Effektiv lungven isolering utnyttjar en cryoballoon beror på fullständig lungven ocklusion. Poängen med ocklusion kan effektivt förutsägas genom direkt analys av lungvenen tryckvågformen analys under ballonguppblåsning med en enkel och reproducerbar teknik.
Cryoballoon ablation (CBA) är en etablerad terapi för förmaksflimmer (AF). Lungven (PV) ocklusion är avgörande för att uppnå antral kontakt och PV isolering och normalt bedöms däremot injektion. Vi presenterar en ny metod för direkt tryckövervakning för bedömning av PV ocklusion.
Transcatheter trycket övervakas under ballong avancemang till PV antrum. Tryck registreras via en enda tryckomvandlare ansluten till den inre lumen cryoballoon. Tryckkurva egenskaper används för att bedöma ocklusion i samband med fluoroskopisk eller intrakardiell ekokardiografi (ICE) vägledning. PV ocklusion bekräftas när förlust av typisk vänster förmak (LA) tryckvågform observeras med inspelningar av PA tryck egenskaper (ingen A våg och snabb V-våg uppåtslaget). Komplett lungven ocklusion enligt bedömning med denna teknik har bekräftats med samtidig kontrast utnyttjandeunder den första provning av tekniken och har visat sig vara mycket noggrann och lätt reproducerbar.
Vi utvärderade effekten av denna nya teknik i 35 patienter. Sammanlagt 128 vener bedömdes för ocklusion med cryoballoon användning av tekniken tryckövervakning, ocklusiva trycket visades i 113 vener med resulterande framgångsrika lungven isolering i 111 vener (98,2%). Ocklusion bekräftades med efterföljande kontrast injektion under de första tio förfaranden, varefter kontrast utnyttjande snabbt reducerades eller eliminerades med tanke på den mycket exakt identifiering av ocklusivt tryck vågform med begränsad grundutbildning.
Kontroll av PV ocklusivt tryck under CBA är ett nytt sätt att bedöma en effektiv PV ocklusion och exakt förutsäger elektrisk isolering. Utnyttjande av detta förfarande resulterar i signifikant minskning av fluoroskopi tid och volym fortsRast.
Lungvenen isolering (PVI) är en allmänt utnyttjad invasiv metod för behandling av förmaksflimmer. Standard PVI tekniker innefattar radiofrekvent (RF) kateter ablation och, mer nyligen, cryoablation använder en cryoballoon (Arctic Front, MDT Inc, MN, USA) 1, 2. Båda teknikerna resulterar i lika långtidseffekt i slitstarkt PVI och liknande kliniska resultat 3, 4. Med tanke på den snabbare ven isolering uppnås med utnyttjande av cryoballoon har detta sistnämnda tillvägagångssätt vunnit bred acceptans av operatörer och är för närvarande utförs i de flesta centra specialiserade på förmaksflimmer ablation.
Signifikanta skillnader mellan de två teknikerna är bland annat att kravet på fullständig lungven (PV) ocklusion med cryoballoon att uppnå effektiv elektrisk isolering. Rätten att sätta cryoballoon i PV ostium normalt bedöms fluoroskopiskt med than användning av intravenös kontrast. Som sådan är den totala mängden fluoroskopi utnyttjas under cryoballoon ablation högre jämfört med standard kateter ablation, vilket ökar risken för strålskador. Vidare, risker förknippade med kontrast infusionen, såsom njurskador och kontrast allergi, är en betydande begränsning av denna teknik, med tanke på det ofta samexistensen mellan kronisk njursjukdom hos patienter med förmaksflimmer 5.
Vi presenterar en ny metod för direkt PV tryckövervakning under cryoballoon inflationen. Denna teknik har validerats i en totalt 35 patienter och reproducerbarhet och noggrannhet bedömdes.
Vi presenterar en ny teknik direkt pulmonell ventryck övervakning för bedömning av kompletta lungven ocklusion under cryoballoon ablation för förmaksflimmer. Vi har visat en brant inlärningskurva under applicering av den direkta tryckövervakning teknik och en snabb minskning av radiojod kontrast och genomlysning utnyttjande efter begränsad utbildning. Tekniken kan utföras med förfarande verktyg allmänt tillgängliga i de flesta laboratorier och inställningen kräver begränsade ytterligare tid preprocedure installationen.
Cryoablation använder en cryoballoon har blivit en ny invasiv strategi för behandling av paroxysmal förmaksflimmer 2. Processuella framgång med cryoballoon ablation är starkt beroende av korrekt rätten att sätta cryoballoon vid lungvensöppningen och uppnå fullständig ocklusion av lungvenen 6. Flera prediktorer av PV occlusion och elektrisk isolering har studerats: 1. den lägsta temperaturen uppnås under cryoapplication samt lutning återuppvärmning är korrelerade med elektrisk isolering 7, men har inga exakta gränsvärdena bedömts och detta tillvägagångssätt kan endast användas i en retrospektiv sätt och inte tillåter för bekräftelse av PV ocklusion innan initieringen av frysningen 2. Bekräftelse av fullständig ocklusion oftast bedöms genom intravenös injektion av radiojod kontrast efter ballonguppblåsning vid lungvensöppningen 6. Kontrast läcka vid ballong inflationen bedöms fluoroskopiskt och bekräftar ofullständig lungven ocklusion med cryoballoon. Flera injektioner ofta krävs vid cryoballoon ompositionering resulterar i upprepad patientens exponering för radiojod kontrast och strålning. Som sådan kontrast kan kontraindicerat hos patienter med kronisk njursjukdom eller känd allergiskreaktion jod. Brist på kontinuerlig feedback under den första ballongen positionering och inflationen är en extra nackdel med fluoroskopisk bedömning för PV ocklusion 3. Slutligen har TEE-styrda ballong positionering väl beskrivna och möjliggör direkt visualisering av antral ställning cryoballoon och kontinuerlig omvärdering av ballong positionering och PV ocklusion med koksaltlösning infusion 8 samt utvärdering för "läckor" med färg flöde Doppler, men denna teknik kräver kontinuerlig användning av transesofageal ekokardiografi under narkos, vilket kan öka risken för periprocedural komplikationer i samband med narkos och espophageal intubering.
Vi observerade en brant inlärningskurva som möjliggör snabb och konsekvent tolkning av tryck vågformer efter begränsad initial erfarenhet. Kontrast utnyttjandet direkt negativt korrelerad med förvärv expertis inom denna teknik och utilization av fluoroskopi också dramatiskt efter grundutbildningen på tryckövervakning.
Trycket övervakning beskrivna överträffar de fallgropar som nämns ovan och tillåter en exakt och kontinuerlig bedömning av PV ocklusion. För närvarande är en ballong design är tillgänglig för klinisk användning (Medtronic Inc., MN). Detta system innefattar en over-the-wire-ballongkatetern, vilken kyls med lustgas. Kontrast typiskt injiceras via en inre lumen, för att vår beskrivna metoden för tryckövervakning, är denna inre lumen används för direkt utvärdering av PV-trycket med användning av en enda trycktransduktor. Som sådan, annan än en enda 3-vägs grenrör, inga extra katetrar är nödvändiga för tillämpning av denna metod. Vidare, om nödvändigt, kan kontrasten fortfarande användas om det behövs för ytterligare bekräftelse på PV ocklusion, även om vi har visat i ett enda centrum studie som kontrast utnyttjande är stor unnecessary när tryckövervakning tekniken har fastställts.
Tryckvågformer erhålles via tryckomvandlaren ansluten till den inre lumen och visas på skärmen. Ballongen är vidare avancerat till lungvensöppningen och uppblåsta som gjort under vanlig cryoablation, inga justeringar i standard ballong manipulation tillvägagångssätt är nödvändiga när tekniken med tryckövervakning tillämpas. Kontinuerlig övervakning för akut förflyttning under den inledande frysning period är också möjligt med tryckövervakning tekniken, tills en uppmätt rensas gas temperaturfall under -10 grader Celsius. I synnerhet är ballong rubbas från PV ostium vanligtvis observeras vid första köldmedium injektion med resulterande ballong expansion ("pop-out"-fenomenet) och förfining av ballong positionering kan utföras på ett säkert sätt om trycket vågform förlorar ocklusivt tryck egenskaper. En liknande TechniQue har använts i patienter i sinusrytm för cryoballoon ablation 9. Vi har observerat noggrann bestämning av ocklusivt tryck hos patienter med pågående förmaksflimmer under förfarandet.
För närvarande, två storlekar på cryoballoon katetern finns tillgängliga, 28 mm och 23 mm i diameter 10. Användning av 23 mm ballong är begränsad, men tryckövervakning tekniken inte påverkas av ballong storlek. Trycket övervakningsteknik är oberoende av rytm och kan tillämpas på patienter i förmaksflimmer. Det är nödvändigt att spela in bruset elimineras och korrekt nollställning erhålles för att möjliggöra noggrann detektering av punkten för ocklusiva trycket. Visa systemiska arteriella trycket samt koronarsinus (CS) eller yt EKG-kurvor är viktigt att bestämma "leva" Närvaron av en vågor och förändring i V våg morfologi. En vanlig öppningen ofta observeras, särskiltly i vänster PV. Vi observerade ocklusivt tryck vågformer och fullständig elektrisk isolering i 16/18 PV med gemensam öppningen. Subselective ledningar av de lägre och högre grenar kan åstadkommas i närvaro av gemensamma öppningen. Med tanke på dessa resultat, är närvaron av en gemensam PV öppningen inte en begränsande faktor i utnyttjandet av denna teknik.
Återkommande AF eller förmaksfladder noterades i fjorton patienter (40%) efter den inledande 3 månaders släckperiod och upprepa PVI utfördes i tolv patienter (35%). Våra resultat är jämförbara med publicerad litteratur med tanke på införandet av patienter med ihållande förmaksflimmer samt sex patienter som tidigare genomgått PVI, vilket innebär en mer omfattande AF substrat. Intressant var återfall vanligare i de första tio fall (6/10) trots högre utnyttjande av kontrast på första provning. Av de senaste femton patienter studerades med minimal kontrast utnyttjande (genomsnittlig skillnad 100,9 cc), fyra hade återkommande AF efter proceduren indikerar att den dramatiska minskningen i kontrast utnyttjande inte menligt påverka de kliniska resultaten.
Begränsningar
Med tanke på oförmågan att spela in en tryckvågform när intraluminala temperaturen sjunker till mindre än -10 grader, kan sen ballong dislokationer inte detekteras. Detta är emellertid osannolikt eftersom vid denna punkt cryoadherence har inträffat. Dessutom är störningar införs i tryckvågformen under nervus phrenicus stimulering och tryck Uppteckningskarakteristika blir mindre exakt omedelbart vid uppblåsning i rätt PV. Förmaksflimmer är inte en begränsande faktor för tryckövervakning applikation, men det kan göra vågformen tolkningen svårare för de oerfarna förare. Potentiella risker förknippade med luft i 3-vägs system är begränsade, men inte obetydlig. Dock likartad risk för luftemboli orsakas av UVInyttjande av de inre kateterlumen för kontrast injektion.
I denna pilotstudie var positiva prediktiva värdet noterades vara 99% indikerar en hög sannolikhet för fullständig elektrisk isolering vid observation av ocklusivt tryck före cryoapplication. Däremot var det negativa prediktiva värdet låg (40%) och drevs av frekvensen av icke ocklusivt tryck vågformer i RIPV. Hos alla patienter var mer än en cryoapplications utförs och som sådan kan vi inte utesluta möjligheten att minimala läckor under varje cryoapplication med eventuell fullständig elektrisk isolering på grund av raffinerad manövrering i venen och rätten att sätta ballongen i tidigare inga avlägsnade regioner. Detta gäller särskilt för den RIPV som på grund av sin relativt branta inträde i antrum är små förändringar i ballong orientering som krävs för att uppnå effektiv cryoablation i segmentell strategi. Som sådan, kan tryckövervakning inte som helpful i RIPV gett denna anatomiska variationen.
I vår serie observerade vi brist på elektrisk ven isolering trots demonstration av ocklusivt tryck i två ådror. Det finns flera möjliga förklaringar till denna diskrepans, inklusive förekomsten av epikardiella muskelfibrer mellan antrum och lungvenen eller ballong-ven obalans som resulterar i ineffektiv cryoablation i en del av vävnaden. Detta fenomen inträffade under utnyttjande av den första generationen cryoballoon och är mycket osannolikt att det förestående tillgänglighet cryoballoon förväg, vilket kommer att möjliggöra en mer jämn fördelning av cryoenergy på PV ostium. Slutligen tekniken främst tillämpas på patienter som genomgår cryoballoon ablation enligt sedering, bör dock bedömningen av tryckvågformen i slutet utgången i intuberade patienten ger teoretiskt samma korrekta resultat. Vi har observerat konsekventa resultat i en small undergrupp av patienter som genomgår allmän anestesi, även denna undergrupp inte ingick i den analys som presenteras här.
Slutsatser
Tekniken tryck assisterad PV isolering är enkel, reproducerbar och säker. Det minskar betydligt kontrasten bördan och strålning. Eftersom trycket kan registreras efter frysningen startar, är risken för förlust av ocklusion i de inledande flera sekunder av ballong kylning (till följd av "pop-out"-fenomenet) minimeras. Fina justeringar av ballong positionering kan säkert göras inom de första 10 sek för kylning före frysningen inträffar.
The authors have nothing to disclose.
Finansieringen erhölls av Medtronic Inc.
Name of Reagent/Material | Company | Catalog Number | Comments |
Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles | Navylist Medical, USA | 91301303 | Individual components of the kit can be purchased separately |
Touhey Needle | Merit Medical, IRL | MAP 111 | |
EP MED system | St Jude Medical, MN, USA | ||
Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer | Edwards Lifesciences, CA, USA | PX284 |