본 프로토콜은 췌장 양성 종양의 외과적 치료에서 종단 간 문합술과 결합된 중간 췌장 절제술의 적용을 설명하며, 이는 췌장 기능을 보존하면서 동시에 이러한 종양을 관리하기 위한 실현 가능한 솔루션을 제시합니다.
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방법 논문
췌장 양성 종양에서 종단 간 문합을 통한 Mid-Pancreatectomy의 적용
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이 논문에서
요약
초록
종단 간 문합술과 결합된 중간 췌장 절제술은 양성 췌장 종양을 치료하는 데 사용되는 수술 절차입니다. 췌장의 중간 부분에서 종양을 제거하고 문합을 통해 근위부와 원위부 끝을 연결하는 것이 포함됩니다. 췌장의 중간 부분을 절제하는 전통적인 외과적 접근법은 근위 췌장을 닫고 jejunum으로 Roux-en-Y 문합을 만드는 것입니다. 그러나 이 접근법은 수술 후 췌장 그루터기 누공과 췌장 장 문합 누출의 이중 위험을 수반합니다. 이 논문에서는 근위 원위 췌장으로부터 충분한 자유를 확보한 후 췌관의 근위부와 원위부에 스텐트 튜브를 삽입하는 새로운 절차를 설명합니다. 그런 다음 췌장 실질을 직접 보면서 지속적으로 봉합하여 췌장 종단 간 문합을 달성했습니다. 이 시술은 췌장 기능을 보존하여 수술 후 췌장 기능 부전의 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다. 그러나 복잡하고 위험하기 때문에 수술 전에 철저한 평가와 준비가 필요합니다. 우리는 절차의 타당성과 효과를 결정하기 위해 환자의 병력, 혈청학 및 영상 결과를 신중하게 평가합니다. 수술 중에는 생리적 경로를 통해 췌장액이 장으로 흐르도록 적절한 췌관 스텐트를 사용하는 것을 고려합니다. 우리의 목표는 문합을 위해 가능한 한 많은 정상 췌장 조직을 보존하면서 종양을 제거하는 것입니다. 수술 후에는 환자의 췌장 기능을 모니터링하고 혈당 수치, 배액량, 췌장 문합체의 아밀라아제 수치에 세심한 주의를 기울이는 것이 중요합니다. 수술 후 후속 방문에서 환자의 췌장 기능을 평가한 결과 수술 전과 비교하여 삶의 질에 큰 변화가 없었습니다. 이는 종단 간 문합술과 결합된 중간 췌장 절제술이 췌장 양성 신생물을 치료하기 위한 안전하고 효과적인 절차임을 나타냅니다.
서론
임상적 관점에서 췌장에서 발생하는 모든 종양이 췌장암으로 분류되는 것은 아니라는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 췌장 종양은 크게 췌장의 양성 종양과 췌장 악성 종양의 두 가지 그룹으로 분류할 수 있습니다. 췌장의 양성 신생물로는 낭선종, 관내 유두, 점액성 신생물, 췌장 혈관종 등이 있다1. 양성 췌장 종양의 발견률은 수년에 걸쳐 지속적으로 증가하고 있으며, 수술은 여전히 가장 효과적인 치료 옵션이다2. 그러나 췌장 십이지장 절제술이나 췌장의 몸과 꼬리 절제술과 같은 전통적인 수술 방법은 종양을 완전히 제거하는 데 도움이 되지만 정상적인 췌장 조직을 과도하게 제거하는 결과를 낳는 경우가 많습니다. 이는 환자의 장기적인 삶의 질에 상당한 영향을 미칠 수 있으며, 특히 내분비 및 외분비 기능 장애의 발병률을 높일 수 있습니다 3,4.
최근 몇 년 동안 복강경 췌장 수술 분야는 복강경 수술 및 로봇 수술과 같은 최소 침습 기술의 급속한 발전으로 인해 상당한 발전을 이루었습니다5. 이로 인해 복강경 췌장 수술을 시행하는 병원의 수가 증가하여 긍정적인 결과를 얻었습니다. 다양한 수술 방법 중 복강경 중간 췌장 절제술은 목 또는 췌장의 근위부에 위치한 양성 또는 저등급 악성 종양을 치료하는 데 가장 적합한 접근법으로 간주된다6.
2003년 Baca 팀이 췌장 낭종종환자를 대상으로 최초의 췌장 중간 절제술을 시행했으며, 그 이후로 이 시술은 전 세계적으로 채택되었습니다. 췌장 종양의 국소 적출술, 복강경 꼬리 췌장 절제술, 복강경 췌장 십이지장 절제술과 같은 다른 기술과 비교할 때, 중간 췌장 절제술은 정상적인 췌장 실질을 보존하고 불충분한 내부 및 외부 췌장 분비의 위험을 줄이는 이점을 제공합니다 4,6,8. 그러나 췌장의 중간 부분을 절제한 후에는 전통적으로 췌장의 부러진 끝 부분을 문합할 수 없다고 믿었기 때문에 문제가 발생합니다. 소화관을 재건하기 위해서는 두 가지 주요 방법이 사용됩니다. 첫 번째 방법은 단일 문합술로, 췌장의 원위부 끝부분을 근위부 말단을 닫은 후 위 또는 제주눔으로 문합하는 것입니다. 두 번째 방법은 이중 문합술로, 췌장의 근위부와 원위부 끝부분을 모두 Ω 모양의 jejunum으로 문합합니다. 그러나 이러한 재건 기술은 환자에게 췌장 그루터기 누공 및 췌장 장루 누공의 위험을 내포하고 있으며, 이는 복부 감염 및 복부 출혈로 이어질 수 있습니다. 이러한 문제를 극복하는 것은 췌장 외과 의사에게 중요한 관심사로 남아 있습니다 8,9.
이 논문은 종단 간 문합술과 결합된 복강경 중간 췌장 절제술이라는 새로운 치료 방법을 제안합니다. 이 방법은 췌장 중간 부분의 종양을 제거하고 췌장 양쪽 끝에 있는 췌관에 스텐트 튜브를 삽입하는 것입니다. 그런 다음 췌장을 재건하기 위해 췌장 조직을 지속적으로 봉합합니다. 이 방법의 주요 목적은 종양을 제거하면서 췌장의 물질과 기능을 보존하여 수술 후 췌장 누공, 2차 감염 및 출혈의 위험을 줄이는 것입니다10,11. 또한 수술 안전성을 향상시키는 것을 목표로 합니다.
환자는 57세 남성으로, CT 촬영 중 췌장 종괴가 발견돼 병원에 입원했다. 덩어리는 약 28mm x 40mm 크기의 저밀도의 원형 낭성 구조였으며 경계가 불분명했습니다. 환자는 3년 동안 제2형 당뇨병을 앓았고 10년 이상 B형 간염 바이러스 감염 병력이 있었습니다. 수술 전 알파태아단백(AFP)과 암배아 항원(CEA) 수치는 각각 30.53ng/mL와 5.8ng/mL로 측정되었습니다. 2022년 6월 15일에 종단 간 문합술과 결합된 복강경 중간 췌장 절제술을 시행했습니다. 수술 후 병리학 보고서에 따르면 췌장 조직에 3.8cm x 2.5cm x 2cm 크기의 고형 낭성 종괴가 있는 것으로 나타났습니다. 종괴는 회색과 흰색으로 보였고 낭종에는 경계가 명확한 투명한 액체가 포함되어 있었습니다( 그림 1 참조). 수술 후 병리검사에서 췌장 혈관종이 확인되었습니다. 종양 표지자와 배액관 아밀라아제 수치는 수술 후 감소 추세를 보였으며 환자는 성공적으로 회복되었습니다.
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프로토콜
수술은 일상적이며 윤리 승인을 받았습니다. 이 연구는 Sun Yat-sen University의 Six Affiliated Hospital 윤리위원회의 허가를 받았습니다. 한편, 환자로부터 정보에 입각한 서면 동의를 받았습니다. 연구 내용과 방법은 의료 윤리 규범 및 요구 사항을 충족합니다.
1. 환자 선정
- 혈관종을 포함한 양성 췌장 종양, 양성 신경내분비 종양, 장액성 또는 점액성 낭종, 고형 가성유두종 및 비침습적 관내 점액종을 포함한 양성 췌장 종양을 사용하십시오.
- 다음 제외 기준을 사용하십시오: 췌장 악성 종양, 췌장체 꼬리의 위축, 췌장의 미만성 염증 및 혈관 변이.
2. 수술 전 준비, 수술 자세 및 마취
- 환자에게 수술 1일 전에 지방, 소금, 설탕이 적은 식단을 섭취하도록 요청하고 수술 최소 8시간 전에는 음식과 물을 마시지 않도록 요청합니다.
- 머리를 들고 왼쪽으로 약간 기울인 상태에서 환자를 누운 자세로 놓습니다. 수술은 이중 기본 칼 모드를 사용하여 수행되었습니다.
알림: 듀얼 프라이머리 나이프 모드에서는 숙련되고 경험이 풍부한 두 명의 외과의가 필요에 따라 외과의와 보조의 역할을 번갈아 가며 효율성과 품질을 향상시키는 것을 목표로 합니다. - 기관내 삽관을 실시하고 전신 마취를 실시합니다. 환자의 마취 후 상태와 수술 중 상태(예: 완전 마취 차단, 수술 중 추가 약물 없음, 안정적인 활력 징후 등)에 따라 마취 효과를 판단합니다.
3. 수술 기법
- 배꼽 오른쪽 2cm 위에 수직으로 절개하고 Veress 바늘로 폐복막을 확립합니다. 12mm 투관침을 삽입하고 폐복막개를 확립한 후 복강경을 도입합니다.
- 관찰을 위해 배꼽상부에 12mm 투관침, 우측 전방 겨드랑이 선에 5mm 투관침, 우측 쇄골중앙선의 늑골 가장자리 아래 12mm 투관침, 시푸드돌기 아래 수평으로 2cm 아래에 5mm 투관침, 배꼽상 수준에서 수평으로 2cm 떨어진 12mm 투관침( 그림 2 참조).
- 복강 내 장기와 복막 표면을 조심스럽게 폭발시켜 췌장 표면에서 돌출된 약 3cm x 3cm 크기의 췌장 위의 종괴를 드러냅니다.
- 초음파 칼을 사용하여 복부 유착을 분리하고 귀 조직의 일부를 절제합니다.
- 초음파 칼을 사용하여 위상피동맥의 더 큰 곡률의 측면 조직을 해제하고, 클램프( 재료 표 참조)를 사용하여 위의 더 큰 곡률을 매달고, 췌장을 노출시킵니다.
- 수술 중 B-초음파 국소화 후 초음파 메스를 사용하여 췌장 목 근처의 췌장 종괴 가장자리에서 정상 췌장 조직 1cm를 잘라냅니다.
- 초음파 칼을 사용하여 췌장 위쪽 후방의 비장 동맥과 정맥을 풀어줍니다. 그런 다음 췌장의 꼬리와 몸통 사이의 결합 조직과 비장 혈관을 풀어줍니다( 그림 3 참조).
- 초음파 메스를 사용하여 췌장 종괴를 완전히 절제하고 췌장 종괴 가장자리에서 근위 1cm 떨어진 정상 췌장 조직을 제거합니다.
- 스텐트 튜브를 췌관 내 췌장의 근위부와 원위부에 배치합니다( 그림 4 참조).
참고: 췌관에 있는 스텐트 튜브의 직경과 길이는 각각 2mm와 6cm였습니다. ( 재료 표 참조). - 4-0 프릴린( 그림 5 참조, 재료 표 참조)을 사용하여 췌장 조직을 연속적으로 봉합하고 배꼽 아래 2cm를 확장하여 절개하여 췌장 종괴를 제거합니다.
- 복강을 식염수로 헹구어 출혈 지점이 있는지 확인하고 췌장 문합부 위와 아래에 각각 배액관을 놓습니다. 마지막으로 절개 부위를 봉합하고( 그림 2 참조) 수술을 종료합니다.
4. 수술 후 간호 및 모니터링
- 수술 후 ECG 모니터링 및 저유량 산소를 수행하십시오.
- 환자에게 반유동식을 먹이고 수술 후1일째 되는 날에는 침대에서 몸을 뒤집어 운동하도록 지시합니다.
- 간 보호, 항염증, 지혈, 진통제, 알부민 및 위산 억제 치료를 제공합니다.
- 수술 후 1일, 3일, 4일, 5일째에 배액관의 아밀라아제 변화를 모니터링합니다.
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결과
수술은 1.5시간 이내에 완료되었으며, 수혈 없이 수술 중 출혈량이 50mL로 최소화되었습니다. 수술 중 비장 동정맥의 해리는 췌장 꼬리와 비장을 보존하기 위한 효과적인 보호를 제공하기에 충분했습니다. 중앙 췌장 절제술 후 남은 간격은 1.7mm입니다. 단기적인 합병증은 없었으며 환자의 수술 후 회복은 성공적이었습니다. 입원 기간은 20일, 수술 후 입원 기간은 10일이었습니다. 드레인 아밀라아제 수치는 수술 후 1일째 29300U/L에서 수술 후 5일째 58.39U/L로 감소했습니다. 환자로부터 정맥혈을 채취하였다. 혈중 CEA 농도는 수술 전 5.8ng/mL에서 수술 후 2.28ng/mL로 감소했습니다. 또한, AFP 수치는 수술 전 30.53ng/mL에서 수술 후 7.66ng/mL로 감소했다( 표 1 참조). 수술 전 이미지와 수술 후 이미지는 그림 6에서 볼 수 있습니다.
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토론
인체의 중요한 소화 기관인 췌장은 몇 가지 중요한 분비 기능을 가지고 있습니다. 따라서 췌장 수술에서는 췌장 실질의 보존과 그 기능에 주의를 기울여야 합니다. 양성 췌장 종양 및 저등급 악성 종양의 발견률이 증가함에 따라 췌장의 국소 적출술, 췌장 중간 절제술, 십이지장 보존을 통한 췌장 머리 절제술을 포함하여 기능을 보존하기 위한 다양한 절차가 개발되었습니다12,13. 이전의 췌장 십이지장 절제술이나 췌장의 몸통과 꼬리 절제술과 비교했을 때, 이러한 기능 보존 췌장 수술은 정상적인 췌장 조직의 제거를 최소화하면서 근치적 종양 절제를 보장하는 것을 목표로 합니다. 그러나, 이러한 절차는 췌장 그루터기(pancreatic stump)로부터의 잠재적인 누출로 인해 수술 후 췌장 누공(pancreatic fistula)의 위험을 증가시킬 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요하다 12,13,14.
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공개 사항
저자는 공개해야 할 이해 상충이나 재정적 관계가 없습니다.
감사의 글
이 연구는 광둥성 소화기 질환 임상 의학 연구 센터 프로젝트(2020B1111170004), 국가 중점 임상 규율 및 광둥성 소화기 질환 임상 연구 센터 프로그램의 보조금으로 지원되었습니다.
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재료
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