Tecniche di sezionectomia laparoscopica posteriore destra: approccio glissoniano e tecnica di transezione parenchimale
Summary
In questo articolo, presentiamo un protocollo per eseguire la sezioneectomia laparoscopica posteriore destra, concentrandoci su due aspetti chiave: l’approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell’afflusso e una tecnica di transezione parenchimale utilizzando un aspiratore chirurgico ad ultrasuoni.
Abstract
Le resezioni epatiche laparoscopiche (LLR) sono state ampiamente accettate come opzione terapeutica per i tumori del fegato. Offrono diversi vantaggi rispetto alle resezioni epatiche aperte, tra cui una minore perdita di sangue, una riduzione del dolore alla ferita e degenze ospedaliere più brevi con un esito oncologico comparabile. Tuttavia, la resezione laparoscopica delle lesioni nella sezione posteriore destra del fegato è impegnativa a causa delle difficoltà nel controllo del sanguinamento e nella visualizzazione del campo chirurgico. In passato, la sezionectomia laparoscopica posteriore destra (LRPS) era ancora in fase esplorativa, con rischi indefiniti nella Seconda Conferenza Internazionale di Consenso sulla LLR nel 2014. Tuttavia, i recenti progressi tecnologici e l’aumento dell’esperienza chirurgica hanno dimostrato che LRPS può essere sicuro e fattibile. È stato riscontrato che riduce la degenza ospedaliera e la perdita di sangue rispetto alla chirurgia a cielo aperto. Questo manoscritto ha lo scopo di fornire una descrizione dettagliata delle fasi coinvolte nella LRPS. I fattori chiave che contribuiscono al nostro successo in questa impegnativa procedura includono la corretta retrazione ed esposizione del fegato, l’uso di un approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell’afflusso, una tecnica chiamata “aspiratore chirurgico ad ultrasuoni Cavitron mimic Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)” per la transezione parenchimale, l’identificazione precoce della vena epatica destra e il controllo meticoloso del sanguinamento mediante diatermia bipolare.
Introduction
È stato dimostrato che la chirurgia laparoscopica del fegato presenta diversi vantaggi rispetto alla resezione epatica aperta, tra cui una riduzione della perdita di sangue, una diminuzione del dolore alla ferita e una degenza ospedaliera più breve, pur mantenendo esiti oncologici comparabili 1,2,3,4. Sebbene LRPS fosse precedentemente considerato una controindicazione relativa a causa della sua posizione anatomica profonda e delle sfide nel controllo del sanguinamento, i recenti progressi ne hanno dimostrato la sicurezza e la fattibilità 2,5,6,7. Per superare queste sfide sono state sviluppate varie strategie e dispositivi chirurgici. Tuttavia, non esiste alcun consenso sulla migliore tecnica chirurgica e sui dispositivi per LRPS.
In questo articolo, ci proponiamo di fornire una descrizione dettagliata delle fasi coinvolte nella LRPS presso il nostro centro, con un focus specifico sull’approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell’afflusso, una nuova tecnica chiamata “aspiratore chirurgico ad ultrasuoni Cavitron mimic Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)” per la transezione parenchimale, l’identificazione precoce della vena epatica destra e il controllo meticoloso del sanguinamento mediante diatermia bipolare. Machado et al. e Topal et al. hanno riportato la fattibilità e la sicurezza dell’approccio glissoniano intraepatico laparoscopico 8,9,10. Le tecniche laparoscopiche offrono una migliore visualizzazione e precisione nella dissezione del peduncolo glissoniano. L’approccio mantiene il flusso sanguigno al fegato residuo, riducendo il rischio di lesioni ischemiche. Inoltre, questo approccio consente l’esatta demarcazione dei segmenti di fegato che vengono resechi, rendendo l’intervento chirurgico più preciso e riducendo il rischio di sanguinamento. Nel 2019 il professor Kwon ha introdotto la tecnica “bisturi a ultrasuoni CUSA”11, che ha dimostrato di ridurre la perdita di sangue intraoperatoria e il tempo operatorio11,12.
In questo studio viene discusso un caso rappresentativo per dettagliare le fasi eseguite nel protocollo. Il paziente è un uomo di 54 anni portatore cronico di epatite B. Durante l’ecografia di screening, è stata identificata una massa epatica nel segmento 6. È stata eseguita una tomografia computerizzata trifasica (TC) preoperatoria, che ha rivelato un tumore ipervascolare di 5,7 cm con potenziamento arterioso e washout portovenoso nel segmento 7 (Figura 1). Il livello di alfa-fetoproteina (AFP) era di 2 ng/ml. Il punteggio di Child-Pugh era 5 (Grado A). La ritenzione del verde di indocianina a 15 minuti è stata del 7,5%. Il volume epatico residuo (RLV) era del 45%. Sulla base dello stato di epatite del paziente e delle caratteristiche radiologiche del tumore, la massa è stata trattata come carcinoma epatocellulare. Al paziente è stata offerta una sezionectomia laparoscopica posteriore destra, compresa la vena epatica destra.
Protocol
Representative Results
Discussion
I componenti critici dell’intervento chirurgico includono l’approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell’afflusso, una tecnica di transezione parenchimale “bisturi ad ultrasuoni mimica CUSA”, l’identificazione precoce della vena epatica destra e il controllo meticoloso del sanguinamento mediante diatermia bipolare.
Il primo passo critico di questo protocollo è l’identificazione e il controllo del peduncolo posteriore destro. L’approccio glissoniano è stato introdotto per la prima…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Lo studio è auto-sponsorizzato.
Materials
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
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