腹腔鏡下右後部切除術の技術:グリッソニアンアプローチと実質離断術
Summary
ここでは、腹腔鏡下右後部切除術を行うためのプロトコルを提示し、2つの重要な側面に焦点を当てます:流入制御のための肝内グリッソニアンアプローチと超音波外科用吸引器を使用した実質離断技術。
Abstract
腹腔鏡下肝切除術(LLR)は、肝腫瘍の治療選択肢として広く受け入れられている。切開肝切除術に比べて、失血が少なく、創傷の痛みが軽減され、入院期間が短く、腫瘍学的転帰が同等であるなど、いくつかの利点があります。しかし、肝臓の右後部の病変の腹腔鏡下切除は、出血コントロールや術野の可視化が困難であるため、困難である。過去には、腹腔鏡下右後部切除術(LRPS)はまだ探索段階にあり、2014年の第2回LLRに関する国際コンセンサス会議ではリスクが未定義でした。しかし、最近の技術の進歩と手術経験の増加により、LRPSは安全で実現可能であることが示されています。開腹手術と比較して、入院期間や失血を減らすことがわかっています。この原稿は、LRPSに関連する手順の詳細な説明を提供することを目的としています。この困難な手術の成功に寄与する主な要因には、適切な肝臓の収縮と曝露、流入制御のための肝内グリッソニアンアプローチの使用、実質離断のための「超音波メス模倣カビトロン超音波外科用吸引器(CUSA)」と呼ばれる技術、右肝静脈の早期特定、およびバイポーラジアテルミーを使用した細心の注意を払った出血制御が含まれます。
Introduction
腹腔鏡下肝手術は、失血の減少、創傷痛の軽減、入院期間の短縮など、開腹肝切除に比べていくつかの利点があることが示されています同等の腫瘍学的転帰を維持しながら1,2,3,4。LRPSは、その深い解剖学的位置と出血制御の課題のために、以前は相対的な禁忌と考えられていましたが、最近の進歩により、その安全性と実現可能性が証明されています2,5,6,7。これらの課題を克服するために、さまざまな戦略や手術器具が開発されてきました。しかし、LRPSに最適な手術技術や装置については、コンセンサスが得られていない。
本稿では、肝内グリッソニアンアプローチによる流入制御、実質離断のための「超音波メス模倣カビトロン超音波外科用吸引器(CUSA)」と呼ばれる新しい技術、右肝静脈の早期発見、および双極性ジアテルミーを使用した細心の注意を払った出血制御に特に焦点を当てて、当センターでLRPSに関与する手順を詳細に説明することを目指しています。Machado et al. と Topal らは、腹腔鏡下肝内グリソニアン アプローチの実現可能性と安全性を報告しました 8,9,10。腹腔鏡技術により、グリソニアン椎弓根の解剖における視覚化と精度が向上します。このアプローチにより、残った肝臓への血流が維持され、虚血性損傷のリスクが軽減されます。さらに、このアプローチにより、切除される肝臓セグメントの正確な境界が特定され、手術がより正確になり、出血のリスクが軽減されます。クォン教授は、2019年に「超音波メス模倣CUSA」技術を導入し11、術中の失血と手術時間を短縮することが示されています11,12。
この研究では、代表的なケースを取り上げて、プロトコルで実行される手順を詳しく説明します。患者は54歳の男性で、B型肝炎の慢性保因者です。超音波検査のスクリーニング中に、セグメント6に肝腫瘤が同定された。術前の三相性コンピュータ断層撮影(CT)スキャンを実施したところ、セグメント7に動脈増強と門脈ウォッシュアウトを伴う5.7cmの血管過多腫瘍が明らかになりました(図1)。α-フェトプロテイン(AFP)レベルは2 ng / mlでした。.Child-Pughスコアは5(グレードA)でした。15 分間のインドシアニン緑色保持率は 7.5% でした。残存肝容積(RLV)は45%であった。患者の肝炎の状態と腫瘍の放射線学的特徴に基づいて、腫瘤は肝細胞癌として扱われました。患者は、右肝静脈を含む腹腔鏡下右後部切除術を提供された。
Protocol
このプロトコルは、Kwong Wah Hospitalのヒト研究倫理委員会のガイドラインに従っています。 1.術前精密検査 三相性CTスキャンをチェックして、病気の程度と血管の解剖学的構造を評価します。 肝機能を適切に評価するために、インドシアニングリーン(ICG)保持テストを実行します。好ましくは、患者が大肝切除を受けるためには、15%未満のICG保?…
Representative Results
代表的な症例では、総手術時間は738分で、推定失血量は400mLでした。患者は集中治療室で2日間看護されました。回復は順調で、術後5日目に退院しました。標本の病理組織学的検査により、8.0 cm x 5.5 cm x 4.5 cmの中分化型胆管癌が明らかになりました。神経周囲またはリンパ管の浸透はありませんでした。.切除断端は14mmであった。American Joint Committee on Cancer(AJCC)の病期分類(第8版) はpT1bN0…
Discussion
手術の重要な要素には、流入制御のための肝内グリッソニアンアプローチ、「CUSAを模倣した超音波メス」実質離断技術、右肝静脈の早期特定、および双極性ジアテルミーによる細心の注意を払った出血制御が含まれます。
このプロトコルの最初の重要なステップは、右後椎弓根を特定して制御することです。グリソニアンアプローチは、肝外グリソニアン椎弓根コント?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
この研究は自己スポンサーです。
Materials
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
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Cite This Article
Yip, A. S. M., Cheng, K. C., Ho, K. M., Chan, K. M. Techniques of Laparoscopic Right Posterior Sectionectomy: Glissonian Approach and a Parenchymal Transection Technique. J. Vis. Exp. (200), e65668, doi:10.3791/65668 (2023).