Sistematik Endobronşiyal Ultrason - Altı Önemli Nokta Yaklaşımı
Summary
Transbronşiyal iğne aspirasyonu kullanılarak yapılan endobronşiyal ultrason eşliğinde örnekleme, akciğer kanserinin evrelendirilmesinde ve tanısında anahtar rol oynar. Prosedürü yeni operatörlere öğretilmesi gereken altı yer işaretine bölen sistematik bir adım adım yaklaşım öneriyoruz.
Abstract
Akciğer kanseri, tüm dünyada kanser mortalitesinin önde gelen nedenidir. Tedavi seçenekleri ile ilgili doğru tanı ve evrelemeyi sağlamak için, şüpheli tümörlerden ve mediastinal lenf nodlarından geçerli biyopsiler alınması ve mediastinal lenf nodlarının Tümör-Nod-Metastaz (TNM) sınıflamasına göre doğru tanımlanması çok önemlidir. Endobronşiyal ultrason eşliğinde transbronşiyal iğne aspirasyonu (EBUS-TBİA) ile kombine fleksibl bronkoskopi, akciğer kanseri şüphesi olan hastaların tetkik ve tanısında esastır. Mediastinal lenf nodlarından EBUS-TBİA teknik olarak zor bir prosedürdür ve invaziv pulmonologlar için simülasyon tabanlı bir eğitim programına entegre edilmesi gereken en önemli prosedürlerden biri olarak tanımlanmıştır. Bu talebi karşılamak için EBUS-TBİA’da eğitimi yöneten daha spesifik kılavuzlara ihtiyaç vardır. Bu vesileyle, bronşiyal labirentte gezinirken endoskopisti destekleyen altı dönüm noktasına özel dikkat göstererek sistematik, aşamalı bir yaklaşım öneriyoruz. Altı dönüm noktasına dayanan aşamalı yaklaşım, Avrupa Solunum Derneği (ERS) tarafından sunulan EBUS sertifikalı eğitim programında kullanılmaktadır.
Introduction
Akciğer kanseri, 2020 yılında 2,21 milyon vaka ile dünya çapında en sık görülen kanserlerden biridir ve 2020 yılında 1,80 milyon ölümle en sık kanser ölüm nedenidir1. Çoğu kanserde olduğu gibi, akciğer kanserinin hızlı ve doğru teşhisi, mediastinal lenf nodlarına hiç yayılmayan veya çok az yayılabilen lokalize bir hastalığı olan vakalarda tümörün cerrahi olarak çıkarılabileceği en iyi tedaviyi sunabilmek için çok önemlidir. Malignite şüphesini doğrulayabilmek veya geçersiz kılabilmek ve akciğer kanseri doğrulanırsa Tümör-Nod-Metastaz (TNM)-sınıflandırmasını belirleyebilmekiçin 2, şüphelenilen tümör veya lenf nodlarından iyi ve temsili biyopsilerin alınması son derece önemlidir.
İnvaziv teknikler arasında endobronşiyal ultrason eşliğinde transbronşiyal iğne aspirasyonu (EBUS-TBİA) ile kombine fleksibl bronkoskopi anahtar rol oynamaktadır3. Bununla birlikte, karmaşık bir teknik prosedürdür ve başarı, operatörün4 yetkinliğine bağlıdır. Endoskopist mediastenin anatomisini bilmiyorsa anatomik oryantasyon kolayca kaybolabilir. Bu nedenle endosonografik anatomi ve bunun TNM akciğer kanseri sınıflandırma sistemi ile ilişkisi bilgisi çok önemlidir. Akciğer kanseri durumunda, herhangi bir lenf nodu istasyonunda tümör hücresi bulunmazsa, hastalık N0 hastalığı olarak sınıflandırılır ve genellikle ameliyat edilebilir ve bu nedenle potansiyel olarak tedavi edilebilir. Sağ taraflı bir akciğer tümörü durumunda, tümör hücreleri yalnızca istasyon 10R’de bulunursa ve çalıştırılabilir ve dolayısıyla potansiyel olarak tedavi edilebilirse, hastalık N1 hastalığı olarak sınıflandırılır. Bununla birlikte, 4R istasyonunda tümör hücreleri bulunursa, hastalık N2 hastalığı olarak sınıflandırılır ve hastaya sadece yaşamı uzatan kemoterapiönerilebilir 5. Bu nedenle, tedavi ve prognoz için önemli oldukları için üç sınır unutulmamalıdır.
(i) Trakeanın sol sınırı, 4R ve 4L istasyonları arasındaki sınırdır.
(ıı) Sol pulmoner arterin üst sınırı, 4L ve 10L istasyonları arasındaki sınırdır.
(iii) Azigos damarının alt sınırı, 4R ve 10R6 istasyonları arasındaki sınırdır.
Bu nedenle, olası akciğer kanserinin tanı sürecinde EBUS-TBİA uygulayabilmek için, EBUS-TBİA’nın hastalara uygulanmadan önce yapılandırılmış bir eğitim müfredatına dayalı simülatör tabanlı bir ortamda kapsamlı bir şekilde eğitilmesi esastır. Bu nedenle, Avrupa Solunum Derneği (ERS) tarafından sunulan EBUS sertifikalı eğitim programında altı anatomik işarete dayanan aşamalı bir yaklaşım kullanılmaktadır7.
Danimarka’daki Kopenhag Tıp Eğitimi ve Simülasyon Akademisi’nde (CAMES)simülasyon tabanlı bir ortamda, kılavuz olarak altı anatomik işarete9 dayanan EBUS endoskopu ile EBUS-TBNA’nın nasıl gerçekleştirileceğine dair adım adım yapılandırılmış kılavuzu gösteriyoruz.
Protocol
Representative Results
Discussion
Bu vesileyle, endoskopiste bronşiyal labirentte rehberlik etmeye yardımcı olmak için anatomiyi altı yer işaretine bölerek EBUS-TBİA prosedürüne sistematik bir yaklaşım öneriyoruz. Ayrıca, prosedürü standartlaştırmak için her seferinde tekrarlanması mümkün olan sistematik bir şekilde iğne aspirasyonunun nasıl gerçekleştirileceğini gösteriyoruz.
Simülasyon tabanlı ortam güvenli bir ortam olsa da, endoskopist prosedürdeki bazı kritik adımların farkında olmalı…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Yazarların teşekkür hakkı yoktur.
Materials
| EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope | Olympus | https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope | |
| ENDO mentor suite | Surgical Science | https://simbionix.com/endo-mentor-suite/ | Surgical Science Simulator |
| GI-Bronch Mentor software | Simbionix | https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/ |
References
- WHO. Cancer. , (2022).
- Kutob, L., Schneider, F. Lung cancer staging. Surgical Pathology Clinics. 13 (1), 57-71 (2020).
- Vilmann, P., et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Endoscopy. 47 (6), 545-559 (2015).
- Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: a randomised controlled trial. European Respiratory Journal. 46 (4), 1140-1149 (2015).
- Liam, C. K., Lee, P., Yu, C. J., Bai, C., Yasufuku, K. The diagnosis of lung cancer in the era of interventional pulmonology. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 25 (1), 6-15 (2021).
- Clementsen, P., et al. Diagnosis and staging of lung cancer with the use of one single echoendoscope in both the trachea and the esophagus: A practical guide. Journal of Endoscopic Ultrasound. 10 (5), 325-334 (2021).
- Farr, A., et al. Endobronchial ultrasound: launch of an ERS structured training programme. Breathe (Sheffield, England). 12 (3), 217-220 (2016).
- Konge, L., et al. The Simulation Centre at Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark. Journal of Surgical Education. 72 (2), 362-365 (2015).
- Jenssen, C., et al. Ultrasound techniques in the evaluation of the mediastinum, part 2: mediastinal lymph node anatomy and diagnostic reach of ultrasound techniques, clinical work up of neoplastic and inflammatory mediastinal lymphadenopathy using ultrasound techniques and how to learn mediastinal endosonography. Journal of Thoracic Diseases. 7 (10), 439-458 (2015).
- Lee, H. S., et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer: how many aspirations per target lymph node station. Chest. 134 (2), 368-374 (2008).
- Kinsey, C. M., Arenberg, D. A. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for non-small cell lung cancer staging. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 189 (6), 640-649 (2014).
- Sanz-Santos, J., et al. Systematic compared with targeted staging with endobronchial ultrasound in patients with lung cancer. Annals of Thoracic Surgery. 106 (2), 398-403 (2018).
- Crombag, L. M. M., et al. Systematic and combined endosonographic staging of lung cancer (SCORE study). The European Respiratory Journal. 53 (2), 1800800 (2019).
- Andersen, A. G., et al. Preparing for reality: A randomized trial on immersive virtual reality for bronchoscopy training. Respiration. 102 (4), 316-323 (2023).
- Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
- Konge, L., et al. Reliable and valid assessment of clinical bronchoscopy performance. Respiration. 83 (1), 53-60 (2012).
- Du Rand, I. A., et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax. 68 (Suppl 1), 1-44 (2013).
- Nilsson, P. M., Naur, T. M. H., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation in bronchoscopy: current and future perspectives. Advances in Medical Education and Practice. 8, 755-760 (2017).
- Cold, K. M., Clementsen, P. F. Diagnosis and staging of lung cancer using transesophageal ultrasound: Training and assessment. Journal of Endoscopic Ultrasound. 11 (2), 92-94 (2022).
- Korevaar, D. A., et al. Added value of combined endobronchial and oesophageal endosonography for mediastinal nodal staging in lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine. 4 (12), 960-968 (2016).
