Подход к ультразвуковой оценке брюшной аорты в месте оказания медицинской помощи
Summary
В этом протоколе рассматриваются этапы визуализации брюшной аорты с помощью ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи. Мы обсуждаем получение изображений, устранение ошибок и артефактов визуализации, а также распознавание опасной для жизни патологии брюшной аорты.
Abstract
Заболевания брюшной аорты, включая аневризмы и расслоение, имеют потенциально высокие показатели заболеваемости и смертности. Несмотря на то, что компьютерная томография (КТ) в настоящее время является золотым стандартом визуализации брюшной аорты, процесс получения КТ может быть трудоемким, требует использования внутривенного контрастного вещества и включает в себя воздействие ионизирующего излучения. УЗИ в месте оказания медицинской помощи (POCUS) может быть выполнено у постели больного и обладает отличной чувствительностью и специфичностью для диагностики аневризмы брюшной аорты и отличной специфичностью для диагностики расслоения брюшной аорты. Кроме того, POCUS является неинвазивным, экономичным, не содержит ионизирующего излучения, не требует внутривенного введения контрастного вещества и может выполняться без извлечения пациента из зоны интенсивной терапии. Скрининг аневризмы брюшной аорты (АБА) также может быть проведен в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.
В данной статье будет рассмотрен подход к POCUS брюшной аорты для оценки такой критической патологии. В этой статье мы рассмотрим сонографическую анатомию брюшной аорты, а также выбор ультразвукового датчика, описание получения изображений POCUS, а также некоторые жемчужины и подводные камни использования POCUS для диагностики потенциально опасной для жизни патологии брюшной аорты.
Introduction
За последние несколько лет ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) получило все более широкое распространение и все чаще включается в различные программы обучения в ординатуре 1,2. POCUS очень полезен в отделениях интенсивной терапии, таких как отделение неотложной помощи и отделение интенсивной терапии, в частности, для быстрой диагностики угрожающих жизни интраабдоминальных неотложных состояний, таких как острое расслоение аорты, а также аневризм брюшной аорты, особенно тех, которые подвержены риску разрыва, и тех, которые разорвались в брюшину.
Разрыв АБА и острое расслоение аорты связаны с высокой смертностью. Летальность от разрыва аневризмы аорты колеблется от 67% до 94%3,4. Смертность, связанная с расслоением аорты типа А, увеличивается со скоростью 1% в час после острого расслоения, а смертность при расслоении аорты типа В колеблется от 10% до 25% через 30дней. Изолированное расслоение брюшной аорты встречается редко и составляет всего 0,2-4% от всех расслоений аорты 6,7,8,9,10. Поскольку большинство расслоений брюшной аорты происходит как продолжение расслоений грудной аорты, оценка брюшной аорты на наличие признаков расслоения может помочь в диагностике расслоения грудной аорты11.
Компьютерная томография с ангиографией (КТА) является золотым стандартом визуализации патологии, связанной с брюшной аортой; Однако у него есть несколько недостатков. Это может занять много времени, особенно у нестабильного пациента, и требует участия техника для выполнения и радиолога или сосудистого хирурга для интерпретации изображений. КТА использует ионизирующее излучение и требует внутривенного введения контрастного вещества для оптимального выявления патологии. Кроме того, выполнение КТА требует, чтобы потенциально нестабильные пациенты покидали зону интенсивной терапии. Напротив, POCUS является неинвазивным, экономически эффективным и не содержит ионизирующего излучения и контрастного вещества, которые требуются для КТ. Она также может выполняться и интерпретироваться одним и тем же человеком в режиме реального времени и не требует от пациента выхода из контролируемой зоны.
Систематический обзор POCUS отделения неотложной помощи для диагностики АБА, проведенный Rubano et al., показал чувствительность 99% и специфичность 98%, с положительным отношением правдоподобия 99 и отрицательным отношением правдоподобия 0,0112. В этом объединенном анализе оценивались характеристики тестов в различных группах операторов, включая врачей-ординаторов и лечащих врачей с широким спектром подготовки в области POCUS.
Тестовые характеристики для оценки расслоения брюшной аорты с помощью POCUS отличаются от характеристик АБА и могут варьироваться в зависимости от происхождения расслоения. Сонографические данные лоскута интимы, разделяющего истинный и ложный просветы, имеют чувствительность 67%-79% и специфичность 99%-100% для расслоения аорты13,14. Поскольку большинство расслоений аорты, обнаруженных в брюшной полости, являются продолжением расслоения грудной аорты, могут быть выполнены дополнительные POCUS-аппликации сердца и легких для оценки перикардиального выпота, дилатации корня аорты и левого плеврального выпота, но это не будет в центре внимания данной статьи13.
Наконец, важно отметить, что целевая группа профилактических служб США дает рекомендацию класса B для однократного ультразвукового скрининга на АБА у мужчин в возрасте 65-75 лет, которые когда-либо курили. Это особенно актуально для учреждений первичной медико-санитарной помощи.
В этом обзоре будет описан пошаговый протокол выполнения POCUS при оценке брюшной аорты у постели больного, в частности, для оценки наличия АБА и расслоения брюшной аорты. Этот протокол предполагает базовые знания диагностического ультразвука, включая физику, приборостроение, а также медицинские знания анатомии и патологических состояний брюшной аорты и магистральных ветвящихся артерий. Читателям рекомендуется обращаться к другим источникам для получения предварительных знаний.
Protocol
Representative Results
Discussion
Своевременная диагностика АБА и расслоения аорты является ключевым моментом в лечении этих высокоболезненных состояний. POCUS, используемый в диагностике АБА, приводит к улучшению результатов и значительно сокращает время до постановки диагноза и оперативного вмешательства по сравнен…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Рисунок 7B использован с разрешения д-ра Абхилаша Кораталы.
Materials
| M9 Ultrasound Machine | Mindray | n/a | Used to obtain all adequate and inadequate images/clips |
References
- Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
- Ramgobin, D., et al. POCUS in internal medicine curriculum: quest for the Holy Grail of modern medicine. Journal of Community Hospital Internal Medicine. 12 (5), 36-42 (2012).
- Anjum, A., von Allmen, R., Greenhalgh, R., Powell, J. T. Explaining the decrease in mortality from abdominal aortic aneurysm rupture. The British Journal of Surgery. 99 (5), 637-645 (2012).
- Reimerink, J., van der Laan, M. J., Koelemay, M. J., Balm, R., Legemate, D. A. Systematic review and meta-analysis of population-based mortality from ruptured abdominal aortic aneurysm. The British Journal of Surgery. 100 (11), 1405-1413 (2013).
- DeMartino, R. R., et al. Population-based assessment of the incidence of aortic dissection, intramural hematoma, and penetrating ulcer, and its associated mortality from 1995 to 2015. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 11 (8), e004689 (2018).
- Ivosic, A., et al. Spontaneous isolated dissection of the abdominal aorta. Collegium Antropologicum. 37 (4), 1361-1363 (2013).
- Mózes, G., Gloviczki, P., Park, W. M., Schultz, H. L., Andrews, J. C. Spontaneous dissection of the infrarenal abdominal aorta. Seminars in Vascular Surgery. 15 (2), 128-136 (2002).
- Tang, E. L., Chong, C. S., Narayanan, S. Isolated abdominal aortic dissection. British Medical Journal Case Reports. 2014, bcr2013203097 (2014).
- Farber, A., et al. Spontaneous infrarenal abdominal aortic dissection presenting as claudication: case report and review of the literature. Annals of Vascular Surgery. 18 (1), 4-10 (2004).
- Reardon, R., Clinton, M., Young, J., Nogueira, J. Aortic emergencies. Ma and Mateer’s Emergency Ultrasound. , 235-252 (2021).
- Gibbons, R., et al. Point-of-care ultrasound for the detection of aortic dissections in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 70 (4), S143 (2017).
- Rubano, E., Mehta, N., Caputo, W., Paladino, L., Sinert, R. Systematic review: emergency department bedside ultrasonography for diagnosing suspected abdominal aortic aneurysm. Academic Emergency Medicine. 20 (2), 128-138 (2013).
- Earl-Royal, E., Nguyen, P. D., Alvarez, A., Gharahbaghian, L. Detection of type B aortic dissection in the emergency department with point-of-care ultrasound. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 3 (3), 202-207 (2019).
- Fojtik, J. P., Costantino, T. G., Dean, A. J. The diagnosis of aortic dissection by emergency medicine ultrasound. Journal of Emergency Medicine. 32 (2), 191-196 (2007).
- Fadel, B. M., et al. Ultrasound imaging of the abdominal aorta: a comprehensive review. Journal of the American Society of Echocardiography. 34 (11), 1119-1136 (2021).
- Dean, A., Cosby, K. S., Kendall, J. L. . Practical guide to emergency ultrasound. , (2014).
- Erbel, R., Aboyans, V., Boileau, C., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 35 (41), 2873-2926 (2014).
- Gürtelschmid, M., Björck, M., Wanhainen, A. Comparison of three ultrasound methods of measuring the diameter of the abdominal aorta. The British Journal of Surgery. 101 (6), 633-636 (2014).
- Barkin, A., Rosen, C. Ultrasound detection of abdominal aortic aneurysm. Emergency Medicine Clinics of North America. 22 (3), 675-682 (2004).
- Jaakkola, P., et al. Interobserver variability in measuring the dimensions of the abdominal aorta: comparison of ultrasound and computed tomography. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 12 (2), 230-237 (1996).
- Costantino, T. G., Bruno, E. C., Handly, N., Dean, A. J. Accuracy of emergency medicine ultrasound in the evaluation of abdominal aortic aneurysm. Journal of Emergency Medicine. 29 (4), 455-460 (2005).
- Reed, K. C., Curtis, L. A. Aortic emergencies Part II: abdominal aneurysms and aortic trauma. Emergency Medicine Practice. 8 (3), 1-24 (2006).
- American College of Emergency Physicians. . Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care, and clinical ultrasound guidelines in medicine. , (2023).
- Kent, K. C. Clinical practice. Abdominal aortic aneurysms. New England Journal of Medicine. 371 (22), 2101-2108 (2014).
- Dobrocky, T., Stranzinger, E. Pseudothrombus of the aorta: a common mirror artifact in pediatric patients. Journal of Diagnostic Medical Sonography. 29 (5), 195-198 (2013).
- Hadzik, R., Bombiński, P., Brzewski, M. Double aorta artifact in sonography – a diagnostic challenge. Journal of Ultrasound. 17 (68), 36-40 (2017).
- Plummer, D., Clinton, J., Matthew, B. Emergency department ultrasound improves time to diagnosis and survival in ruptured abdominal aortic aneurysm [abstract]. Academic Emergency Medicine. 5 (5), 417 (1998).
- Tayal, V. S., Graf, C. D., Gibbs, M. A. Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years. Academic Emergency Medicine. 10 (8), 867-871 (2003).
- Kuhn, M., Bonnin, R. L., Davey, M. J., Rowland, J. L., Langlois, S. L. Emergency department ultrasound scanning for abdominal aortic aneurysm: accessible, accurate, and advantageous. Annals of Emergency Medicine. 36 (3), 219-223 (2000).
- Cazes, N., et al. Emergency ultrasound: a prospective study on sufficient adequate training for military doctors. Diagnostic and Interventional Imaging. 94 (11), 1109-1115 (2013).
- Bonnafy, T., et al. Reliability of the measurement of the abdominal aortic diameter by novice operators using a pocket-sized ultrasound system. Archives of Cardiovascular Diseases. 106 (12), 644-650 (2013).
- Baliga, R. R., et al. The role of imaging in aortic dissection and related syndromes. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging. 7 (4), 406-424 (2014).
- Lewiss, R. E., et al. CORD-AEUS: consensus document for the emergency ultrasound milestone project. Academic Emergency Medicine. 20 (7), 740-745 (2013).
