Summary
Il presente protocollo descrive l'applicazione della pancreatectomia media combinata con l'anastomosi end-to-end nel trattamento chirurgico dei tumori benigni del pancreas, che presenta una soluzione fattibile per la gestione di tali tumori preservando contemporaneamente la funzione pancreatica.
Abstract
La pancreatectomia media combinata con l'anastomosi end-to-end è una procedura chirurgica utilizzata per trattare i tumori pancreatici benigni. Comporta la rimozione del tumore dalla sezione centrale del pancreas e il collegamento delle estremità prossimale e distale attraverso un'anastomosi. L'approccio chirurgico tradizionale per la resezione del segmento medio del pancreas prevede la chiusura del pancreas prossimale e la creazione di un'anastomosi Roux-en-Y con il digiuno. Tuttavia, questo approccio comporta un doppio rischio di fistola del moncone pancreatico e perdita anastomotica enterica pancreatica postoperatoria. In questo articolo, viene descritta una nuova procedura in cui i tubi stent sono stati posizionati nei lati prossimale e distale dei dotti pancreatici dopo aver assicurato una sufficiente libertà dal pancreas distale prossimale. Il parenchima pancreatico è stato quindi suturato continuamente sotto visione diretta per ottenere l'anastomosi pancreatica end-to-end. Questa procedura aiuta a preservare la funzione pancreatica, riducendo il rischio di insufficienza pancreatica postoperatoria. Tuttavia, a causa della complessità e dei rischi connessi, sono necessarie una valutazione e una preparazione approfondite prima dell'intervento chirurgico. Valutiamo attentamente l'anamnesi, la sierologia e i risultati di imaging del paziente per determinare la fattibilità e l'efficacia della procedura. Durante l'intervento chirurgico, consideriamo l'uso di uno stent del dotto pancreatico adatto per garantire il flusso del succo pancreatico nell'intestino attraverso percorsi fisiologici. Il nostro obiettivo è rimuovere il tumore preservando quanto più tessuto pancreatico normale possibile per l'anastomosi. Dopo l'intervento, è fondamentale monitorare la funzionalità pancreatica del paziente, prestando molta attenzione ai livelli di glucosio nel sangue, al volume del liquido di drenaggio e al valore dell'amilasi dell'anastomosi pancreatica. Durante la visita postoperatoria di follow-up è stata valutata la funzionalità pancreatica del paziente e non vi è stato alcun cambiamento significativo nella qualità della vita rispetto a prima dell'intervento. Ciò indica che la pancreatectomia media combinata con l'anastomosi end-to-end è una procedura sicura ed efficace per il trattamento delle neoplasie benigne del pancreas.
Introduction
Da un punto di vista clinico, è importante notare che non tutti i tumori che si sviluppano nel pancreas sono classificati come tumori del pancreas. I tumori del pancreas possono essere ampiamente classificati in due gruppi principali: tumori benigni del pancreas e neoplasie pancreatiche. Le neoplasie benigne del pancreas comprendono cistoadenoma, neoplasia mucinosa papillare intraduttale, emangioma pancreatico e altri1. Il tasso di rilevamento dei tumori pancreatici benigni è aumentato costantemente nel corso degli anni e la chirurgia rimane l'opzione di trattamento più efficace2. Tuttavia, le procedure chirurgiche tradizionali come la pancreatoduodenectomia o la resezione del corpo e della coda del pancreas, pur garantendo la completa rimozione del tumore, spesso comportano la rimozione di tessuto pancreatico normale in eccesso. Ciò può avere un impatto significativo sulla qualità della vita a lungo termine dei pazienti, portando in particolare a una maggiore incidenza di disfunzioni endocrine ed esocrine 3,4.
Negli ultimi anni, il campo della chirurgia pancreatica laparoscopica ha visto progressi significativi grazie al rapido sviluppo di tecniche minimamente invasive come la chirurgia laparoscopica e la chirurgia robotica5. Ciò ha portato a un aumento del numero di ospedali che eseguono interventi di chirurgia pancreatica laparoscopica, che ha prodotto risultati positivi. Tra i vari metodi chirurgici, la pancreatectomia media laparoscopica è considerata l'approccio più adatto per il trattamento di tumori maligni benigni o di basso grado localizzati nel collo o nella parte prossimale del pancreas6.
La prima pancreatectomia intermedia è stata eseguita nel 2003 dall'équipe di Baca su un paziente affetto da cistoadenomapancreatico 7 e da allora questa procedura è stata adottata in tutto il mondo. Rispetto ad altre tecniche come l'enucleazione locale del tumore pancreatico, la pancreatectomia caudale laparoscopica e la duodenectomia pancreatica laparoscopica, la pancreatectomia media offre il vantaggio di preservare il parenchima pancreatico normale e di ridurre il rischio di insufficiente secrezione pancreatica interna ed esterna 4,6,8. Tuttavia, una sfida sorge dopo aver resecato la parte centrale del pancreas, poiché tradizionalmente si riteneva che le estremità rotte del pancreas non potessero essere anastomizzate. Per ricostruire il tratto digestivo, vengono impiegati due metodi principali. Il primo metodo prevede una singola anastomosi, in cui l'estremità distale del pancreas viene anastomizzata con lo stomaco o il digiuno dopo aver chiuso l'estremità prossimale. Il secondo metodo è una doppia anastomosi, in cui sia l'estremità prossimale che quella distale del pancreas sono anastomizzate con il digiuno a forma di Ω. Tuttavia, queste tecniche di ricostruzione comportano il rischio di fistola del moncone pancreatico e fistola di enterostomia pancreatica per i pazienti, che possono portare a infezione addominale e sanguinamento addominale. Il superamento di queste sfide rimane una preoccupazione significativa per i chirurghi pancreatici 8,9.
Questo articolo propone un nuovo metodo di trattamento chiamato pancreatectomia media laparoscopica combinata con anastomosi end-to-end. Il metodo prevede la rimozione del tumore nella parte centrale del pancreas e il posizionamento di tubi stent nel dotto pancreatico ad entrambe le estremità del pancreas. Il tessuto pancreatico viene quindi continuamente suturato per ricostruire il pancreas. L'obiettivo principale di questo metodo è preservare la sostanza e la funzione del pancreas durante la rimozione del tumore, riducendo così il rischio di fistola pancreatica postoperatoria, infezione secondaria e sanguinamento10,11. Inoltre, mira a migliorare la sicurezza chirurgica.
Il paziente, un uomo di 57 anni, è stato ricoverato in ospedale a causa del ritrovamento di una massa pancreatica durante una TAC. La massa era una struttura cistica rotonda a bassa densità, che misurava circa 28 mm x 40 mm, e aveva un confine poco chiaro. Il paziente aveva una storia di diabete di tipo II da 3 anni e infezione da virus dell'epatite B da oltre 10 anni. Prima dell'operazione, i livelli di alfa-fetoproteina (AFP) e antigene carcinoembrionale (CEA) sono stati misurati rispettivamente a 30,53 ng/mL e 5,8 ng/mL. Il 15 giugno 2022 è stata eseguita la pancreatectomia media laparoscopica combinata con l'anastomosi end-to-end. Il referto patologico postoperatorio indicava la presenza di una massa cistica solida nel tessuto pancreatico, che misurava 3,8 cm x 2,5 cm x 2 cm. La massa appariva grigia e bianca e la cisti conteneva fluido trasparente con un bordo chiaro (vedi Figura 1). La patologia postoperatoria ha confermato l'emangioma pancreatico. I marcatori tumorali e i livelli di amilasi del tubo di drenaggio hanno mostrato una tendenza alla diminuzione dopo l'intervento chirurgico e il paziente ha avuto un recupero di successo.
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Protocol
L'operazione è di routine e ha ricevuto l'approvazione etica. Questo studio è stato autorizzato dal Comitato Etico del Six Affiliated Hospital dell'Università Sun Yat-sen. Nel frattempo, il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente. I suoi contenuti e metodi di ricerca soddisfano le norme e i requisiti di etica medica.
1. Selezione del paziente
- Utilizzare i seguenti criteri di inclusione: tumori pancreatici benigni, inclusi emangioma, tumore neuroendocrino benigno, cistoadenoma sieroso o mucinoso, pseudopapilloma solido e mixoma intraduttale non invasivo.
- Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: tumori maligni del pancreas, atrofia della coda del corpo pancreatico, infiammazione diffusa del pancreas e variazione vascolare.
2. Preparazione preoperatoria, posizione operatoria e anestesia
- Chiedere al paziente di consumare una dieta a basso contenuto di grassi, sale e zuccheri 1 giorno prima dell'intervento chirurgico e quindi astenersi dal mangiare cibo e bere acqua almeno 8 ore prima dell'intervento.
- Posizionare il paziente in posizione supina con la testa sollevata e leggermente inclinata a sinistra. L'intervento è stato eseguito utilizzando una modalità a doppio coltello primario.
NOTA: Nella modalità a doppio coltello primario, due chirurghi esperti e qualificati si alternano tra i ruoli di chirurgo e assistente secondo necessità, con l'obiettivo di migliorare l'efficienza e la qualità. - Eseguire l'intubazione endotracheale e somministrare l'anestesia generale. Giudicare l'effetto anestetico in base alle condizioni post-anestesia e intraoperatorie del paziente, come il blocco completo dell'anestesia, l'assenza di farmaci aggiuntivi durante l'operazione e i segni vitali stabili.
3. Tecnica chirurgica
- Praticare un'incisione verticale 2 cm sopra il lato destro dell'ombelico e stabilire il pneumoperitoneo con un ago di Veress. Inserire un trocar da 12 mm e introdurre il laparoscopio dopo aver stabilito il pneumoperitoneo.
- Posizionare cinque trocar nelle seguenti posizioni: un trocar da 12 mm nella regione sopraombelicale per l'osservazione, un trocar da 5 mm nella linea ascellare anteriore destra, un trocar da 12 mm sotto il margine costale della linea medioclavicolare destra, un trocar da 5 mm orizzontalmente 2 cm sotto il processo xifoideo e un trocar da 12 mm orizzontalmente 2 cm a livello sopraombelicale (vedi Figura 2).
- Esplorate con attenzione gli organi intraperitoneali e la superficie peritoneale per rivelare una massa sopra il pancreas, che sporge dalla superficie del pancreas e misura circa 3 cm x 3 cm.
- Utilizzare un coltello a ultrasuoni per separare le aderenze addominali e asportare una parte di tessuto omentale.
- Utilizzare un coltello a ultrasuoni per liberare i tessuti laterali a maggiore curvatura dell'arteria gastroepiploica, sospendere la maggiore curvatura dello stomaco utilizzando morsetti (vedi Tabella dei materiali) ed esporre il pancreas.
- Dopo la localizzazione intraoperatoria dell'ecografia B, utilizzare un bisturi a ultrasuoni per tagliare 1 cm di tessuto pancreatico normale dal bordo della massa pancreatica vicino al collo del pancreas.
- Utilizzare un coltello ad ultrasuoni per liberare l'arteria e la vena splenica nella parte posteriore superiore del pancreas. Quindi, liberare il tessuto connettivo tra la coda e il corpo del pancreas e i vasi splenici (vedi Figura 3).
- Resecare completamente la massa pancreatica utilizzando un bisturi ad ultrasuoni e rimuovere il tessuto pancreatico normale 1 cm prossimale al margine della massa pancreatica.
- Posizionare i tubi stent nei lati prossimale e distale del pancreas all'interno dei dotti pancreatici (vedere Figura 4).
NOTA: Il diametro e la lunghezza dei tubi stent nel dotto pancreatico erano rispettivamente di 2 mm e 6 cm. (vedi Tabella dei materiali). - Suturare continuamente il tessuto pancreatico utilizzando 4-0 prilina (vedere Figura 5; vedere Tabella dei materiali) e praticare un'incisione estesa 2 cm sotto l'ombelico per rimuovere la massa pancreatica.
- Sciacquare la cavità addominale con soluzione fisiologica per verificare la presenza di eventuali punti di sanguinamento e posizionare un drenaggio rispettivamente sopra e sotto l'anastomosi pancreatica. Infine, sutura l'incisione (vedi Figura 2) e l'operazione è conclusa.
4. Infermieristica e monitoraggio postoperatorio
- Eseguire il monitoraggio ECG e l'ossigeno a basso flusso dopo l'operazione.
- Somministrare al paziente una dieta semiliquida e istruire il paziente a girarsi e fare esercizio a letto il 1° giorno dopo l'operazione.
- Fornire un trattamento epatoprotettivo, antinfiammatorio, emostatico, analgesico, albumina e soppressione acida.
- Monitorare i cambiamenti dell'amilasi nel tubo di drenaggio al 1°, 3°, 4° e 5° giorno dopo l'operazione.
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Representative Results
L'operazione è stata completata entro 1,5 ore e c'è stato un volume di sanguinamento intraoperatorio minimo di 50 ml, senza la necessità di una trasfusione di sangue. La dissociazione dell'arterovenosa splenica durante l'intervento chirurgico è stata sufficiente a fornire una protezione efficace per preservare la coda e la milza pancreatica. Lo spazio lasciato dopo la pancreatectomia centrale è di 1,7 mm. Non ci sono state complicazioni a breve termine e il recupero postoperatorio del paziente ha avuto successo. La durata della degenza ospedaliera è stata di 20 giorni e la degenza ospedaliera postoperatoria è stata di 10 giorni. I livelli di amilasi di drenaggio sono diminuiti da 29300 U/L il giorno 1 postoperatorio a 58,39 U/L il giorno 5 postoperatorio. Il sangue venoso è stato raccolto dal paziente. Il livello di CEA nel sangue è diminuito da 5,8 ng/mL prima dell'intervento a 2,28 ng/mL dopo l'intervento. Inoltre, il livello di AFP è diminuito da 30,53 ng/mL prima dell'intervento a 7,66 ng/mL dopo l'intervento (vedere Tabella 1). Le immagini preoperatorie e postoperatorie possono essere viste nella Figura 6.
Figura 1: Patologia tumorale. I risultati provengono dalla colorazione HE a 100x. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Il layout dei trocar. In totale, c'erano 5 trocar, di cui 1 foro di osservazione e 4 fori operativi. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Arteria splenica libera e vena splenica. Per liberare l'arteria e la vena splenica nella parte posteriore superiore del pancreas. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Posizionamento dello stent del dotto pancreatico. Posizionare i tubi stent nei lati prossimale e distale del pancreas all'interno dei dotti pancreatici. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Anastomosi pancreatica end-to-end. Sutura continua del tessuto pancreatico utilizzando 4-0 prilina per l'anastomosi end-to-end. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: Immagini preoperatorie e immagini postoperatorie. Imaging della vista coronale TC preoperatoria e postoperatoria. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Elementi | Risultati |
| Tempo di funzionamento (min) | 90 |
| Volume di sanguinamento intraoperatorio (mL) | 50 |
| Volume trasfusionale di sangue (mL) | 0 |
| Spazio residuo dopo l'operazione (mm) | 1.7 |
| Complicanza postoperatoria | Nessuno |
| Durata della degenza ospedaliera (giorno) | 20 |
| Degenza ospedaliera postoperatoria (giorno) | 10 |
| Drenare i livelli di amilasi su POD1 (U/L) | 29300 |
| Drenare i livelli di amilasi su POD5 (U/L) | 58.39 |
| Livello di CEA preoperatorio (ng/mL) | 5.8 |
| Livello di CEA postoperatorio (ng/mL) | 2.28 |
| Livello di AFP prima dell'intervento (ng/mL) | 30.53 |
| Livello di AFP postoperatorio (ng/mL) | 7.66 |
Tabella 1: Risultati rilevanti del paziente. Abbreviazioni: POD = giorno postoperatorio; CEA = antigene carcinoembrionale; AFP = alfa-fetoproteina.
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Discussion
Il pancreas, un importante organo digestivo del corpo umano, ha diverse importanti funzioni secretorie. Pertanto, nella chirurgia pancreatica, è necessario prestare attenzione alla conservazione del parenchima pancreatico e alla sua funzione. Con l'aumento del tasso di rilevamento di tumori pancreatici benigni e tumori maligni di basso grado, sono state sviluppate varie procedure per preservare la funzione, tra cui l'enucleazione locale del pancreas, la pancreatectomia media e la resezione della testa pancreatica con conservazione del duodeno12,13. Rispetto alla precedente pancreatoduodenectomia o al corpo e alla coda del pancreas, questi interventi chirurgici pancreatici che preservano la funzione mirano a garantire la resezione radicale del tumore riducendo al minimo la rimozione del tessuto pancreatico normale. Tuttavia, è importante notare che queste procedure possono aumentare il rischio di fistola pancreatica postoperatoria a causa di potenziali perdite dal moncone pancreatico 12,13,14.
La pancreatectomia media descritta in questo caso è stata riportata per la prima volta da Ehrhardt nel 190814. In un paziente con carcinoma gastrico complicato da un tumore pancreatico, sono state eseguite gastrectomia e pancreatectomia segmentale e i due monconi pancreatici sono stati anastomizzati direttamente. Il processo di guarigione è avvenuto naturalmente attraverso il drenaggio. La pancreatectomia media, come procedura chirurgica per preservare il parenchima e la funzione pancreatica, riduce il rischio di insufficienza pancreatica esocrina ed endocrina postoperatoria ed è stata adottata per il trattamento di tumori benigni o di basso grado nel collo e nel corpo prossimale del pancreas. Tuttavia, ci sono prove che suggeriscono che i pazienti sottoposti a pancreatectomia a metà erano associati a un rischio più elevato di fistola pancreatica perché i tumori di questi pazienti erano per lo più benigni o borderline e il parenchima pancreatico è molle15. Pertanto, una corretta gestione del moncone pancreatico è fondamentale per prevenire la fistola pancreatica postoperatoria. Il punto chiave della pancreatectomia media è il trattamento del moncone pancreatico e la selezione di un tratto digestivo adatto per la ricostruzione. Un approccio consiste nell'utilizzare una tecnica anastomotica. Tradizionalmente, dopo una resezione a metà pancreas, si riteneva che un'anastomosi tra le estremità del pancreas non fosse possibile. Di conseguenza, l'approccio chirurgico classico prevedeva la chiusura del pancreas prossimale e la creazione di un'anastomosi Roux-en-Y tra il pancreas distale e il digiuno. Tuttavia, questo approccio comporta il rischio sia di fistola del moncone pancreatico che di perdita anastomotica pancreatico-enterica. Inoltre, l'infezione intraperitoneale e l'emorragia secondaria alla fistola pancreatica rappresentano sfide significative per i chirurghi pancreatici. È stato riportato che Sun et al., utilizzando il drenaggio endo-stent del ponte digiunale pancreatico dopo resezione medio-pancreatica mediante drenaggio con tubo di silicio delle secrezioni dal pancreas al digiuno, hanno confermato che questo metodo potrebbe ridurre il tasso di fistola pancreatica rispetto alla digiunostomia pancreatica convenzionale o all'anastomosi gastrica pancreatica16. In questo articolo, sfidiamo la visione tradizionale proponendo l'uso di un dotto di supporto del dotto pancreatico seguito da un'anastomosi end-to-end dopo la resezione del pancreas medio. In questo modo si evita l'anastomosi del pancreas con il tubo digerente, facendo in modo che il succo pancreatico non entri in contatto con il liquido digestivo e rimanga inattivo. Di conseguenza, il rischio di sanguinamento della fistola pancreatica è ridotto in una certa misura. Dopo l'intervento chirurgico, è importante mantenere la pervietà del tubo di drenaggio e fornire un trattamento di supporto sintomatico, come l'inibizione enzimatica e la nutrizione. Sebbene la fistola pancreatica possa ancora verificarsi, il rischio di sanguinamento e infezione è notevolmente ridotto a causa dell'inattivazione del succo pancreatico da parte dei fluidi digestivi.
Per riassumere, il posizionamento di uno stent del dotto pancreatico dopo una resezione medio-pancreatica per la ricostruzione anastomotica end-to-end è fattibile per una neoplasia benigna del pancreas. In questo caso, il paziente ha avuto un recupero di successo. Le fasi critiche del protocollo prevedono l'esecuzione di una rigorosa dissezione chirurgica ed escissione per garantire la massima conservazione del tessuto pancreatico sano. È fondamentale avere precise capacità ed esperienza chirurgica per ottenere un'anastomosi end-to-end utilizzando il posizionamento di uno stent del dotto pancreatico. Inoltre, un attento monitoraggio e gestione sono essenziali dopo l'intervento chirurgico, insieme a un intervento tempestivo se necessario, per ridurre al minimo il rischio di complicanze. La nostra tecnica si basa sulla pancreatectomia mediana esistente ma con alcune modifiche significative, tra cui il posizionamento di uno stent del dotto pancreatico per l'anastomosi end-to-end, per migliorare la conservazione della funzione pancreatica e ridurre il rischio di complicanze. Questa procedura non solo aiuta a preservare la funzione pancreatica, ma evita anche lesioni ad altri organi ed elimina la necessità di devascolarizzazione durante la ricostruzione del tratto digestivo. Migliora significativamente la sicurezza della procedura, accelera il recupero del paziente, riduce le complicanze e abbrevia la degenza ospedaliera. Tuttavia, ci sono alcune limitazioni al protocollo poiché il nostro studio ha coinvolto un solo caso e l'anastomosi pancreatica end-to-end non è ampiamente disponibile; Sono necessarie ulteriori prove per stabilire i vantaggi della combinazione della resezione pancreatica media con l'anastomosi end-to-end.
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Disclosures
Gli autori non hanno conflitti di interesse o legami finanziari da rivelare.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato supportato da sovvenzioni del Progetto del Centro di ricerca medica clinica del Guangdong sulle malattie dell'apparato digerente (2020B1111170004), della Disciplina clinica chiave nazionale e del programma del Centro di ricerca clinica provinciale del Guangdong per le malattie dell'apparato digerente.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| abdominal instrument button | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument cap | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument collar | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument connector | Johnson & Johnson | ||
| Absorbable ligature clip | Sichuan Guona Technology Co., LTD | 230716 | |
| barbs | Johnson & Johnson | ||
| blade | Johnson & Johnson | ||
| blood pad | Johnson & Johnson | ||
| Cloth towel forceps | Johnson & Johnson | ||
| disposable drainage tube | Johnson & Johnson | 412280 | 6 cm x 2 mm |
| Electric knife head | Johnson & Johnson | ||
| forceps | Johnson & Johnson | ||
| hilt | Johnson & Johnson | ||
| holding flask | Johnson & Johnson | ||
| intestinal forceps | Johnson & Johnson | ||
| laparoscope | Johnson & Johnson | ||
| laparoscopic instruments | Johnson & Johnson | ||
| Ligating clip | Teleflex Medical | 73H2300118 | |
| long curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| medium curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| Nail clamp | Ethicon,USA | 584C82 | |
| needle holders | Johnson & Johnson | ||
| ovoid forceps | Johnson & Johnson | ||
| Paraffin oil | Johnson & Johnson | ||
| purse string forceps | Johnson & Johnson | ||
| right angled forceps | Johnson & Johnson | ||
| right angled forceps | Johnson & Johnson | ||
| scissors | Johnson & Johnson | ||
| Siphonhead | Johnson & Johnson | ||
| Small cup | Johnson & Johnson | ||
| small curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| Sonotome keyhole | Johnson & Johnson | ||
| steel ruler | Johnson & Johnson | ||
| Straight forceps | Johnson & Johnson | ||
| Suction needle plate | Johnson & Johnson | ||
| Suture needle | Johnson & Johnson | Vcp397H | |
| Syringe | Johnson & Johnson | ||
| syringe needle | Johnson & Johnson | ||
| tissue forceps | Johnson & Johnson | ||
| trocar(XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | |
| Ultrasonic knife spacers | Johnson & Johnson | ||
| ultrasound knife | Johnson & Johnson | ||
| yarn ball | Johnson & Johnson |
References
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