CTA)은 복부 대동맥과 관련된 영상 병리학의 황금 표준입니다. 그러나 몇 가지 단점이 있습니다. 특히 불안정한 환자의 경우 시간이 많이 소요될 수 있으며, 기술자가 수행하고 방사선 전문의 또는 혈관 외과 의사가 이미지를 해석해야 합니다. CTA는 이온화 방사선을 사용하며 병리학을 최적으로 검출하기 위해 정맥 조영제를 사용해야 합니다. 또한 CTA의 성능은 잠재적으로 불안정한 환자가 중환자 치료 영역을 떠나야 합니다. 대조적으로, POCUS는 비침습적이고 비용 효율적이며 CT에 필요한 전리 방사선 및 조영제가 없습니다. 또한 동일한 개인이 실시간으로 수행하고 해석할 수 있으며 환자가 모니터링 영역을 벗어날 필요가 없습니다.
AAA 진단을 위한 응급실 POCUS에 대한 Rubano et al.의 체계적 문헌고찰에 의하면 민감도는 99%, 특이도는 98%였으며, 양성 우도비는 99, 음성우도비는 0.0112로 나타났다. 이 통합 분석은 POCUS에 대한 광범위한 교육을 받은 레지던트 및 주치의를 포함한 다양한 운영자 그룹에 대한 테스트 특성을 평가했습니다.
복부 대동맥 박리의 POCUS 평가를 위한 검사 특성은 AAA의 검사 특성과 다르며 박리의 원인에 따라 다를 수 있습니다. 참 루멘과 거짓 루멘을 분리하는 내막 피판의 초음파 소견은 대동맥 박리에 대해 67%-79%의 민감도와 99%-100%의 특이도를 갖는다13,14. 복부에서 발견되는 대부분의 대동맥 박리는 흉부 대동맥 박리의 연장선이기 때문에 심낭 삼출, 대동맥 뿌리 확장 및 좌측 흉막 삼출을 평가하기 위해 심장과 폐의 추가 POCUS 적용을 수행할 수 있지만 본 논문의 초점은 아닙니다13.
마지막으로, 미국 예방 서비스 태스크포스는 흡연 경험이 있는 65-75세 남성을 대상으로 AAA에 대한 일회성 초음파 검사에 대해 B 등급 권장 사항을 제공한다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 이것은 특히 1차 진료 환경과 관련이 있습니다.
본 연구는 특히 AAA 및 복부 대동맥 박리를 평가하기 위해 복부 대동맥의 병상 평가에서 POCUS의 수행을 위한 단계별 프로토콜을 설명합니다. 이 프로토콜은 복부 대동맥 및 주요 분지 동맥의 해부학 및 병리학적 상태에 대한 의학적 지식뿐만 아니라 물리학, 기기를 포함한 진단 초음파에 대한 기본 지식을 가정합니다. 독자는 전제 조건 지식을 위해 다른 출처를 참조하는 것이 좋습니다.
Protocol
Representative Results
Discussion
AAA 및 대동맥 박리의 적시 진단은 이러한 높은 이환율 상태의 치료에 중요합니다. AAA 진단에 사용되는 POCUS는 기존 영상과 비교할 때 결과를 개선하고 진단 및 수술 개입 시간을 크게 단축시킨다27. POCUS는 AAA에 대해 높은 민감도와 특이도를 가지며 대동맥 박리에 대해 높은 특이성을 갖는다 12,13,19,21,28,29.</…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
그림 7B 는 Abhilash Koratala박사 컬렉션의 허가를 받아 사용되었습니다.
Materials
| M9 Ultrasound Machine | Mindray | n/a | Used to obtain all adequate and inadequate images/clips |
References
- Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
- Ramgobin, D., et al. POCUS in internal medicine curriculum: quest for the Holy Grail of modern medicine. Journal of Community Hospital Internal Medicine. 12 (5), 36-42 (2012).
- Anjum, A., von Allmen, R., Greenhalgh, R., Powell, J. T. Explaining the decrease in mortality from abdominal aortic aneurysm rupture. The British Journal of Surgery. 99 (5), 637-645 (2012).
- Reimerink, J., van der Laan, M. J., Koelemay, M. J., Balm, R., Legemate, D. A. Systematic review and meta-analysis of population-based mortality from ruptured abdominal aortic aneurysm. The British Journal of Surgery. 100 (11), 1405-1413 (2013).
- DeMartino, R. R., et al. Population-based assessment of the incidence of aortic dissection, intramural hematoma, and penetrating ulcer, and its associated mortality from 1995 to 2015. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 11 (8), e004689 (2018).
- Ivosic, A., et al. Spontaneous isolated dissection of the abdominal aorta. Collegium Antropologicum. 37 (4), 1361-1363 (2013).
- Mózes, G., Gloviczki, P., Park, W. M., Schultz, H. L., Andrews, J. C. Spontaneous dissection of the infrarenal abdominal aorta. Seminars in Vascular Surgery. 15 (2), 128-136 (2002).
- Tang, E. L., Chong, C. S., Narayanan, S. Isolated abdominal aortic dissection. British Medical Journal Case Reports. 2014, bcr2013203097 (2014).
- Farber, A., et al. Spontaneous infrarenal abdominal aortic dissection presenting as claudication: case report and review of the literature. Annals of Vascular Surgery. 18 (1), 4-10 (2004).
- Reardon, R., Clinton, M., Young, J., Nogueira, J. Aortic emergencies. Ma and Mateer’s Emergency Ultrasound. , 235-252 (2021).
- Gibbons, R., et al. Point-of-care ultrasound for the detection of aortic dissections in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 70 (4), S143 (2017).
- Rubano, E., Mehta, N., Caputo, W., Paladino, L., Sinert, R. Systematic review: emergency department bedside ultrasonography for diagnosing suspected abdominal aortic aneurysm. Academic Emergency Medicine. 20 (2), 128-138 (2013).
- Earl-Royal, E., Nguyen, P. D., Alvarez, A., Gharahbaghian, L. Detection of type B aortic dissection in the emergency department with point-of-care ultrasound. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 3 (3), 202-207 (2019).
- Fojtik, J. P., Costantino, T. G., Dean, A. J. The diagnosis of aortic dissection by emergency medicine ultrasound. Journal of Emergency Medicine. 32 (2), 191-196 (2007).
- Fadel, B. M., et al. Ultrasound imaging of the abdominal aorta: a comprehensive review. Journal of the American Society of Echocardiography. 34 (11), 1119-1136 (2021).
- Dean, A., Cosby, K. S., Kendall, J. L. . Practical guide to emergency ultrasound. , (2014).
- Erbel, R., Aboyans, V., Boileau, C., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 35 (41), 2873-2926 (2014).
- Gürtelschmid, M., Björck, M., Wanhainen, A. Comparison of three ultrasound methods of measuring the diameter of the abdominal aorta. The British Journal of Surgery. 101 (6), 633-636 (2014).
- Barkin, A., Rosen, C. Ultrasound detection of abdominal aortic aneurysm. Emergency Medicine Clinics of North America. 22 (3), 675-682 (2004).
- Jaakkola, P., et al. Interobserver variability in measuring the dimensions of the abdominal aorta: comparison of ultrasound and computed tomography. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 12 (2), 230-237 (1996).
- Costantino, T. G., Bruno, E. C., Handly, N., Dean, A. J. Accuracy of emergency medicine ultrasound in the evaluation of abdominal aortic aneurysm. Journal of Emergency Medicine. 29 (4), 455-460 (2005).
- Reed, K. C., Curtis, L. A. Aortic emergencies Part II: abdominal aneurysms and aortic trauma. Emergency Medicine Practice. 8 (3), 1-24 (2006).
- American College of Emergency Physicians. . Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care, and clinical ultrasound guidelines in medicine. , (2023).
- Kent, K. C. Clinical practice. Abdominal aortic aneurysms. New England Journal of Medicine. 371 (22), 2101-2108 (2014).
- Dobrocky, T., Stranzinger, E. Pseudothrombus of the aorta: a common mirror artifact in pediatric patients. Journal of Diagnostic Medical Sonography. 29 (5), 195-198 (2013).
- Hadzik, R., Bombiński, P., Brzewski, M. Double aorta artifact in sonography – a diagnostic challenge. Journal of Ultrasound. 17 (68), 36-40 (2017).
- Plummer, D., Clinton, J., Matthew, B. Emergency department ultrasound improves time to diagnosis and survival in ruptured abdominal aortic aneurysm [abstract]. Academic Emergency Medicine. 5 (5), 417 (1998).
- Tayal, V. S., Graf, C. D., Gibbs, M. A. Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years. Academic Emergency Medicine. 10 (8), 867-871 (2003).
- Kuhn, M., Bonnin, R. L., Davey, M. J., Rowland, J. L., Langlois, S. L. Emergency department ultrasound scanning for abdominal aortic aneurysm: accessible, accurate, and advantageous. Annals of Emergency Medicine. 36 (3), 219-223 (2000).
- Cazes, N., et al. Emergency ultrasound: a prospective study on sufficient adequate training for military doctors. Diagnostic and Interventional Imaging. 94 (11), 1109-1115 (2013).
- Bonnafy, T., et al. Reliability of the measurement of the abdominal aortic diameter by novice operators using a pocket-sized ultrasound system. Archives of Cardiovascular Diseases. 106 (12), 644-650 (2013).
- Baliga, R. R., et al. The role of imaging in aortic dissection and related syndromes. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging. 7 (4), 406-424 (2014).
- Lewiss, R. E., et al. CORD-AEUS: consensus document for the emergency ultrasound milestone project. Academic Emergency Medicine. 20 (7), 740-745 (2013).
