Burada, laparoskopik sağ posterior seksiyonektomi yapmak için iki temel hususa odaklanan bir protokol sunuyoruz: giriş kontrolü için intrahepatik Glissonian yaklaşım ve ultrasonik cerrahi aspiratör kullanılarak parankimal transeksiyon tekniği.
Laparoskopik karaciğer rezeksiyonları (LLO), karaciğer tümörleri için bir tedavi seçeneği olarak yaygın olarak kabul edilmektedir. Açık karaciğer rezeksiyonlarına göre daha az kan kaybı, daha az yara ağrısı ve karşılaştırılabilir onkolojik sonuçlarla daha kısa hastanede kalış süreleri dahil olmak üzere çeşitli avantajlar sunarlar. Bununla birlikte, karaciğerin sağ arka bölümündeki lezyonların laparoskopik rezeksiyonu, kanama kontrolü ve cerrahi alanın görüntülenmesindeki zorluklar nedeniyle zordur. Geçmişte, laparoskopik sağ posterior seksiyonektomi (LRPS), 2014 yılında LLR ile ilgili İkinci Uluslararası Konsensüs Konferansı’nda tanımlanmamış risklerle hala keşif aşamasındaydı. Bununla birlikte, son teknolojik gelişmeler ve artan cerrahi deneyim, LRPS’nin güvenli ve uygulanabilir olabileceğini göstermiştir. Açık cerrahiye göre hastanede kalış süresini ve kan kaybını azalttığı tespit edilmiştir. Bu makale, LRPS’de yer alan adımların ayrıntılı bir açıklamasını sağlamayı amaçlamaktadır. Bu zorlu prosedürde başarımıza katkıda bulunan temel faktörler arasında uygun karaciğer retraksiyonu ve maruziyeti, giriş kontrolü için intrahepatik Glissonian yaklaşımının kullanılması, parankimal transeksiyon için ‘ultrasonik neşter taklidi Cavitron ultrasonik cerrahi aspiratör (CUSA)’ adı verilen bir teknik, sağ hepatik venin erken tanımlanması ve bipolar diatermi kullanılarak titiz kanama kontrolü yer almaktadır.
Laparoskopik karaciğer cerrahisinin, karşılaştırılabilir onkolojik sonuçları korurken kan kaybının azalması, yara ağrısının azalması ve daha kısa hastanede kalış süresi dahil olmak üzere açık karaciğer rezeksiyonuna göre çeşitli avantajları olduğu gösterilmiştir 1,2,3,4. LRPS, derin yerleşimli anatomik yerleşimi ve kanama kontrolündeki zorluklar nedeniyle daha önce göreceli bir kontrendikasyon olarak kabul edilmesine rağmen, son gelişmeler güvenliğini ve fizibilitesini kanıtlamıştır 2,5,6,7. Bu zorlukların üstesinden gelmek için çeşitli stratejiler ve cerrahi cihazlar geliştirilmiştir. Bununla birlikte, LRPS için en iyi cerrahi teknik ve cihazlar konusunda bir fikir birliği yoktur.
Bu makalede, giriş kontrolü için intrahepatik Glissonian yaklaşımı, parankimal transeksiyon için ‘ultrasonik neşter taklidi Cavitron ultrasonik cerrahi aspiratör (CUSA)’ adı verilen yeni bir teknik, sağ hepatik venin erken teşhisi ve bipolar diatermi ile titiz kanama kontrolü konularına özel olarak odaklanarak, merkezimizde LRPS’de yer alan adımların ayrıntılı bir açıklamasını sunmayı amaçlıyoruz. Machado ve ark. ve Topal ve ark. laparoskopik intrahepatik Glissonian yaklaşımının fizibilitesini ve güvenilirliğini bildirmişlerdir 8,9,10. Laparoskopik teknikler, Glissonian pedikülünün diseksiyonunda gelişmiş görselleştirme ve hassasiyet sunar. Yaklaşım, kalan karaciğere kan akışını koruyarak iskemik yaralanma riskini azaltır. Ek olarak, bu yaklaşım, rezeke edilen karaciğer segmentlerinin tam olarak sınırlandırılmasına izin vererek ameliyatı daha hassas hale getirir ve kanama riskini azaltır. Profesör Kwon, 2019’da ‘ultrasonik neşter taklidi CUSA’ tekniğinitanıttı 11, intraoperatif kan kaybını ve ameliyat süresiniazalttığı gösterilmiştir 11,12.
Bu çalışmada protokolde gerçekleştirilen adımları detaylandırmak için temsili bir vaka tartışılmıştır. Hasta, kronik hepatit B taşıyıcısı olan 54 yaşında bir erkektir. Tarama ultrasonografisinde segment 6’da karaciğer kitlesi saptandı. Preoperatif trifazik bilgisayarlı tomografi (BT) taramasında segment 7’de arteriyel tutulum ve portovenöz yıkama ile seyreden 5.7 cm’lik hipervasküler tümör saptandı (Şekil 1). Alfa-fetoprotein (AFP) düzeyi 2 ng/ml idi. Child-Pugh skoru 5 (Grade A) idi. 15 dakikada indosiyanin yeşili tutulumu% 7.5 idi. Rezidüel karaciğer hacmi (RLV) %45 idi. Hastanın hepatit durumu ve tümörün radyolojik özelliklerine göre kitle hepatosellüler karsinom olarak tedavi edildi. Hastaya sağ hepatik veni de içeren laparoskopik sağ posterior seksiyonektomi önerildi.
Cerrahinin kritik bileşenleri arasında giriş kontrolü için intrahepatik Glissonian yaklaşımı, ‘ultrasonik neşter taklidi CUSA’ parankimal transeksiyon tekniği, sağ hepatik venin erken teşhisi ve bipolar diatermi ile titiz kanama kontrolü yer almaktadır.
Bu protokoldeki ilk kritik adım, sağ posterior pedikülün tanımlanması ve kontrol edilmesidir. Glissonian yaklaşımı ilk olarak açık karaciğer cerrahisinde ekstrahepatik Glissonian pedikül kontrolü olarak tanıtıldı<…
The authors have nothing to disclose.
Çalışma kendi kendine sponsor olmuştur.
3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |