אולטרסאונד של נקודת טיפול קיבה במבוגרים: רכישת תמונה ופענוח
Summary
פרוטוקול זה מציג שתי שיטות לרכישת תמונה באולטרה-סאונד קיבה. בנוסף, ניתנים טיפים לפירוש מידע זה כדי לסייע בקבלת החלטות רפואיות.
Abstract
במהלך שני העשורים האחרונים, אולטרסאונד אבחוני של נקודת טיפול (POCUS) התגלה ככלי מהיר ולא פולשני ליד המיטה לטיפול בפניות קליניות הקשורות לתוכן קיבה. אחד החששות המתעוררים נוגע לחולים העומדים לעבור טשטוש ו/או אינטובציה אנדוטרכאלית: הסיכון המוגבר לשאיפה מתכולת הקיבה של החולה. שאיפת תוכן קיבה לריאות מהווה סיבוך רציני ועלול לסכן חיים. זה קורה בתדירות גבוהה יותר כאשר הקיבה נחשבת “מלאה” ויכולה להיות מושפעת מהטכניקות המשמשות לניהול דרכי הנשימה, מה שהופך אותה לניתנת למניעה. כדי להפחית את הסיכון לשאיפה פרי-פרוצדורלית, שתי התמחויות רפואיות נפרדות (הרדמה ורפואת טיפול נמרץ) פיתחו באופן עצמאי טכניקות לשימוש באולטרה-סאונד לזיהוי חולים הזקוקים לאמצעי זהירות של “בטן מלאה”. בשל התמחויות נפרדות אלה, עבודתה של כל קבוצה נותרה יחסית לא מוכרת מחוץ לתחומה. מאמר זה מציג תיאורים של שתי הטכניקות עבור אולטרסאונד קיבה. יתר על כן, הוא מסביר כיצד גישות אלה יכולות להשלים זו את זו כאשר אחת מהן נופלת. לגבי רכישת תמונה, המאמר מכסה את הנושאים הבאים: אינדיקציות והתוויות נגד, בחירת הבדיקה המתאימה, מיקום המטופל ופתרון בעיות. המאמר מתעמק גם בפרשנות תמונות, כולל תמונות לדוגמה. בנוסף, הוא מדגים כיצד ניתן להשתמש באחת משתי הטכניקות כדי להעריך את נפח נוזל הקיבה. לבסוף, המאמר דן בקצרה בקבלת החלטות רפואיות על סמך ממצאי בדיקה זו.
Introduction
שאיפה ריאתית של תוכן קיבה עלולה לגרום לדלקת ריאות, דלקת ריאות ואפילו למוות1. נפח גבוה יותר, נוכחות של חומר חלקיקי וחומציות גבוהה יותר של שאיפה הוכחו כמגבירים את חומרת תרחיש זה. גורמים רבים מסייעים להנחות את המטפל בהערכת הסיכון לשאיפה, כולל מחלות נלוות שעלולות להאט את זמני ריקון הקיבה, חסימה מכנית של מערכת העיכול ועיתוי הצריכה האוראלית האחרונה. מבחינה היסטורית, האחרון מסתמך אך ורק על הערכה של ההיסטוריה של המטופל, אשר יכול להיות אמין ולא מדויק. בנוסף, שיקול הדעת הקליני הוכח כגרוע עד הוגן באבחון קיבה מלאה2.
בשנת 2011, כוח משימה מיוחד שמונה על ידי האגודה האמריקאית להרדמה (ASA) פרסם לראשונה את ההנחיות לצום לפני הניתוח, ואלה עודכנו בשנת 2017 3,4. למרות שהנחיות הצום של ASA מועילות, הן מבוססות אוכלוסייה ואינן מותאמות למצבים קליניים ספציפיים, והן ממליצות על שיקול נוסף לחולים עם פתולוגיה שונה, כגון ריקון קיבה מושהה או חסימת מעיים. יתר על כן, הנחיות אלה מסתמכות על מטופל שהוא היסטוריון מדויק ויכול לזכור נכונה את הצריכה האוראלית האחרונה שלהם. לבסוף, ייתכן שמרווחי הצום המומלצים של ההנחיות לא יספיקו כדי להבטיח בטן ריקה במצבים דחופים או חירום.
כדי להתמודד עם פערים בהנחיות הצום שפורסמו ולזהות חולים בסיכון גבוה לשאיפה, פרוטוקולי הדמיה של אולטרסאונד נקודת טיפול אבחנתי (POCUS) של הקיבה פותחו ואומתו על ידי שתי קבוצות מחברים נפרדות: קבוצה אחת המורכבת מרופאי יחידות טיפול נמרץ, והשנייה של רופאים מרדימים. קבוצת טיפול נמרץ5 התמקדה בחולים במצב קריטי הזקוקים לאינטובציה אנדוטרכאלית דחופה ופיתחה שיטה לסינון חולים אלה להתנפחות קיבה גסה על ידי הערכת הקיבה דרך הרביע העליון השמאלי (LUQ). ב- LUQ, המחברים השתמשו בטחול כחלון סונוגרפי כדי לדמיין את גוף הקיבה במישור העטרה והרוחב כדי לסנן סימנים איכותיים של התנפחות קיבה. כאשר זוהתה התנפחות קיבה גסה, המחברים נקטו אמצעי זהירות מיוחדים בדרכי הנשימה כדי למזער את הסיכוי לשאיפה (למשל, על ידי הנחת צינור nasogastric עבור לחץ קיבה [אם לא התווית] לפני השראת הרדמה כללית ואינטובציה אנדוטרכאלית). בנפרד, קבוצה של מרדימים שהתמקדה בחולים פרי-ניתוחיים פיתחה טכניקה לבדיקת תוכן קיבה שלא ניתן היה לצפות לה בחולים שצמו כראוי עם ריקון קיבה תקין6. טכניקה זו כוללת הצבת הבדיקה אולטרסאונד במישור sagittal ב epigastrium כדי לדמיין את אנטרום קיבה. הטכניקה מאפשרת הן זיהוי איכותי של תוכן קיבה בסיכון גבוה, ובמקרים של נוזל צלול, הערכה כמותית של נפח נוזל הקיבה.
על ידי שילוב שני פרוטוקולים אלה לגישה היברידית, כתב יד זה יציית למסגרת I-AIM כדי לסווג את השלבים העיקריים באולטרה-סאונד קיבה: אינדיקציות, רכישה, פענוח תמונה וקבלת החלטות רפואיות7. עם זאת, מכיוון שאוסף מיוחד זה מתמקד בפענוח תמונות POCUS אבחנתיות, כתב יד זה יכסה רק בקצרה פרשנות תמונות וידחה במידה רבה את הדיון בקבלת החלטות רפואיות, מכיוון שהדבר חורג מתחום אוסף זה.
אינדיקציות
אולטרסאונד קיבה יש לפחות ארבע אינדיקציות אפשריות. ראשית, אולטרסאונד קיבה מצוין כדי לסנן תוכן קיבה בסיכון גבוה לפני אינטובציה או טשטוש פרוצדורלי במצבים בהם נפח הקיבה של המטופל ו / או התוכן אינם ידועים או ההיסטוריה על נפח / תוכן קיבה אינה אמינה. במסגרת זו, בדיקת אולטרסאונד קיבה מבוצעת כדי לרבד את הסיכון של הסבירות של שאיפה ריאתית ולהתאים את הטיפול של המטופל כדי למזער את הסיכון הזה. שנית, חלק מהרופאים הנמרצים השתמשו באולטרסאונד קיבה כדי למדוד נפחים שיוריים בקיבה (GRV) בחולים שקיבלו הזנה אנטרלית8. במקרה זה, הערכת אנטרום קיבה יכול לסייע באבחון של אי סבילות הזנה אנטרלית ולאחר מכן להפחית את הסיכון לדלקת ריאות שאיפה. לאחרונה, אולטרה-סאונד קיבה הוערך ככלי למדידת שטח חתך אנטראלי והראה מתאם חזק עם GRV בחולים בטיפול נמרץ9. שלישית, POCUS קיבה שימש להערכת תפקוד מעיים מעוכב ואילאוס לאחר הניתוח בחולים לאחר הליכים כירורגיים10. רביעית, בחולים ילדים, אולטרסאונד קיבה שימש לאבחון בליעה של גופים זרים ופתולוגיות כגון היצרות פילורית11. עבור יישומים אחרים בילדים של אולטרסאונד קיבה, הקוראים מופנים למקורות אחרים. שאר המאמר יתמקד באולטרסאונד קיבה במבוגרים11.
יש מעט מאוד התוויות נגד אולטרסאונד קיבה כי הבדיקה היא בדיקה לא פולשנית המהווה נזק ישיר זניח לחולים. התווית נגד מוחלטת העיקרית היא סירוב המטופל. התוויות נגד יחסיות כוללות כל אחד מאלה: (1) תחבושות/פצעים באזור חלונות הסריקה הרגילים; (2) חוסר זמן לנסות את הבדיקה עקב הידרדרות מהירה במצבו ההמודינמי או הקליני של המטופל; (3) הסתברות גבוהה מאוד או נמוכה מאוד לפני הבדיקה לקיבה מלאה. למרבה המזל, לעיתים ניתן לטפל בנוכחות של תחבושות/פצעים מתערבים על ידי בחירת חלון סונוגרפי חלופי. לדוגמה, אם הגישה הבטנית הקדמית חסומה, ניתן לנסות מבט צדדי שמאלי ולהיפך. מחסור בזמן יכול להיות מנוהל גם באמצעות תרגול מכוון, כמו מחקרים הראו כי אולטרסאונד קיבה יכול להתבצע במהירות בידיים מומחיות12. לבסוף, ישנם מקרים בהם ההסתברות לקיבה מלאה לפני הבדיקה נמוכה מאוד (למשל, חולה בריא שצם כראוי לניתוח) או גבוהה מאוד (למשל, מטופל המציג חסימת מעיים ידועה וקבועה). במקרים כאלה, אולטרסאונד קיבה הוא התווית יחסית כי הבדיקה – כמו כל בדיקות האבחון – הוא מושלם ויש לו פוטנציאל לייצר תוצאות חיוביות כוזבות שליליות כוזבות שיכולות להוביל חולים לכיוון לא הולם.
רכישה
לרכישה, מומלץ להתחיל עם הגישה subxiphoid sagittal לדמיין את אנטרום קיבה. האנטרום מייצג מיקום אנטומי אופטימלי למדידת תוכן קיבה בשל מיקומו העקבי והשטחי. הוא מהווה את החלק התלוי ביותר של הקיבה וניתן לזהות אותו במהירות ברוב החולים6. בנוסף, אנטרום הקיבה מתרחב באופן ליניארי ככל שתכולתו גדלה, מה שהופך אותו למטרה מתאימה להערכה איכותית של תוכן הקיבה ומציע ריבוד סיכון של שאיפת קיבה6. אם חלון הקשת הקדמי אינו נגיש (למשל, עקב פצעים/חבישות) או מספק נתונים לא מוגדרים, החלון הצדדי השמאלי עשוי להציע נתונים איכותיים שימושיים לגבי תכולת הקיבה של המטופל.
בנוגע לפענוח תמונות וקבלת החלטות רפואיות, כתב היד סוקר מגוון של תוצאות אפשריות ומסביר כיצד ניתן להשתמש באולטרסאונד קיבה בשיתוף פעולה באוכלוסיות חולים שונות. לבסוף, יתוארו המלכודות והמגבלות הנפוצות של שיטות אלה.
Protocol
Representative Results
Discussion
כאמור, המטרה העיקרית של אולטרסאונד קיבה היא להעריך את תוכן הקיבה ולהעריך את הסיכון לפני ניהול דרכי הנשימה או טשטוש פרוצדורלי. הפרוטוקול שסופק מתאר שתי שיטות עיקריות ללכידת תמונות של אנטרום הקיבה והגוף, ומסייע בהערכת סיכון זו. בנוסף, סקירת סעיף התוצאות המייצגות מסייעת לסונוגרפים בקיבה לפת…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
ללא.
Materials
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Sakai, T., et al. The incidence and outcome of perioperative pulmonary aspiration in a university hospital: a 4-year retrospective analysis. Anesthesia & Analgesia. 103 (4), 941-947 (2006).
- Delamarre, L., et al. Anaesthesiologists’ clinical judgment accuracy regarding preoperative full stomach: Diagnostic study in urgent surgical adult patients. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 40 (3), 100836 (2021).
- Committee ASoA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 114 (3), 495-511 (2011).
- . Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 126 (3), 376-393 (2017).
- Koenig, S. J., Lakticova, V., Mayo, P. H. Utility of ultrasonography for detection of gastric fluid during urgent endotracheal intubation. Intensive Care Medicine. 37 (4), 627-631 (2017).
- Perlas, A., Chan, V. W., Lupu, C. M., Mitsakakis, N., Hanbidge, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Anesthesiology. 111 (1), 82-89 (2009).
- Perlas, A., Van de Putte, P., Van Houwe, P., Chan, V. W. I-AIM framework for point-of-care gastric ultrasound. British Journal of Anaesthesia. 116 (1), 7-11 (2016).
- Yasuda, H., et al. Monitoring of gastric residual volume during enteral nutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), CD013335 (2021).
- Kothekar, A. T., Joshi, A. V. Gastric Ultrasound: POCUSing an Intolerant GUT. Indian Journal of Critical Care Medicine. 26 (9), 981-982 (2022).
- Lamm, R., et al. A role for gastric point of care ultrasound in postoperative delayed gastrointestinal functioning. Journal of Surgical Research. 276, 92-99 (2022).
- Valla, F. V., et al. Gastric point-of-care ultrasound in acutely and critically Ill Children (POCUS-ped): A Scoping Review. Frontiers in Pediatrics. 10, 921863 (2022).
- Tankul, R., Halilamien, P., Tangwiwat, S., Dejarkom, S., Pangthipampai, P. Qualitative and quantitative gastric ultrasound assessment in highly skilled regional anesthesiologists. BMC Anesthesiology. 22 (1), 5 (2022).
- Perlas, A., et al. Validation of a mathematical model for ultrasound assessment of gastric volume by gastroscopic examination. Anesthesia & Analgesia. 116 (2), 357-363 (2013).
- Kruisselbrink, R., et al. Ultrasound assessment of gastric volume in severely obese individuals: a validation study. British Journal of Anaesthesia. 118 (1), 77-82 (2017).
- Perlas, A., Davis, L., Khan, M., Mitsakakis, N., Chan, V. W. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesthesia & Analgesia. 113 (1), 93-97 (2011).
- Bouvet, L., et al. Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume. Anesthesiology. 114 (5), 1086-1092 (2011).
- Cubillos, J., Tse, C., Chan, V. W., Perlas, A. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Canadian Journal of Anesthesia. 59 (4), 416-423 (2012).
- Van de Putte, P., Perlas, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaesthesia. 113 (1), 12-22 (2014).
- El-Boghdadly, K., Kruisselbrink, R., Chan, V. W., Perlas, A. Images in anesthesiology: gastric ultrasound. Anesthesiology. 125 (3), 595 (2016).
- Perlas, A., Arzola, C., Van de Putte, P. Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a narrative review. Canadian Journal of Anesthesia. 65 (4), 437-448 (2018).
- Deslandes, A. Sonographic demonstration of stomach pathology: Reviewing the cases. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine. 16 (4), 202-209 (2013).
- Kitai, Y., Sato, R., Inoue, T. Gastric volvulus suspected by POCUS finding in the emergency department. BMJ Case Reports. 15 (8), e250659 (2022).
- Shokraneh, K., Johnson, J., Cabrera, G., Kalivoda, E. J. Emergency physician-performed bedside ultrasound of gastric volvulus. Cureus. 12 (8), e9946 (2020).
- Cohen, A., Foster, M., Stankard, B., Owusu, M., Nelson, M. The "Black-and-White Cookie" sign – a case series of a novel ultrasonographic sign in gastric outlet obstruction. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 2 (1), 21-25 (2021).
- Gottlieb, M., Nakitende, D. Identification of gastric outlet obstruction using point-of-care ultrasound. American Journal of Emergency Medicine. 35 (8), 1207.e1-1207.e2 (2017).
- Barbera, P., Campo, I., Derchi, L. E., Bertolotto, M. Emergency ultrasound in trauma patients: beware of pitfalls and artifacts. Journal of Emergency Medicine. 60 (3), 368-376 (2021).
- Di Serafino, M., et al. Common and uncommon errors in emergency ultrasound. Diagnostics (Basel). 12 (3), 631 (2022).
- Bouvet, L., Barnoud, S., Desgranges, F. P., Chassard, D. Effect of body position on qualitative and quantitative ultrasound assessment of gastric fluid contents. Anaesthesia. 74 (7), 862-867 (2019).
- Kruisselbrink, R., et al. Diagnostic accuracy of point-of-care gastric ultrasound. Anesthesia & Analgesia. 128 (1), 89-95 (2019).
- Arzola, C., Carvalho, J. C., Cubillos, J., Ye, X. Y., Perlas, A. Anesthesiologists’ learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastric content: A cohort study. Canadian Journal of Anaesthesia. 60 (8), 771-779 (2013).
