Laparoskopik Sağ Posterior Seksiyonektomi Teknikleri: Glissonyen Yaklaşım ve Parankimal Transeksiyon Tekniği
Summary
Burada, laparoskopik sağ posterior seksiyonektomi yapmak için iki temel hususa odaklanan bir protokol sunuyoruz: giriş kontrolü için intrahepatik Glissonian yaklaşım ve ultrasonik cerrahi aspiratör kullanılarak parankimal transeksiyon tekniği.
Abstract
Laparoskopik karaciğer rezeksiyonları (LLO), karaciğer tümörleri için bir tedavi seçeneği olarak yaygın olarak kabul edilmektedir. Açık karaciğer rezeksiyonlarına göre daha az kan kaybı, daha az yara ağrısı ve karşılaştırılabilir onkolojik sonuçlarla daha kısa hastanede kalış süreleri dahil olmak üzere çeşitli avantajlar sunarlar. Bununla birlikte, karaciğerin sağ arka bölümündeki lezyonların laparoskopik rezeksiyonu, kanama kontrolü ve cerrahi alanın görüntülenmesindeki zorluklar nedeniyle zordur. Geçmişte, laparoskopik sağ posterior seksiyonektomi (LRPS), 2014 yılında LLR ile ilgili İkinci Uluslararası Konsensüs Konferansı’nda tanımlanmamış risklerle hala keşif aşamasındaydı. Bununla birlikte, son teknolojik gelişmeler ve artan cerrahi deneyim, LRPS’nin güvenli ve uygulanabilir olabileceğini göstermiştir. Açık cerrahiye göre hastanede kalış süresini ve kan kaybını azalttığı tespit edilmiştir. Bu makale, LRPS’de yer alan adımların ayrıntılı bir açıklamasını sağlamayı amaçlamaktadır. Bu zorlu prosedürde başarımıza katkıda bulunan temel faktörler arasında uygun karaciğer retraksiyonu ve maruziyeti, giriş kontrolü için intrahepatik Glissonian yaklaşımının kullanılması, parankimal transeksiyon için ‘ultrasonik neşter taklidi Cavitron ultrasonik cerrahi aspiratör (CUSA)’ adı verilen bir teknik, sağ hepatik venin erken tanımlanması ve bipolar diatermi kullanılarak titiz kanama kontrolü yer almaktadır.
Introduction
Laparoskopik karaciğer cerrahisinin, karşılaştırılabilir onkolojik sonuçları korurken kan kaybının azalması, yara ağrısının azalması ve daha kısa hastanede kalış süresi dahil olmak üzere açık karaciğer rezeksiyonuna göre çeşitli avantajları olduğu gösterilmiştir 1,2,3,4. LRPS, derin yerleşimli anatomik yerleşimi ve kanama kontrolündeki zorluklar nedeniyle daha önce göreceli bir kontrendikasyon olarak kabul edilmesine rağmen, son gelişmeler güvenliğini ve fizibilitesini kanıtlamıştır 2,5,6,7. Bu zorlukların üstesinden gelmek için çeşitli stratejiler ve cerrahi cihazlar geliştirilmiştir. Bununla birlikte, LRPS için en iyi cerrahi teknik ve cihazlar konusunda bir fikir birliği yoktur.
Bu makalede, giriş kontrolü için intrahepatik Glissonian yaklaşımı, parankimal transeksiyon için ‘ultrasonik neşter taklidi Cavitron ultrasonik cerrahi aspiratör (CUSA)’ adı verilen yeni bir teknik, sağ hepatik venin erken teşhisi ve bipolar diatermi ile titiz kanama kontrolü konularına özel olarak odaklanarak, merkezimizde LRPS’de yer alan adımların ayrıntılı bir açıklamasını sunmayı amaçlıyoruz. Machado ve ark. ve Topal ve ark. laparoskopik intrahepatik Glissonian yaklaşımının fizibilitesini ve güvenilirliğini bildirmişlerdir 8,9,10. Laparoskopik teknikler, Glissonian pedikülünün diseksiyonunda gelişmiş görselleştirme ve hassasiyet sunar. Yaklaşım, kalan karaciğere kan akışını koruyarak iskemik yaralanma riskini azaltır. Ek olarak, bu yaklaşım, rezeke edilen karaciğer segmentlerinin tam olarak sınırlandırılmasına izin vererek ameliyatı daha hassas hale getirir ve kanama riskini azaltır. Profesör Kwon, 2019’da ‘ultrasonik neşter taklidi CUSA’ tekniğinitanıttı 11, intraoperatif kan kaybını ve ameliyat süresiniazalttığı gösterilmiştir 11,12.
Bu çalışmada protokolde gerçekleştirilen adımları detaylandırmak için temsili bir vaka tartışılmıştır. Hasta, kronik hepatit B taşıyıcısı olan 54 yaşında bir erkektir. Tarama ultrasonografisinde segment 6’da karaciğer kitlesi saptandı. Preoperatif trifazik bilgisayarlı tomografi (BT) taramasında segment 7’de arteriyel tutulum ve portovenöz yıkama ile seyreden 5.7 cm’lik hipervasküler tümör saptandı (Şekil 1). Alfa-fetoprotein (AFP) düzeyi 2 ng/ml idi. Child-Pugh skoru 5 (Grade A) idi. 15 dakikada indosiyanin yeşili tutulumu% 7.5 idi. Rezidüel karaciğer hacmi (RLV) %45 idi. Hastanın hepatit durumu ve tümörün radyolojik özelliklerine göre kitle hepatosellüler karsinom olarak tedavi edildi. Hastaya sağ hepatik veni de içeren laparoskopik sağ posterior seksiyonektomi önerildi.
Protocol
Representative Results
Discussion
Cerrahinin kritik bileşenleri arasında giriş kontrolü için intrahepatik Glissonian yaklaşımı, ‘ultrasonik neşter taklidi CUSA’ parankimal transeksiyon tekniği, sağ hepatik venin erken teşhisi ve bipolar diatermi ile titiz kanama kontrolü yer almaktadır.
Bu protokoldeki ilk kritik adım, sağ posterior pedikülün tanımlanması ve kontrol edilmesidir. Glissonian yaklaşımı ilk olarak açık karaciğer cerrahisinde ekstrahepatik Glissonian pedikül kontrolü olarak tanıtıldı<…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Çalışma kendi kendine sponsor olmuştur.
Materials
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
References
- van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
- Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
- Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
- Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
- Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
- Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
- Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
- Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
- Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
- Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111 (2007).
- Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
- Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
- Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
- Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
- Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484 (2018).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Ellison, E. C., Zollinger, R. M. . Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. , (2016).
- Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219 (2023).
- Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
- Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang’s loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
- . Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D) Available from: https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023)
- Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
- Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C. Case of right segmental hepatectomy. Memoires. Academie de Chirurgie (Paris). 78 (8-9), 244-251 (1952).
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
- Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
- Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
- Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
- Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
- Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
- Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
- Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).
