Teknikker til laparoskopisk højre posterior sektionektomi: glissonisk tilgang og en parenkymal transektionsteknik
Summary
Her præsenterer vi en protokol til udførelse af laparoskopisk højre bageste sektionektomi med fokus på to nøgleaspekter: den intrahepatiske glissoniske tilgang til tilstrømningskontrol og en parenkymal transektionsteknik ved hjælp af en ultralydkirurgisk aspirator.
Abstract
Laparoskopiske leverresektioner (LLR) er blevet bredt accepteret som en behandlingsmulighed for levertumorer. De tilbyder flere fordele i forhold til åbne leverresektioner, herunder mindre blodtab, reduceret sårsmerter og kortere hospitalsophold med et sammenligneligt onkologisk resultat. Imidlertid er laparoskopisk resektion af læsioner i højre bageste del af leveren udfordrende på grund af vanskeligheder med blødningskontrol og visualisering af det kirurgiske felt. Tidligere var laparoskopisk højre posterior sektionektomi (LRPS) stadig i efterforskningsfasen med udefinerede risici i den anden internationale konsensuskonference om LLR i 2014. Imidlertid har nylige teknologiske fremskridt og øget kirurgisk erfaring vist, at LRPS kan være sikkert og gennemførligt. Det har vist sig at reducere hospitalsophold og blodtab sammenlignet med åben kirurgi. Dette manuskript har til formål at give en detaljeret beskrivelse af de trin, der er involveret i LRPS. De vigtigste faktorer, der bidrager til vores succes i denne udfordrende procedure, omfatter korrekt levertilbagetrækning og eksponering, brugen af en intrahepatisk glissonisk tilgang til tilstrømningskontrol, en teknik kaldet ‘ultralydskalpelefterligning Cavitron ultralydkirurgisk aspirator (CUSA)’ til parenkymal transsektion, tidlig identifikation af den højre levervene og omhyggelig blødningskontrol ved hjælp af bipolar diatermi.
Introduction
Laparoskopisk leverkirurgi har vist sig at have flere fordele i forhold til åben leverresektion, herunder reduceret blodtab, nedsat sårsmerter og kortere hospitalsophold, samtidig med at der opretholdes sammenlignelige onkologiske resultater 1,2,3,4. Selvom LRPS tidligere blev betragtet som en relativ kontraindikation på grund af dets dybtliggende anatomiske placering og udfordringer i blødningskontrol, har nylige fremskridt bevist dets sikkerhed og gennemførlighed 2,5,6,7. Forskellige strategier og kirurgiske enheder er blevet udviklet for at overvinde disse udfordringer. Der er dog ingen konsensus om den bedste kirurgiske teknik og udstyr til LRPS.
I denne artikel sigter vi mod at give en detaljeret beskrivelse af de trin, der er involveret i LRPS på vores center, med et specifikt fokus på den intrahepatiske glissoniske tilgang til tilstrømningskontrol, en ny teknik kaldet ‘ultralydskalpelefterligner Cavitron ultralydkirurgisk aspirator (CUSA)’ til parenkymal transsektion, tidlig identifikation af den højre levervene og omhyggelig blødningskontrol ved hjælp af bipolar diatermi. Machado et al. og Topal et al. rapporterede gennemførligheden og sikkerheden af den laparoskopiske intrahepatiske glissoniske tilgang 8,9,10. Laparoskopiske teknikker giver forbedret visualisering og præcision i dissekering af den glissoniske pedikel. Metoden opretholder blodgennemstrømningen til den resterende lever, hvilket reducerer risikoen for iskæmisk skade. Derudover giver denne tilgang mulighed for den nøjagtige afgrænsning af leversegmenter, der resekteres, hvilket gør operationen mere præcis og reducerer risikoen for blødning. Professor Kwon introducerede teknikken ‘ultralydskalpel efterligner CUSA’ i 201911, som har vist sig at reducere intraoperativt blodtab og operativ tid11,12.
En repræsentativ sag diskuteres i denne undersøgelse for at detaljere de trin, der udføres i protokollen. Patienten er en 54-årig mand, der er kronisk bærer af hepatitis B. Under screening ultralyd blev en levermasse identificeret i segment 6. En præoperativ triphasisk computertomografi (CT) scanning blev udført, hvilket afslørede en 5,7 cm hypervaskulær tumor med arteriel forbedring og portovenøs udvaskning i segment 7 (figur 1). Alfa-fetoprotein (AFP) niveauet var 2 ng / ml. Child-Pugh-scoren var 5 (klasse A). Den indocyaningrønne tilbageholdelse på 15 minutter var 7,5%. Det resterende levervolumen (RLV) var 45%. Baseret på patientens hepatitisstatus og tumorens radiologiske egenskaber blev massen behandlet som hepatocellulært carcinom. Patienten blev tilbudt en laparoskopisk højre posterior sektionektomi, herunder den højre levervene.
Protocol
Representative Results
Discussion
De kritiske komponenter i operationen omfatter den intrahepatiske glissoniske tilgang til tilstrømningskontrol, en ‘ultralydskalpelefterligner CUSA’ parenkymal transsektionsteknik, tidlig identifikation af højre levervene og omhyggelig blødningskontrol ved bipolar diatermi.
Det første kritiske trin i denne protokol er at identificere og kontrollere den højre bageste pedikel. Den glissoniske tilgang blev først introduceret som ekstrahepatisk glissonisk pedikelkontrol i åben leverkirurgi<…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Undersøgelsen er selvsponsoreret.
Materials
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
References
- van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
- Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
- Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
- Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
- Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
- Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
- Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
- Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
- Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
- Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111 (2007).
- Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
- Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
- Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
- Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
- Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484 (2018).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Ellison, E. C., Zollinger, R. M. . Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. , (2016).
- Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219 (2023).
- Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
- Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang’s loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
- . Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D) Available from: https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023)
- Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
- Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C. Case of right segmental hepatectomy. Memoires. Academie de Chirurgie (Paris). 78 (8-9), 244-251 (1952).
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
- Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
- Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
- Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
- Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
- Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
- Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
- Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).
