Här presenterar vi ett protokoll för att utföra laparoskopisk höger posterior sektionektomi, med fokus på två nyckelaspekter: den intrahepatiska glissonska metoden för inflödeskontroll och en parenkymal transsektionsteknik med hjälp av en ultraljudskirurgisk aspirator.
Laparoskopisk leverresektion (LLR) har blivit allmänt accepterad som ett behandlingsalternativ för levertumörer. De erbjuder flera fördelar jämfört med öppna leverresektioner, inklusive mindre blodförlust, minskad sårsmärta och kortare sjukhusvistelser med ett jämförbart onkologiskt resultat. Laparoskopisk resektion av lesioner i den högra bakre delen av levern är dock utmanande på grund av svårigheter att kontrollera blödningar och visualisera det kirurgiska fältet. Tidigare var laparoskopisk höger posterior sectionektomi (LRPS) fortfarande i prospekteringsfasen, med odefinierade risker vid den andra internationella konsensuskonferensen om BLR 2014. De senaste tekniska framstegen och den ökade kirurgiska erfarenheten har dock visat att LRPS kan vara säkert och genomförbart. Det har visat sig minska sjukhusvistelsen och blodförlusten jämfört med öppen kirurgi. Detta manuskript syftar till att ge en detaljerad beskrivning av de steg som ingår i LRPS. De viktigaste faktorerna som bidrar till vår framgång i denna utmanande procedur inkluderar korrekt leverretraktion och exponering, användningen av en intrahepatisk Glissonsk metod för inflödeskontroll, en teknik som kallas “ultraljud skalpell efterlikna Cavitron ultraljud kirurgisk aspirator (CUSA)” för parenkymal transsektion, tidig identifiering av höger leverven och noggrann blödningskontroll med bipolär diatermi.
Laparoskopisk leverkirurgi har visat sig ha flera fördelar jämfört med öppen leverresektion, inklusive minskad blodförlust, minskad sårsmärta och kortare sjukhusvistelse samtidigt som jämförbara onkologiska resultat bibehålls 1,2,3,4. Även om LRPS tidigare betraktades som en relativ kontraindikation på grund av dess djupt liggande anatomiska läge och utmaningar vid blödningskontroll, har de senaste framstegen visat dess säkerhet och genomförbarhet 2,5,6,7. Olika strategier och kirurgiska enheter har utvecklats för att övervinna dessa utmaningar. Det finns dock ingen konsensus om den bästa kirurgiska tekniken och utrustningen för LRPS.
I den här artikeln strävar vi efter att ge en detaljerad beskrivning av de steg som är involverade i LRPS vid vårt center, med ett särskilt fokus på den intrahepatiska Glissonska metoden för inflödeskontroll, en ny teknik som kallas “ultraljudsskalpell som efterliknar Cavitron ultraljudskirurgisk aspirator (CUSA)” för parenkymal transsektion, tidig identifiering av höger leverven och noggrann blödningskontroll med bipolär diatermi. Machado et al. och Topal et al. rapporterade genomförbarheten och säkerheten av den laparoskopiska intrahepatiska Glissonska metoden 8,9,10. Laparoskopiska tekniker erbjuder förbättrad visualisering och precision vid dissekering av den glissonska pedikeln. Metoden upprätthåller blodflödet till den kvarvarande levern, vilket minskar risken för ischemiska skador. Dessutom möjliggör detta tillvägagångssätt den exakta avgränsningen av leversegment som avlägsnas, vilket gör operationen mer exakt och minskar risken för blödning. Professor Kwon introducerade tekniken “ultrasonic scalpel mimic CUSA” 201911, som har visat sig minska intraoperativ blodförlust och operationstid 11,12.
Ett representativt fall diskuteras i denna studie för att beskriva de steg som utförs i protokollet. Patienten är en 54-årig man som är kronisk bärare av hepatit B. Under screeningultraljud identifierades en levermassa i segment 6. En preoperativ trifasisk datortomografi (CT) utfördes, som avslöjade en 5,7 cm hypervaskulär tumör med arteriell förstärkning och portovenös washout i segment 7 (Figur 1). Nivån av alfa-fetoprotein (AFP) var 2 ng/ml. Child-Pugh-poängen var 5 (Grade A). Retentionen av indocyaningrönt vid 15 minuter var 7,5 %. Restvolymen i levern (RLV) var 45 %. Baserat på patientens hepatitstatus och tumörens radiologiska egenskaper behandlades massan som hepatocellulärt karcinom. Patienten erbjöds en laparoskopisk höger posterior snittektomi, inklusive höger leverven.
De kritiska komponenterna i operationen inkluderar den intrahepatiska Glissonska metoden för flödeskontroll, en “ultraljudsskalpellliknande CUSA” parenkymal transsektionsteknik, tidig identifiering av höger leverven och noggrann blödningskontroll genom bipolär diatermi.
Det första kritiska steget i detta protokoll är att identifiera och kontrollera den högra bakre pedikeln. Den Glissonska metoden introducerades först som extrahepatisk Glissonsk pedikelkontroll vid öppen leverkirurgi<…
The authors have nothing to disclose.
Studien är egenfinansierad.
3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |