Técnicas de Secectomia Posterior Direita Laparoscópica: Abordagem Glissoniana e Técnica de Transecção Parenquimatosa

Summary

Apresentamos um protocolo para a realização de seccionectomia posterior direita laparoscópica, enfocando dois aspectos fundamentais: a abordagem glissoniana intra-hepática para controle do fluxo de entrada e uma técnica de transecção parenquimatosa usando um aspirador cirúrgico ultrassônico.

Abstract

As ressecções hepáticas laparoscópicas (RML) têm sido amplamente aceitas como opção de tratamento para tumores hepáticos. Eles oferecem várias vantagens sobre as ressecções hepáticas abertas, incluindo menor perda de sangue, redução da dor na ferida operatória e menor tempo de internação hospitalar com um resultado oncológico comparável. Entretanto, a ressecção laparoscópica de lesões na secção posterior direita do fígado é um desafio devido às dificuldades no controle do sangramento e na visualização do campo cirúrgico. No passado, a secectomia posterior direita laparoscópica (LRPS) ainda estava em fase de exploração, com riscos indefinidos na Segunda Conferência Internacional de Consenso sobre LLR em 2014. No entanto, os recentes avanços tecnológicos e o aumento da experiência cirúrgica têm mostrado que a SPRI pode ser segura e viável. Descobriu-se que reduz a permanência hospitalar e a perda de sangue em comparação com a cirurgia aberta. Este manuscrito tem como objetivo fornecer uma descrição detalhada das etapas envolvidas na LRPS. Os principais fatores que contribuem para o nosso sucesso neste procedimento desafiador incluem a retração e exposição hepática adequadas, o uso de uma abordagem glissoniana intra-hepática para controle do influxo, uma técnica chamada “aspirador cirúrgico ultrassônico de Cavitron mimetizador ultrassônico (CUSA)” para transecção parenquimatosa, identificação precoce da veia hepática direita e controle meticuloso do sangramento usando diatermia bipolar.

Introduction

Demonstrou-se que a cirurgia hepática laparoscópica tem várias vantagens sobre a ressecção hepática aberta, incluindo redução da perda sanguínea, diminuição da dor na ferida operatória e menor tempo de internação hospitalar, mantendo resultados oncológicos comparáveis 1,2,3,4. Embora a SPRI tenha sido anteriormente considerada uma contraindicação relativa devido à sua localização anatômica profunda e aos desafios no controle do sangramento, avanços recentes comprovaram sua segurança e viabilidade 2,5,6,7. Várias estratégias e dispositivos cirúrgicos têm sido desenvolvidos para superar esses desafios. Entretanto, não há consenso sobre a melhor técnica cirúrgica e dispositivos para SPRI.

Neste artigo, pretendemos fornecer uma descrição detalhada das etapas envolvidas na SPRI em nosso centro, com foco específico na abordagem glissoniana intra-hepática para controle do influxo, uma nova técnica chamada ‘bisturi ultrassônico imita aspirador cirúrgico ultrassônico de Cavitron (CUSA)’ para transecção parenquimatosa, identificação precoce da veia hepática direita e controle meticuloso do sangramento usando diatermia bipolar. e Topal e col. relataram a viabilidade e segurança da abordagem glissoniana intra-hepática laparoscópica ^8,9,10. As técnicas laparoscópicas oferecem melhor visualização e precisão na dissecção do pedículo glissoniano. A abordagem mantém o fluxo sanguíneo para o fígado remanescente, reduzindo o risco de lesão isquêmica. Além disso, essa abordagem permite a demarcação exata dos segmentos hepáticos que estão sendo ressecados, tornando a cirurgia mais precisa e reduzindo o risco de sangramento. O professor Kwon introduziu a técnica ‘ultrassonic scalpel mimic CUSA’ em 2019¹¹, que demonstrou reduzir a perda sanguínea intraoperatória e o tempo operatório^11,12.

Um caso representativo é discutido neste estudo para detalhar as etapas realizadas no protocolo. O paciente é um homem de 54 anos, portador crônico de hepatite B. Durante a ultrassonografia de rastreamento, foi identificada massa hepática no segmento 6. Foi realizada tomografia computadorizada (TC) trifásica pré-operatória, que revelou tumor hipervascular de 5,7 cm com realce arterial e washout portovenoso no segmento 7 (Figura 1). O nível de alfafetoproteína (AFP) foi de 2 ng/ml. O escore de Child-Pugh foi 5 (Grau A). A retenção do verde de indocianina aos 15 min foi de 7,5%. O volume hepático residual (VE) foi de 45%. Com base no estado hepático do paciente e nas características radiológicas do tumor, a massa foi tratada como carcinoma hepatocelular. Foi submetida à secectomia posterior direita laparoscópica, incluindo a veia hepática direita.

Protocol

O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana do Hospital Kwong Wah. 1. Exames pré-operatórios Verifique as tomografias trifásicas para avaliar a extensão da doença e a anatomia vascular. Realizar um teste de retenção de verde de indocianina (ICG) para avaliar a função hepática corretamente. Preferencialmente, a retenção de ICG inferior a 15% é necessária para pacientes submetidos a ressecção hepática maior<sup cla…

Representative Results

No caso representativo, o tempo operatório total foi de 738 min, com perda sanguínea estimada em 400 mL. A paciente foi amamentada na unidade de terapia intensiva por 2 dias. A recuperação transcorreu sem intercorrências, recebendo alta hospitalar no 5º dia de pós-operatório. O exame histopatológico da peça cirúrgica revelou colangiocarcinoma moderadamente diferenciado medido 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm. Não havia permeação perineural ou linfovascular. A margem de ressecção foi de 14 mm. O estadiamento do Am…

Discussion

Os componentes críticos da cirurgia incluem a abordagem glissoniana intra-hepática para controle do influxo, uma técnica de transecção parenquimatosa “ultrassônica com bisturi mimeando CUSA”, identificação precoce da veia hepática direita e controle meticuloso do sangramento por diatermia bipolar.

O primeiro passo crítico neste protocolo é identificar e controlar o pedículo posterior direito. A abordagem glissoniana foi introduzida pela primeira vez como controle pedicular glissoni…

Materials

3D ENDOEYE Flex	Olympus	LTF-S190-10-3D	Flexible tip laparoscopic camera
5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps	KARL STORZ	38851 ON	atraumatic, fenestrated forceps
AESCULAP Challenger Ti-P	Barun	PL520L	Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour	Medtronic	SIG30AVM	Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm.
Endo GIA Ultra Universal Stapler	Medtronic	EGIAUSTND	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue
HARMONIC ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation System	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
Profocus 2202 Ultraview 800	BK Medical	N/A	Intraoperative Ultrasonography