Echografie van het maagpunt bij volwassenen: beeldacquisitie en -interpretatie

Summary

Dit protocol introduceert twee methoden voor beeldacquisitie bij maagechografie. Daarnaast worden tips gegeven voor het interpreteren van deze informatie om te helpen bij de medische besluitvorming.

Abstract

In de afgelopen twee decennia is diagnostische point-of-care echografie (POCUS) naar voren gekomen als een snel en niet-invasief hulpmiddel aan het bed voor het beantwoorden van klinische vragen met betrekking tot maaginhoud. Een opkomende zorg heeft betrekking op patiënten die op het punt staan sedatie en/of endotracheale intubatie te ondergaan: het verhoogde risico op aspiratie van de maaginhoud van de patiënt. Het opzuigen van maaginhoud in de longen vormt een ernstige en mogelijk levensbedreigende complicatie. Dit komt vaker voor wanneer de maag als “vol” wordt beschouwd en kan worden beïnvloed door de technieken die worden gebruikt voor luchtwegbeheer, waardoor het mogelijk te voorkomen is. Om het risico van peri-procedurele aspiratie te verminderen, hebben twee verschillende medische specialismen (anesthesiologie en intensive care-geneeskunde) onafhankelijk van elkaar technieken ontwikkeld om echografie te gebruiken voor het identificeren van patiënten die voorzorgsmaatregelen voor een “volle maag” nodig hebben. Vanwege deze afzonderlijke specialiteiten blijft het werk van elke groep relatief onbekend buiten het respectieve vakgebied. Dit artikel bevat beschrijvingen van beide technieken voor echografie van de maag. Verder wordt uitgelegd hoe deze benaderingen elkaar kunnen aanvullen wanneer een van hen tekortschiet. Met betrekking tot beeldacquisitie behandelt het artikel de volgende onderwerpen: indicaties en contra-indicaties, selectie van de juiste sonde, positionering van de patiënt en probleemoplossing. Het artikel gaat ook in op beeldinterpretatie, compleet met voorbeeldafbeeldingen. Bovendien laat het zien hoe een van de twee technieken kan worden gebruikt om het maagvloeistofvolume te schatten. Tot slot wordt in het artikel kort ingegaan op de medische besluitvorming op basis van de bevindingen van dit onderzoek.

Introduction

Longaspiratie van maaginhoud kan longontsteking, longontsteking en zelfs de dood^veroorzaken1. Het is aangetoond dat een hoger volume, de aanwezigheid van fijnstof en een hogere zuurgraad van het aspiraat de ernst van dit scenario vergroten. Talrijke factoren helpen een arts bij het beoordelen van het risico op aspiratie, waaronder comorbide ziekten die de maagledigingstijden kunnen vertragen, mechanische gastro-intestinale obstructie en timing van de laatste orale inname. Historisch gezien berust dit laatste uitsluitend op een beoordeling van de geschiedenis van de patiënt, die onbetrouwbaar en onnauwkeurig kan zijn. Bovendien is aangetoond dat het oordeel van de arts slecht tot redelijk is bij het diagnosticeren van een volle maag².

In 2011 publiceerde een speciale taskforce aangesteld door de American Society of Anesthesiology (ASA) voor het eerst de richtlijnen voor preoperatief vasten, en deze werden bijgewerkt in 2017 ^3,4. Hoewel de ASA-richtlijnen voor vasten nuttig zijn, zijn ze gebaseerd op de populatie en niet afgestemd op specifieke klinische situaties, en ze bevelen verdere overweging aan voor patiënten met een veranderde pathologie, zoals vertraagde maaglediging of darmobstructie. Bovendien zijn deze richtlijnen afhankelijk van een patiënt die een nauwkeurige historicus is en zich zijn laatste orale inname correct kan herinneren. Ten slotte zijn de aanbevolen vastenintervallen van de richtlijnen mogelijk niet voldoende om een lege maag te garanderen in dringende of noodsituaties.

Om hiaten in de gepubliceerde richtlijnen voor vasten aan te pakken en patiënten met een hoog risico op aspiratie te identificeren, zijn diagnostische point-of-care echografie (POCUS) beeldvormingsprotocollen van de maag ontwikkeld en gevalideerd door twee afzonderlijke auteursgroepen: een groep bestaande uit artsen op de intensive care (ICU) en de andere uit anesthesisten. De IC-groep⁵ richtte zich op ernstig zieke patiënten die dringende endotracheale intubatie nodig hadden en ontwikkelde een methode om deze patiënten te screenen op grove maagzwelling door de maag te evalueren via het linker bovenkwadrant (LUQ). In de LUQ gebruikten de auteurs de milt als een echografisch venster om het maaglichaam in de coronale en transversale vlakken te visualiseren om te screenen op kwalitatieve tekenen van maaguitzetting. Toen een ernstige maagzwelling werd vastgesteld, namen de auteurs speciale voorzorgsmaatregelen voor de luchtwegen om de kans op aspiratie te minimaliseren (bijvoorbeeld door een neussonde te plaatsen voor maagdecompressie [indien niet gecontra-indiceerd] vóór inductie van algemene anesthesie en endotracheale intubatie). Los daarvan ontwikkelde een groep anesthesiologen gericht op perioperatieve patiënten een techniek voor het screenen van maaginhoud die niet zou worden verwacht bij goed nuchtere patiënten met een normale maaglediging⁶. Deze techniek omvat het plaatsen van de ultrasone sonde in een sagittaal vlak in het epigastrium om het maagantrum te visualiseren. De techniek maakt zowel kwalitatieve detectie van risicovolle maaginhoud mogelijk als, in geval van heldere vloeistof, kwantitatieve schatting van het maagvloeistofvolume.

Door deze twee protocollen te combineren tot een hybride benadering, zal dit manuscript zich houden aan het I-AIM-raamwerk om de belangrijkste stappen in maagechografie te categoriseren: indicaties, acquisitie, beeldinterpretatie en medische besluitvorming⁷. Aangezien deze Bijzondere Collectie zich echter richt op diagnostische POCUS-beeldinterpretatie, zal dit handschrift slechts kort ingaan op beeldinterpretatie en zal de bespreking van medische besluitvorming grotendeels worden uitgesteld, aangezien dit buiten de reikwijdte van deze Collectie valt.

Aanwijzingen
Echografie van de maag heeft ten minste vier mogelijke indicaties. Ten eerste is echografie van de maag geïndiceerd om te screenen op maaginhoud met een hoog risico voorafgaand aan intubatie of procedurele sedatie in situaties waarin het maagvolume en/of de maaginhoud van de patiënt onbekend zijn of de geschiedenis over het maagvolume/de maaginhoud onbetrouwbaar is. In deze setting wordt het echografieonderzoek van de maag uitgevoerd om de kans op longaspiratie te stratificeren en de zorg van de patiënt aan te passen om dit risico te minimaliseren. Ten tweede hebben sommige intensivisten maagechografie gebruikt om maagrestvolumes (GRV) te meten bij patiënten die enterale voeding kregen⁸. In dit geval kan het beoordelen van het maagantrum helpen bij de diagnose van enterale voedingsintolerantie en vervolgens het risico op aspiratiepneumonie verminderen. Onlangs is maagechografie geëvalueerd als een hulpmiddel om de antrale dwarsdoorsnede te meten en heeft een sterke correlatie aangetoond met GRV bij IC-patiënten⁹. Ten derde is maag-POCUS gebruikt om een vertraagde darmfunctie en postoperatieve ileus te beoordelen bij patiënten na chirurgische ingrepen¹⁰. Ten vierde is bij pediatrische patiënten maagechografie gebruikt om de inname van vreemde voorwerpen en pathologieën zoals pylorusstenose te diagnosticeren11. Voor andere pediatrische toepassingen van maagechografie worden lezers verwezen naar andere bronnen. De rest van dit artikel zal zich richten op echografie van de maag bij volwassenen¹¹.

Er zijn zeer weinig contra-indicaties voor echografie van de maag, omdat het onderzoek een niet-invasieve test is die verwaarloosbare directe schade toebrengt aan patiënten. De belangrijkste absolute contra-indicatie is de weigering van de patiënt. Relatieve contra-indicaties zijn onder meer: (1) verbanden/wonden in het gebied van de gebruikelijke scanvensters; (2) een gebrek aan tijd om het onderzoek uit te voeren als gevolg van een snelle verslechtering van de hemodynamische of klinische status van een patiënt; en (3) een zeer hoge of zeer lage pre-test waarschijnlijkheid van een volle maag. Gelukkig kan de aanwezigheid van tussenliggende verbanden/wonden soms worden aangepakt door een alternatief echografisch venster te kiezen. Als bijvoorbeeld de voorste abdominale benadering wordt belemmerd, kan men proberen naar links zijwaarts te kijken en vice versa. Een tekort aan tijd kan ook worden opgevangen door doelbewuste oefening, aangezien studies hebben aangetoond dat echografie van de maag snel kan worden uitgevoerd in deskundige handen¹². Ten slotte zijn er gevallen waarin de pre-test waarschijnlijkheid van een volle maag ofwel zeer laag is (bijv. een gezonde patiënt die op de juiste manier vasten is voor een operatie) of zeer hoog (bijv. een patiënt die zich presenteert met een bekende, vaste darmobstructie). In dergelijke gevallen is echografie van de maag relatief gecontra-indiceerd omdat de test – zoals alle diagnostische tests – onvolmaakt is en het potentieel heeft om vals-positieve en vals-negatieve resultaten te genereren die patiënten in een ongepaste richting kunnen leiden.

Aanwinst
Voor acquisitie wordt aanbevolen om te beginnen met de subxiphoid sagittale benadering om het maagantrum te visualiseren. Het antrum vertegenwoordigt een optimale anatomische locatie om de maaginhoud te meten vanwege de consistente en oppervlakkige locatie. Het vormt het meest afhankelijke deel van de maag en kan bij de meeste patiënten snel worden geïdentificeerd⁶. Bovendien verwijdt het maagantrum zich lineair naarmate de inhoud toeneemt, waardoor het een geschikt doelwit is voor het kwalitatief beoordelen van de maaginhoud en het suggereren van een risicostratificatie van maagaspiratie⁶. Als het voorste sagittale venster niet toegankelijk is (bijv. door wonden/verbanden) of onbepaalde gegevens oplevert, kan het linker laterale venster nuttige kwalitatieve gegevens bieden over de maaginhoud van een patiënt.

Met betrekking tot beeldinterpretatie en medische besluitvorming bespreekt het manuscript een reeks mogelijke uitkomsten en legt het uit hoe echografie van de maag gezamenlijk kan worden gebruikt in verschillende patiëntenpopulaties. Tot slot worden de veelvoorkomende valkuilen en beperkingen van deze methoden beschreven.

Protocol

Alle procedures die in deze studie werden uitgevoerd met menselijke deelnemers waren in overeenstemming met de ethische normen van de institutionele en/of nationale onderzoekscommissie en met de Verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen daarvan of vergelijkbare ethische normen. De examens kunnen worden uitgevoerd met behulp van een sectorarray (in de volksmond soms een “phased array” genoemd) of een laagfrequente kromlijnige transducer op basis van de voorkeur van de echografen. Voor de figuren en scans w…

Representative Results

Om een nauwkeurige visualisatie van het maagantrum te garanderen, is het noodzakelijk om diep genoeg te tasten om de aorta te identificeren. Het detecteren van de IVC plaatst de scan in plaats daarvan op het niveau van de maagpylorus, waardoor de bevindingen de werkelijke maaginhoud onderschatten. Hoewel diagnostisch nut blijft bestaan voor het niveau van de maagpylorus, is het minder eenvoudig te interpreteren in vergelijking met het beeld van de maagantrale maag (Figuur 3). Daarom is het e…

Discussion

Zoals eerder vermeld, is het primaire doel van echografie van de maag het evalueren van de maaginhoud en het beoordelen van het risico vóór luchtwegbeheer of procedurele sedatie. Het verstrekte protocol schetst twee hoofdmethoden om beelden van het maagantrum en het maaglichaam vast te leggen, wat helpt bij deze risicobeoordeling. Bovendien helpt het beoordelen van de sectie representatieve resultaten maagsonografen bij het ontwikkelen van beeldinterpretatievaardigheden. Hoewel een uitgebreide bespreking van medische b…

Materials

High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08