Examen de los nervios craneales I (I-VI)

English

소셜에 공유하기

개요

Fuente: Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurología, Brigham y de mujeres / Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts, Estados Unidos

Durante cada sección de la prueba neurológica, el examinador utiliza los poderes de observación para evaluar al paciente. En algunos casos, la disfunción del nervio craneal es evidente: un paciente puede mencionar una característica principal queja (como pérdida de olfato o diplopia), o un signo físico visualmente evidente de la implicación del nervio craneal, como en la parálisis del nervio facial. Sin embargo, en muchos casos la historia de un paciente no directamente sugiere patologías del nervio craneal, como algunos de ellos (tales como, parálisis del sexto nervio) pueden tener manifestaciones sutiles y sólo pueden ser descubiertos por un examen neurológico cuidadoso. Lo importante, una gran variedad de condiciones patológicas que se asocian a alteraciones en el estado mental (como algunas enfermedades neurodegenerativas o lesiones cerebrales) también puede causar la disfunción del nervio craneal; por lo tanto, cualquier resultado anormal durante un examen del estado mental debe incitar un examen neurológico cuidadoso y completo.

El examen del nervio craneal es neuroanatomía aplicada. Los nervios craneales son simétricos; por lo tanto, al realizar el examen, el examinador debe comparar a cada lado para el otro. Un médico debe abordar el examen de una manera sistemática y pasar por los nervios craneales en su orden numérico.

Me	Olfativo	Olor
II	Óptica	Agudeza visual, respuesta pupilar aferente
III	Oculomotora	Movimientos de ojo horizontales (aducción), respuesta pupilar eferente
IV	Trochlear	Del movimiento de ojo vertical hacia abajo, rotación interna del ojo
V	Del trigémino	Sensación facial, movimiento de la mandíbula
VI	Abducens	Del movimiento de ojo horizontal (abducción)
VII	Facial	Movimiento facial y la fuerza, gusto, amortiguación de sonidos fuertes, sensación; pared anterior del conducto auditivo externo
VIII	Acústico	Audiencia, funcionamiento vestibular
IX	Glosofaríngeo	Movimiento de la faringe, sensación de faringe, lengua posterior (incluyendo el sabor de la lengua posterior) y la mayoría de conducto auditivo
X	Vagal	Movimiento y sensación de paladar, faringe, gag reflex, guturales sonidos
XI	Accesorio espinal	Fuerza de los músculos trapecio y sternocleidomastoids
XII	Hipogloso	Protrusión de la lengua y movimientos laterales

Tabla 1. Los 12 nervios craneales y sus funciones básicas

Nervio craneal (el nervio olfatorio) es un nervio puramente sensorial que transmite el sentido del olfato y no se prueba rutinariamente durante los exámenes de la mayoría. Par craneal II (nervio óptico) es el único nervio craneal que puede visualizarse directamente como sale del sistema nervioso central. Sus axones transmiten la información visual y componen el miembro aferente del reflejo pupilar. Prueba de las respuestas pupilares también evalúa la función del nervio craneal III (nervio oculomotor), las fibras parasimpáticas de la que forma la rama eferente del reflejo pupilar. Examen de nervios craneales incluye la evaluación de los movimientos extraoculares, que son controlados por los nervios craneales III, IV y VI. III par craneal inerva los músculos recto superior, medial e inferior, así como el músculo oblicuo inferior, que funcionan junto para mover los ojos medialmente y en el plano vertical. Par craneal IV (nerve_ trochlear inerva los músculos oblicuos superiores, que se mueve el ojo hacia abajo y hacia fuera. Nervio craneal VI (Nervio abducens) inerva los músculos recto lateral, que secuestra los ojos. La función de los músculos rectos medial y lateral es sencilla: músculo recto Lateral está implicado en el secuestro, lo que significa un movimiento lateral a lo largo del plano horizontal. Músculo recto intermedio aductores medialmente el ojo en movimiento movimiento a lo largo del plano horizontal. Los restantes músculos causa movimiento en más de una dirección y una combinación de elevación, depresión, abducción/aducción, intorsion/extorsión.

Músculo	Inervación	Acción principal	Acción secundaria	Acción terciaria
Músculo recto intermedio	III NC	Aducción	—	—
Recto superior	III NC	Elevación	Intortion	Aducción
Recto inferior	III NC	Depresión	Extorsión	Aducción
Oblicuo inferior	III NC	Extorsión	Elevación	Secuestro
Superior oblicuo	IV NC	Intorsion	Depresión	Secuestro
Músculo recto lateral	VI NC	Secuestro	—	—

Tabla 2. La función de los seis músculos extraoculares.

Esta primera parte del examen craneal concluye pruebas del nervio craneal V (nervio trigémino). Este nervio tiene componentes motores y sensitivos. Se controla la sensación facial, movimientos masticatorios y forma el miembro aferente del reflejo corneal. Hay 3 principales ramas sensoriales del nervio trigémino – oftálmico, maxilares y mandibular (también etiquetado como V1, V2 y V3, respectivamente).

Procedure

1. par craneal I (nervio olfatorio) El examen del nervio olfatorio se realiza en pacientes reconociendo un sentido de disminución del olfato, especialmente después de una aceleración/deceleración cabeza lesiones, como los nervios olfativos son propensos a este tipo de lesiones que esquilan. Que el paciente cierre los ojos y ocluya una fosa nasal con un dedo índice. Presentar al paciente con un olor reconocible, como gránulos de café, menta, canela o tarjetas de aspiración disponible comercialmente. Que el paciente trate de identificar el olor. Repita el procedimiento para la otra fosa. 2. par craneal II (nervio óptico). La evaluación de la evaluación del nervio óptico incluye fundoscopia, pruebas de agudeza visual, examen de campo visual y pruebas para las respuestas pupilares. Examinar directamente el fondo de ojo mediante un oftalmoscopio. Tienen la mirada paciente fixate en toda la habitación en un ángulo ligeramente hacia arriba. Utilizar su ojo izquierdo para examinar el ojo izquierdo del paciente y su ojo derecho para visualizar el fondo derecho del paciente. Buscar signos de lesión del nervio óptico, como la palidez del nervio óptico o aumento de la presión intracraneal con desenfoque de disco óptico y la pérdida de pulsaciones venosas espontáneas. Si no se observan pulsaciones venosas (que puede ser normal en muchos pacientes), informar al paciente que va a presionar ligeramente en la órbita del ojo, mientras buscan el colapso venoso en la cabeza del nervio óptico. Papiledema es una señal tardía de la presión intracraneal creciente. Observe el color del nervio óptico, que normalmente es un color amarillento. Comprobar campos visuales por confrontación directa. Prueba un ojo en un momento y prueba de los cuatro cuadrantes del campo visual de cada ojo.Soporte frente a la paciente 3 pies y estirar los brazos hacia delante y los lados para que las manos son apenas visibles en su visión periférica. Los dedos deben ser equidistantes entre los ojos del paciente y su propia. Rápidamente mueva el dedo índice en la izquierda o derecha en ambos los cuadrantes del campo visual superior e inferior, y pida al paciente que mire directamente a la nariz e identificar dónde se produce el movimiento. Para el ojo izquierdo del paciente usar su ojo derecho como control. Entonces prueba análogas porciones del campo visual en el otro lado. A continuación, busque la pérdida de la doble estimulación simultánea preguntando al paciente si uno o ambos dedos ondulación. Luego presentar al paciente mover estímulos en múltiples campos de visión al mismo tiempo, como mover los dedos en campos temporales superiores y campos inferiores bilaterales. Cortes de campo que respetan el meridiano vertical están generalmente debido a las lesiones corticales como un accidente cerebrovascular. Cortes de campo que respetan el meridiano horizontal generalmente se relacionan con lesiones oculares tales como neuropatía óptica isquémica. Alternativas para probar campos visuales: Pida al paciente que decirle cuando el dedo primero se ve como lo mueve lentamente de la periferia hacia el interior de los cuadrantes inferiores y superiores de la visión. Pida al paciente que cuente el número de dedos que sostienen en diversos lugares en el campo. Pida al paciente si cualquier parte de la cara falta o aparece distorsionada. Comprobar la agudeza visual con una tarjeta de mano: Que el paciente cubra cada ojo alternativamente y lea la línea más pequeña que pueden ver con la tarjeta celebrada cerca de 14 pulgadas de distancia. Si el paciente usa lentes correctivos, puede usarse mientras se comprueba la agudeza. Grabar la línea más pequeña de leer correctamente. Repita para el otro ojo. 3. nervios craneales II y III. Reflejo pupilar de la luz controla el diámetro de la pupila en respuesta a la intensidad de la luz. Ambos nervios craneales II y III están poniendo a prueba cuando se comprueba la respuesta pupilar, como el nervio óptico lleva las fibras aferentes del reflejo, y la extremidad eferente es proveída por nervio craneal III (nervio oculomotor). Determinar la respuesta pupilar, directamente y de forma consensuada. Reducir la iluminación de la habitación lo más posible. Brillar una linterna en dirección a la nariz del paciente para que pueda ver a ambas pupilas sin dirigir luz en cualquiera de ellos y comprobar que las pupilas son del mismo tamaño. 10% de pacientes normales tendrán una asimetría leve de la pupila de ~ 1mm (aniscoria). Pida al paciente que mire a través del cuarto y brille la luz en cada alumno. Buscar enérgico constricción de la pupila como brillar la luz en los ojos de la patente (respuesta directa) y la restricción correspondiente en el ojo contralateral (respuesta consensual). Se realiza la prueba de la hacer pivotar-linterna para buscar un defecto pupilar aferente, también conocido como una pupila de Marcus-Gunn. Para realizar la prueba, mover la linterna entre los ojos cada dos o tres segundos. Si no hay ninguna anormalidad aferente o eferente, no hay ningún cambio en el tamaño de la pupila con la prueba de luz oscilante.Si el paciente tiene un trastorno tales como neuritis óptica (como puede verse en la esclerosis múltiple), el ojo afectado puede tener una respuesta disminuida a la iluminación de una luz brillante. Sin embargo, las vías eferentes están intactas; por lo tanto, la pupila del ojo enfermo se contraerá al principio enérgicamente cuando el ojo afectado se expone a la luz (como se conserva la respuesta consensual). Cuando el ojo afectado entonces se expone directamente a la luz brillante, el enfermado nervio óptico no se monta como fuerte una respuesta como ha sido la respuesta consensual, y la pupila aumenta paradójicamente como es ser estimulado directamente. Por último, prueba de la respuesta pupilar al alojamiento. Pida al paciente que se centran en el dedo o la linterna sí mismo y mover más cerca a la nariz del paciente. Normalmente, las pupilas constricción y fijación en un objeto que pasó de lejos a cerca de los ojos. 4. nervios craneales III, IV y VI. Pida al paciente que siga el dedo con los ojos, manteniendo la cabeza en una posición Con su dedo, trazar una carta imaginaria forma de “H” delante del paciente, asegurándose de que el dedo se mueve lo suficientemente lejos hacia fuera y hacia arriba por lo que eres capaz de ver todos los movimientos de ojo adecuada. Los ojos del paciente se deben mover a lo largo de todos los planos de la visión sin el desarrollo de la debilidad de músculo ocular o visión doble. Verificar convergencia: pedir al paciente que siga el dedo que lentamente hacia los ojos del paciente. Busque las restricciones de la mirada, como puede verse con una sexta parálisis del nervio cuando un paciente no puede secuestrar totalmente a uno o ambos ojos. Busque nistagmo que son movimientos bruscos rítmicos rápidos del ojo que se aprecia especialmente en la mirada horizontal. En algunos casos, nistagma puede ser debido a los efectos de los medicamentos (como las benzodiazepinas o algunos medicamentos antiepilépticos), pero también puede estar asociado con la disfunción cerebelosa y trastornos vestibulares. El tercer nervio craneal también controla la elevación del párpado. Observar para la ptosis (caída de los párpados superiores) como puede verse en las lesiones del tercer nervio, de Horner (ptosis, miosis y disminución ipsilateral facial sudoración causada por lesiones comprensivas) el síndrome o enfermedades musculares como la miastenia gravis. 5. nervio craneal V (nervio trigémino). Evaluar función sensorial por la prueba para dolor y luz sensación táctil. Prueba de tacto ligero preguntando al paciente si la sensación es normal a cada lado mientras toca al paciente en cada una de las 3 divisiones del nervio trigémino por separado. Tocar al paciente sobre el lado izquierdo y derecho y comparar para ver si la sensación es la misma en ambos lados. Prueba para la sensación de dolor en todas las 3 secciones del nervio de trigeminal con el toque de un objeto puntiagudo, como la punta de un alfiler. Pida al paciente que cierre los ojos y a describir una sensación como agudo o embotado. Otra vez, comparar los lados izquierdo y derecho para ver si la sensación es igual. Para comprobar la función motora, tienen al paciente que muerda hacia abajo duro y palpe, los músculos maseteros. Sensación de contracción del músculo y evaluar simetría entre los lados. El reflejo corneal es también una medida objetiva de la función de los nervios craneales V y VII par craneal. Este reflejo generalmente es probado sólo si existe sospecha de una lesión de nervio craneal o en un paciente no responde. Si el paciente es usar lentes de contacto, no puede probarse el reflejo corneal. Para comprobar los reflejos corneales, preparar una torunda de algodón al final de la torunda y tirando hacia fuera, dejando unos mechones de fuera proyección de algodón con el fin de no lesionar la córnea del paciente. Después de la advertencia al paciente esperar un poke en el ojo, Dile al paciente que mire hacia la izquierda mientras se prueba el ojo derecho y mire a la derecha mientras usted prueba el ojo izquierdo. Suavemente toque el paciente córneo con una brizna de algodón y de observar si existe un parpadeo reflexivo. Asegúrese de comprobar respuesta en córnea, conjuntiva no sólo. Determinar si cualquier diferencia entre los ojos.

Applications and Summary

This video demonstrates a systematic approach to examining the first six cranial nerves. The central and peripheral nervous systems are an integrated system. Therefore, if the clues to a neurological problem are uncovered while taking medical history or during the mental status exam, it should make the clinician more vigilant during the rest of the examination of the nervous system to look for other abnormalities. A clinician should develop a pattern of going through each nerve in numerical order and only document those nerves that were actually examined in the final report. Patients are often being followed for diseases (such as multiple sclerosis) where findings may be changing over time. The documentation from one examination to another are important to follow and the findings should be carefully charted. It is not adequate to just look at the patient and then state “cranial nerves II-XII are intact,” as is so often recorded during a typical physical examination.

내레이션 대본

The examination of the cranial nerves is essentially applied neuroanatomy, and often the location of a lesion can be identified solely on the basis of physical findings. There are 12 pairs of the cranial nerves, numbered rostral to caudal, which arise directly from the brain. They are named as per their function or structure or the region of innervation. Here, we’ll briefly discuss anatomy and physiology of the cranial nerves-one through six, and demonstrate how to examine these nerves in a systematic fashion

Let’s start with a review of the basic neuroanatomy of the first six cranial nerves.

Cranial nerve I, or the olfactory nerve, is formed by projections of the specialized receptor neurons, located in the upper part of the nasal cavity. The olfactory nerve fibers convey the smell information to the olfactory bulb cells, which then relay the signal via the olfactory tract.

The second cranial nerve – also known as the optic nerve – is responsible for the visual information transmission from retina to the brain. In addition, this nerve constitutes the afferent limb of the pupillary light reflex. The efferent limb of this reflex is composed by the parasympathetic fibers travelling with the cranial nerve III, also known as the oculomotor nerve. The parasympathetic axons synapse at the ciliary ganglion, and the postganglionic fibers innervate the sphincter pupillae muscle. Thus, both the cranial nerves II and III are required for the pupillary constriction in response to light. This oculomotor nerve also controls the levator palpabrae superioris – a muscle that lifts the upper eyelid. Furthermore, this nerve controls four extraocular muscles – the superior, medial, and inferior recti and the inferior oblique, that function together to move the eyes medially and in the vertical plane.

Cranial nerve IV, the trochlear nerve, innervates the superior oblique muscles, which move the eye downward and outward. And cranial nerve VI, the abducens nerve, innervates the lateral rectus muscles, which are responsible for ocular abduction. Together, these muscles and nerves regulate the movement of the eyes in the six cardinal directions of gaze.

Lastly, we will discuss cranial nerve V, also known as the trigeminal nerve. This nerve has three major divisions-ophthalmic, maxillary and mandibular. The ophthalmic and maxillary branches have purely sensory function, whereas the mandibular nerve is formed by both sensory and motor fibers. The sensory fibers of all three branches relay facial sensation, and the ophthalmic branch also mediates the corneal reflex. The motor fibers of the mandibular division supply the muscles of mastication.

After this brief introduction, let’s review how to assesses these nerves during a clinical encounter. As the cranial nerves are symmetrical, every test should be performed on both sides and the findings should be compared.

We will start with the examination of the cranial nerve I, the olfactory nerve. Instruct the patient to occlude one nostril with their index finger and close their eyes. Then, hold an odorant, such as coffee granules, beneath the patient’s nose, and ask them to identify the smell. Repeat the test on the other side using a different odorant, like mint toothpaste.

Next, examine the cranial nerve II, the optic nerve. This part of the examination includes ophthalmoscopy, visual field examination, visual acuity assessment, and testing the pupillary responses, which are also controlled by the cranial nerve III. Start with the ophthalmoscopic examination. Ask the patient to look across the room at a slightly upward angle. As the patient is doing so, examine their right fundus with your right eye, and note any optic nerve or fundus abnormalities. Similarly, use your left eye to visualize the patient’s left fundus. The technique and the potential findings on ophthalmoscopic exam are covered in detail in a separate JoVE Clinical Skills video.

Next, perform the visual field test. This term describes the entire area that can be seen during steady fixation of gaze in one direction. The visual field for each eye can be roughly divided into four quadrants by the vertical and the horizontal meridians. The upper and lower quadrants are referred to as the superior and inferior quadrants, outer two are the temporal, and inner two are the nasal quadrants. Start by evaluating the peripheral vision using the direct confrontation technique. Stand about three feet away from the patient, and ask them to fixate their gaze on your nose. Then extend your arms forward and to the sides, such that your hands are in patient’s superior and inferior temporal quadrants. During this test, your hands should be barely visible in your own peripheral vision. Now ask the patient to cover their left eye and continue to fixate their gaze at your nose. Then cover your right eye and quickly wiggle your left index finger in all four quadrants of the patient’s open eye, and ask them to identify where the movement occurs. Use your open eye as the control throughout this test. Repeat the same procedure on the other side. Subsequently, assess for the loss of double simultaneous stimulation. Ask the patient to keep both eyes open and let you know if they see one or both fingers moving. Present to the patient moving fingers in multiple visual fields simultaneously, such as in either upper temporal fields or bilateral inferior fields.

Next, check the visual acuity using a hand-held card. Ask the patient to wear corrective lenses or non-reading glasses, if normally used. For the test, have the patient cover one eye and read the smallest line they can with the card held about 14 inches away. Record the finding and repeat the same step for the other eye.

Next, test the pupillary responses, which can be affected by both-the optic and the oculomotor nerve dysfunction. Before this test, reduce the room illumination. Then shine a penlight in the direction of the patient’s nose taking care not to illuminate the eyes directly. This is done for observing the pupils at rest, for size, shape and equality. Next ask the patient to look across the room and shine bright light directly into each eye. Look for a brisk constriction of the illuminated pupil – the direct response. Also observe the simultaneous constriction of the contralateral pupil – the consensual response. If the patient has a disorder such as optic neuritis-as may be seen in multiple sclerosis-the affected eye may have a decreased direct response, but the consensual response is preserved. Next, perform the swinging flashlight test by moving the flashlight between the pupils every two to three seconds and observing for direct and consensual response. The paradoxical dilation of the illuminated pupil seen during these tests indicates an afferent pupillary defect, also known as a Marcus-Gunn pupil. Subsequently, turn the room lights back on to observe the response to accommodation. Ask the patient to look into the distance and then focus on your thumb placed closer to their face. Repeat this a couple of times to check for the normal constriction of pupils in response to focusing on an object relatively near to the eyes.

Now, let’s discuss the testing of extraocular movements, which are controlled by cranial nerves III, IV and VI. To test the eyeball movement in the six cardinal directions of gaze, ask the patient to keep their head steady, and follow your finger with their eyes as you trace an imaginary letter “H” shape. Normally, the eyes should move together throughout all planes of vision and there should not be any observed eye muscle weakness or development of any double vision. Next, instruct the patient to follow your finger as you move it slowly towards the patient’s eyes. Check for convergence by noting if restriction of gaze is present. After that, move your finger in vertical, and then in horizontal directions and tell the patient to follow your finger with their eyes. Observe for nystagmus-the rapid rhythmic jerking movements of the eye. This may be normal sometimes on the horizontal gaze or as effect of certain medications, but it can also be associated with cerebellar or vestibular dysfunction. Since cranial nerve III also controls the levator palpebrae superioris muscle, ask the patient to focus on a spot and observe the position of the eyelids. Note if ptosis, which is drooping of the upper eyelids, is present. Ptosis can be associated with lesions of the third nerve, Horner’s syndrome, and neuromuscular diseases, such as myasthenia gravis. This completes the cranial nerves III, IV and VI testing.

Next, assess the function of cranial nerve V, the trigeminal nerve. Lightly touch the patient’s skin in each of the three areas innervated by trigeminal nerve divisions. Ask the patient if they can feel your touch and if the sensation is equal and normal on the both sides. Subsequently, test the pain sensation in each of the three divisions. For this, have the patient close their eyes and touch their skin with both the sharp tip and the rounded end of a safety pin on both sides. Ask the patient to describe a sensation as sharp or dull. Also ask them if the sensation is same on both sides. Next, place your hand on either side of the patient’s jaw, and have them bite down hard, while you feel for the contraction of the masseter muscles. This tests the motor function of the trigeminal nerve. Conclude the trigeminal nerve assessment by testing the corneal reflex. Prepare a swab by pulling out most of the cotton at the end, leaving just a few strands projecting out, so as not to injure the patient’s eye. Make sure that the patient doesn’t wear contact lenses. Warn the patient that you are going to touch their right eye, and tell them to look to the left. Then, with a wisp of cotton, gently touch the right cornea and observe for the blink, or the corneal reflex. Similarly, test the left eye and compare between sides.

You’ve just watched JoVE’s video on how to evaluate the first six cranial nerves in a systematic way. We went over the essential steps of the examination, which can help uncover signs of the neurologic disorders associated with this set of nerves. The “cranial nerve exam part II” will cover the testing associated with nerves VII through XII. As always, thanks for watching!