Summary
本方案描述了胰腺中段切除术联合端对端吻合术在胰腺良性肿瘤手术治疗中的应用，为管理此类肿瘤同时保留胰腺功能提供了一种可行的解决方案。
Abstract
胰腺中部切除术联合端对端吻合术是一种用于治疗良性胰腺肿瘤的外科手术。它涉及从胰腺的中部切除肿瘤，并通过吻合术连接近端和远端。切除胰腺中段的传统手术方法包括闭合近端胰腺并与空肠形成 Roux-en-Y 吻合口。然而，这种方法在术后存在胰腺残端瘘和胰腺肠吻合口瘘的双重风险。在本文中，描述了一种新的程序，在确保有足够的胰腺远端远端自由度后，将支架管放置在胰管的近端和远端侧。然后在直视下连续缝合胰实质，实现胰腺端对端吻合。该手术有助于保持胰腺功能，降低术后胰腺功能不全的风险。然而，由于涉及的复杂性和风险，手术前必须进行彻底的评估和准备。我们会仔细评估患者的病史、血清学检查和影像学检查结果，以确定手术的可行性和有效性。在手术过程中，我们会考虑使用合适的胰管支架，以确保胰液通过生理途径流入肠道。我们的目标是切除肿瘤，同时保留尽可能多的正常胰腺组织用于吻合术。术后，监测患者的胰腺功能至关重要，密切注意胰腺吻合口的血糖水平、引流液量和淀粉酶值。在术后随访期间，评估了患者的胰腺功能，与手术前相比，生活质量没有显着变化。这表明胰腺中段切除术联合端对端吻合术是治疗胰腺良性肿瘤的一种安全有效的手术。
Introduction
从临床角度来看，需要注意的是，并非所有在胰腺中发展的肿瘤都被归类为胰腺癌。胰腺肿瘤大致可分为两大类：胰腺良性肿瘤和胰腺恶性肿瘤。胰腺良性肿瘤包括囊腺瘤、导管内状粘液性肿瘤、胰腺血管瘤等1.多年来，良性胰腺肿瘤的检出率一直在不断提高，手术仍然是最有效的治疗选择2。然而，传统的外科手术，如胰十二指肠切除术或胰腺体尾切除术，在确保完全切除肿瘤的同时，往往会导致过多的正常胰腺组织被切除。这会显着影响患者的长期生活质量，特别是导致内分泌和外分泌功能障碍的发生率增加 3,4。
近年来，由于腹腔镜手术和机器人手术等微创技术的快速发展，腹腔镜胰腺手术领域取得了长足的进步5。这导致进行腹腔镜胰腺手术的医院数量增加，并产生了积极的结果。在各种手术方法中，腹腔镜胰腺中段切除术被认为是治疗位于胰腺颈部或近端的良性或低级别恶性肿瘤的最合适方法6。
2003 年，Baca 团队对一名胰腺囊腺瘤7 号患者进行了首次胰腺中段切除术，从那时起，该手术已在世界范围内采用。与胰腺肿瘤局部摘除术、腹腔镜胰腺尾部切除术和腹腔镜胰十二指肠切除术等其他技术相比，胰腺中段切除术具有保留正常胰腺实质和降低胰腺内外分泌不足风险的优势 4,6,8.然而，切除胰腺的中间部分后会出现挑战，因为传统上，胰腺的断端被认为无法吻合。为了重建消化道，采用两种主要方法。第一种方法涉及单次吻合，即在闭合近端后，胰腺的远端与胃或空肠吻合。第二种方法是双吻合术，其中胰腺的近端和远端都与空肠吻合，呈Ω形状。然而，这些重建技术会给患者带来胰腺残端瘘和胰肠造口术瘘的风险，从而导致腹部感染和腹腔出血。克服这些挑战仍然是胰腺外科医生的一个重大问题 8,9。
本文提出了一种新的治疗方法，称为腹腔镜胰腺中部切除术结合端到端吻合术。该方法包括切除胰腺中部的肿瘤，并将支架管放入胰腺两端的胰管中。然后连续缝合胰腺组织以重建胰腺。该方法的主要目的是在切除肿瘤的同时保留胰腺的物质和功能，从而降低术后胰瘘、继发感染和出血的风险10,11。此外，它还旨在提高手术安全性。
病人为一名57岁男性，因在CT扫描中发现胰腺肿块而入院。肿块为圆形囊性结构，密度低，尺寸约为 28 mm x 40 mm，边界不明确。患者有II型糖尿病病史3年，乙型肝炎病毒感染史10年以上。术前测得甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA）水平分别为30.53 ng/mL和5.8 ng/mL。2022 年 6 月 15 日进行了腹腔镜胰中段切除术联合端对端吻合术。术后病理报告显示胰腺组织中存在一个实体囊性肿块，尺寸为 3.8 cm x 2.5 cm x 2 cm。肿块呈灰色和白色，囊肿含有透明液体，边界清晰（见 图1）。术后病理证实为胰腺血管瘤。术后肿瘤标志物和引流管淀粉酶水平呈下降趋势，患者恢复成功。
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Protocol
该操作是常规操作，并已获得伦理批准。本研究经中山大学六附属医院伦理委员会批准。同时，取得了患者的知情书面同意。其研究内容和方法符合医学伦理规范和要求。
1. 患者选择
- 使用以下纳入标准：良性胰腺肿瘤，包括血管瘤、良性神经内分泌肿瘤、浆液性或粘液性囊腺瘤、实体假性状瘤和非侵入性导管内粘液瘤。
- 使用以下排除标准：胰腺恶性肿瘤、胰腺体尾部萎缩、胰腺弥漫性炎症和血管变异。
2.术前准备、手术体位、麻醉
- 要求患者在手术前 1 天摄入低脂肪、低盐和低糖的饮食，然后在手术前至少 8 小时禁食和饮水。
- 将患者置于仰卧位，头部抬高并略微向左倾斜。手术是使用双初级刀模式进行的。
注意：在双主刀模式下，两名熟练且经验丰富的外科医生根据需要在外科医生和助手的角色之间交替，旨在提高效率和质量。 - 进行气管插管并给予全身麻醉。根据患者麻醉后和术中情况判断麻醉效果，如麻醉完全阻滞、术中无额外药物、生命体征稳定等。
3. 手术技术
- 在肚脐右侧上方 2 厘米处做一个垂直切口，并用 Veress 针建立气腹。插入一个 12 毫米套管针并在建立气腹后引入腹腔镜。
- 在以下位置放置五个套管针：在脐上区域放置一个 12 毫米套管针进行观察，在右前腋窝线放置一个 5 毫米套管针，在右锁骨中线肋缘下方放置一个 12 毫米套管针，在剑突下方 2 厘米处水平放置一个 5 毫米套管针，在脐上水平水平 2 厘米处放置一个 12 毫米套管针（见 图 2）。
- 仔细探查腹膜内器官和腹膜表面，发现胰腺上方有一个肿块，从胰腺表面突出，大小约为 3 厘米 x 3 厘米。
- 使用超声刀分离腹粘连并切除一部分网膜组织。
- 使用超声刀释放胃上皮动脉的较大曲率侧组织，使用夹子悬浮胃的较大曲率（见 材料表），并暴露胰腺。
- 术中 B 超定位后，使用超声手术刀从胰腺肿块边缘靠近胰腺颈部的边缘切除 1 cm 的正常胰腺组织。
- 使用超声刀释放胰腺后上部的脾动脉和静脉。然后，释放胰腺尾部和身体与脾管之间的结缔组织（见 图3）。
- 使用超声手术刀完全切除胰腺肿块，并切除胰腺肿块边缘近端 1 cm 处的正常胰腺组织。
- 将支架管放入胰管内胰腺的近端和远端侧（见 图4）。
注意：胰管中支架管的直径和长度分别为 2 mm 和 6 cm。（见 材料表）。 - 使用4-0 priline连续缝合胰腺组织（见 图5;见 材料表），并在肚脐下方2cm处做一个延伸切口以去除胰腺肿块。
- 用生理盐水冲洗腹腔以检查是否有任何出血点，并分别在胰腺吻合口的上方和下方放置引流管。最后，缝合切口（见 图2），手术结束。
4. 术后护理与监测
- 术后进行心电图监测和低流量氧气检查。
- 给予患者半流质饮食，并指导患者在手术后第1天在 床上翻身和运动。
- 提供保肝、抗炎、止血、镇痛、白蛋白、抑酸治疗。
- 术后第1天、第3天、第4天、第5天监测 引流管中的淀粉酶变化。
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Representative Results
手术在1.5 h内完成，术中最小出血量为50 mL，无需输血。术中脾动静脉的解离足以为保护胰尾和脾脏提供有效的保护。中央胰腺切除术后留下的间隙为 1.7 毫米。无短期并发症，患者术后恢复成功。住院时间为20天，术后住院时间为10天。引流淀粉酶水平从术后第1天的29300 U/L下降到术后第5天的58.39 U/L。从患者身上采集静脉血。血液中CEA水平从术前的5.8 ng/mL下降到术后的2.28 ng/mL。此外，AFP水平从术前的30.53 ng/mL下降到术后的7.66 ng/mL（见 表1）。术前图像和术后图像如图 6所示。
图 1：肿瘤病理学。 结果来自100x的HE染色。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 2：穿刺器的布局。 总共有5个套管针，包括1个观察孔和4个手术孔。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 3：游离脾动脉和脾静脉。 释放胰腺后上部的脾动脉和静脉。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 4：胰管支架的放置。 将支架管放入胰管内胰腺的近端和远端两侧。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 5：胰腺端到端吻合术。 使用 4-0 priline 连续缝合胰腺组织进行端到端吻合。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 6：术前图像和术后图像。 术前和术后 CT 冠状面成像。 请点击这里查看此图的较大版本.
| 项目 | 结果 |
| 操作时间（分钟） | 90 |
| 术中出血量 （mL） | 50 |
| 输血量 （mL） | 0 |
| 操作后剩余间隙（mm） | 1.7 |
| 术后并发症 | 没有 |
| 住院时间（天） | 20 |
| 术后住院时间（日） | 10 |
| 排空 POD1 上的淀粉酶水平 （U/L） | 29300 |
| 排出 POD5 上的淀粉酶水平 （U/L） | 58.39 |
| 术前 CEA 水平 （ng/mL） | 5.8 |
| 术后 CEA 水平 （ng/mL） | 2.28 |
| 术前 AFP 水平 （ng/mL） | 30.53 |
| 术后 AFP 水平 （ng/mL） | 7.66 |
表1：患者的相关结果。 缩写：POD=术后日;CEA = 癌胚抗原;AFP = 甲胎蛋白。
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Discussion
胰腺是人体重要的消化器官，具有几个重要的分泌功能。因此，在胰腺手术中，需要注意胰腺实质及其功能的保留。随着良性胰腺肿瘤和低级别恶性肿瘤检出率的提高，已经开发了各种手术来保护功能，包括胰腺局部摘除术、胰腺中段切除术和保留十二指肠的胰头切除术12,13。与以前的胰十二指肠切除术或胰腺体和胰尾相比，这些功能保留的胰腺手术旨在确保根治性肿瘤切除，同时最大限度地减少正常胰腺组织的切除。然而，需要注意的是，由于胰腺残端可能渗漏，这些手术可能会增加术后胰瘘的风险 12,13,14。
本例中描述的胰中段切除术由 Ehrhardt 于 190814 年首次报道。对一例合并胰腺肿瘤的胃癌患者，行胃切除术和节段性胰腺切除术，并直接吻合两个胰腺残端。愈合过程通过引流自然发生。胰腺中段切除术作为一种保留胰腺实质和功能的外科手术，可降低术后胰腺外分泌和内分泌功能不全的风险，已被用于治疗颈部和胰腺近端体的良性或低级别肿瘤。然而，有证据表明，接受胰腺中段切除术的患者患胰瘘的风险更高，因为这些患者的肿瘤大多是良性或交界性的，胰腺实质较软15。因此，正确管理胰腺残端对于预防术后胰瘘至关重要。胰腺中段切除术的关键点是胰腺残端的治疗和选择合适的消化道进行重建。一种方法是使用吻合口技术。传统上，在胰腺中段切除术后，人们认为胰腺末端之间的吻合术是不可能的。因此，经典的手术方法包括闭合近端胰腺并在胰腺远端和空肠之间形成 Roux-en-Y 吻合口。然而，这种方法存在胰腺残端瘘和胰肠吻合口瘘的风险。此外，继发于胰瘘的腹膜内感染和出血给胰腺外科医生带来了重大挑战。据报道，Sun等人在胰腺中段切除术后，通过硅管将胰腺分泌物引流到空肠，利用胰腺支架内引流术，证实该方法比传统的胰空肠造口术或胰胃吻合术可降低胰瘘的发生率16.在本文中，我们通过提出在胰腺中段切除术后使用胰管的支撑管，然后进行端到端吻合术，从而挑战了传统观点。这防止了胰腺与消化道的吻合，确保胰液不会与消化液接触并保持不活性。因此，胰瘘出血的风险在一定程度上降低了。手术后，重要的是保持引流管的通畅并提供对症支持治疗，例如酶抑制和营养。虽然仍可能发生胰瘘，但由于消化液使胰液失活，出血和感染的风险大大降低。
综上所述，在胰腺中段切除术后放置胰管支架进行端到端吻合口重建对于胰腺良性肿瘤是可行的。在这种情况下，患者成功康复。该方案的关键步骤包括进行严格的手术解剖和切除，以确保最大限度地保留健康的胰腺组织。拥有精确的手术技能和经验对于使用放置胰管支架实现端到端吻合至关重要。此外，手术后密切监测和管理至关重要，必要时及时干预，以最大限度地降低并发症的风险。我们的技术基于现有的胰腺中段切除术，但进行了一些重大修改，包括放置胰管支架进行端到端吻合，以改善胰腺功能保存并降低并发症的风险。这种手术不仅有助于保持胰腺功能，而且避免了对其他器官的伤害，并消除了消化道重建过程中血管脱落的需要。它显着提高了手术的安全性，加速了患者的康复，减少了并发症，并缩短了住院时间。然而，该方案存在一些局限性，因为我们的研究仅涉及一例病例，并且胰腺端到端吻合术尚未广泛使用;需要进一步的证据来确定将胰腺中段切除术与端对端吻合术相结合的优势。
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Disclosures
作者没有利益冲突或财务关系需要披露。
Acknowledgments
这项工作得到了广东省消化疾病临床医学研究中心项目（2020B1111170004）、国家临床重点学科和广东省消化疾病临床医学研究中心项目资助。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| abdominal instrument button | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument cap | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument collar | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument connector | Johnson & Johnson | ||
| Absorbable ligature clip | Sichuan Guona Technology Co., LTD | 230716 | |
| barbs | Johnson & Johnson | ||
| blade | Johnson & Johnson | ||
| blood pad | Johnson & Johnson | ||
| Cloth towel forceps | Johnson & Johnson | ||
| disposable drainage tube | Johnson & Johnson | 412280 | 6 cm x 2 mm |
| Electric knife head | Johnson & Johnson | ||
| forceps | Johnson & Johnson | ||
| hilt | Johnson & Johnson | ||
| holding flask | Johnson & Johnson | ||
| intestinal forceps | Johnson & Johnson | ||
| laparoscope | Johnson & Johnson | ||
| laparoscopic instruments | Johnson & Johnson | ||
| Ligating clip | Teleflex Medical | 73H2300118 | |
| long curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| medium curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| Nail clamp | Ethicon,USA | 584C82 | |
| needle holders | Johnson & Johnson | ||
| ovoid forceps | Johnson & Johnson | ||
| Paraffin oil | Johnson & Johnson | ||
| purse string forceps | Johnson & Johnson | ||
| right angled forceps | Johnson & Johnson | ||
| right angled forceps | Johnson & Johnson | ||
| scissors | Johnson & Johnson | ||
| Siphonhead | Johnson & Johnson | ||
| Small cup | Johnson & Johnson | ||
| small curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| Sonotome keyhole | Johnson & Johnson | ||
| steel ruler | Johnson & Johnson | ||
| Straight forceps | Johnson & Johnson | ||
| Suction needle plate | Johnson & Johnson | ||
| Suture needle | Johnson & Johnson | Vcp397H | |
| Syringe | Johnson & Johnson | ||
| syringe needle | Johnson & Johnson | ||
| tissue forceps | Johnson & Johnson | ||
| trocar(XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | |
| Ultrasonic knife spacers | Johnson & Johnson | ||
| ultrasound knife | Johnson & Johnson | ||
| yarn ball | Johnson & Johnson |
References
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