Tekniker för laparoskopisk höger posterior sektionektomi: Glissonsk metod och en parenkymal transsektionsteknik
Summary
Här presenterar vi ett protokoll för att utföra laparoskopisk höger posterior sektionektomi, med fokus på två nyckelaspekter: den intrahepatiska glissonska metoden för inflödeskontroll och en parenkymal transsektionsteknik med hjälp av en ultraljudskirurgisk aspirator.
Abstract
Laparoskopisk leverresektion (LLR) har blivit allmänt accepterad som ett behandlingsalternativ för levertumörer. De erbjuder flera fördelar jämfört med öppna leverresektioner, inklusive mindre blodförlust, minskad sårsmärta och kortare sjukhusvistelser med ett jämförbart onkologiskt resultat. Laparoskopisk resektion av lesioner i den högra bakre delen av levern är dock utmanande på grund av svårigheter att kontrollera blödningar och visualisera det kirurgiska fältet. Tidigare var laparoskopisk höger posterior sectionektomi (LRPS) fortfarande i prospekteringsfasen, med odefinierade risker vid den andra internationella konsensuskonferensen om BLR 2014. De senaste tekniska framstegen och den ökade kirurgiska erfarenheten har dock visat att LRPS kan vara säkert och genomförbart. Det har visat sig minska sjukhusvistelsen och blodförlusten jämfört med öppen kirurgi. Detta manuskript syftar till att ge en detaljerad beskrivning av de steg som ingår i LRPS. De viktigaste faktorerna som bidrar till vår framgång i denna utmanande procedur inkluderar korrekt leverretraktion och exponering, användningen av en intrahepatisk Glissonsk metod för inflödeskontroll, en teknik som kallas “ultraljud skalpell efterlikna Cavitron ultraljud kirurgisk aspirator (CUSA)” för parenkymal transsektion, tidig identifiering av höger leverven och noggrann blödningskontroll med bipolär diatermi.
Introduction
Laparoskopisk leverkirurgi har visat sig ha flera fördelar jämfört med öppen leverresektion, inklusive minskad blodförlust, minskad sårsmärta och kortare sjukhusvistelse samtidigt som jämförbara onkologiska resultat bibehålls 1,2,3,4. Även om LRPS tidigare betraktades som en relativ kontraindikation på grund av dess djupt liggande anatomiska läge och utmaningar vid blödningskontroll, har de senaste framstegen visat dess säkerhet och genomförbarhet 2,5,6,7. Olika strategier och kirurgiska enheter har utvecklats för att övervinna dessa utmaningar. Det finns dock ingen konsensus om den bästa kirurgiska tekniken och utrustningen för LRPS.
I den här artikeln strävar vi efter att ge en detaljerad beskrivning av de steg som är involverade i LRPS vid vårt center, med ett särskilt fokus på den intrahepatiska Glissonska metoden för inflödeskontroll, en ny teknik som kallas “ultraljudsskalpell som efterliknar Cavitron ultraljudskirurgisk aspirator (CUSA)” för parenkymal transsektion, tidig identifiering av höger leverven och noggrann blödningskontroll med bipolär diatermi. Machado et al. och Topal et al. rapporterade genomförbarheten och säkerheten av den laparoskopiska intrahepatiska Glissonska metoden 8,9,10. Laparoskopiska tekniker erbjuder förbättrad visualisering och precision vid dissekering av den glissonska pedikeln. Metoden upprätthåller blodflödet till den kvarvarande levern, vilket minskar risken för ischemiska skador. Dessutom möjliggör detta tillvägagångssätt den exakta avgränsningen av leversegment som avlägsnas, vilket gör operationen mer exakt och minskar risken för blödning. Professor Kwon introducerade tekniken “ultrasonic scalpel mimic CUSA” 201911, som har visat sig minska intraoperativ blodförlust och operationstid 11,12.
Ett representativt fall diskuteras i denna studie för att beskriva de steg som utförs i protokollet. Patienten är en 54-årig man som är kronisk bärare av hepatit B. Under screeningultraljud identifierades en levermassa i segment 6. En preoperativ trifasisk datortomografi (CT) utfördes, som avslöjade en 5,7 cm hypervaskulär tumör med arteriell förstärkning och portovenös washout i segment 7 (Figur 1). Nivån av alfa-fetoprotein (AFP) var 2 ng/ml. Child-Pugh-poängen var 5 (Grade A). Retentionen av indocyaningrönt vid 15 minuter var 7,5 %. Restvolymen i levern (RLV) var 45 %. Baserat på patientens hepatitstatus och tumörens radiologiska egenskaper behandlades massan som hepatocellulärt karcinom. Patienten erbjöds en laparoskopisk höger posterior snittektomi, inklusive höger leverven.
Protocol
Representative Results
Discussion
De kritiska komponenterna i operationen inkluderar den intrahepatiska Glissonska metoden för flödeskontroll, en “ultraljudsskalpellliknande CUSA” parenkymal transsektionsteknik, tidig identifiering av höger leverven och noggrann blödningskontroll genom bipolär diatermi.
Det första kritiska steget i detta protokoll är att identifiera och kontrollera den högra bakre pedikeln. Den Glissonska metoden introducerades först som extrahepatisk Glissonsk pedikelkontroll vid öppen leverkirurgi<…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Studien är egenfinansierad.
Materials
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
References
- van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
- Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
- Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
- Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
- Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
- Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
- Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
- Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
- Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
- Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111 (2007).
- Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
- Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
- Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
- Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
- Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484 (2018).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Ellison, E. C., Zollinger, R. M. . Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. , (2016).
- Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219 (2023).
- Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
- Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang’s loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
- . Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D) Available from: https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023)
- Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
- Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C. Case of right segmental hepatectomy. Memoires. Academie de Chirurgie (Paris). 78 (8-9), 244-251 (1952).
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
- Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
- Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
- Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
- Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
- Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
- Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
- Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).
