Percutanée hépatique Perfusion (PHP) avec le melphalan comme un traitement pour inopérables Métastases Confiné au foie

Summary

Dans ce manuscrit, nous décrivons la perfusion hépatique isolée percutanée avec chimiofiltration simultanée en tant que traitement des métastases hépatiques non résécables. Cette procédure est réalisée sous anesthésie générale dans le angiosuite par une équipe expérimentée, composée d'un radiologue interventionnel, un perfusionniste clinique et anesthésiologiste.

Abstract

métastases hépatiques inopérables de cancer colorectal peuvent être traités avec une chimiothérapie systémique, visant à limiter la maladie, prolonger la survie ou tourner métastases inopérables dans les résécables. Cependant, certains patients souffrent d'effets secondaires ou de la progression sous traitement systémique. Pour les patients atteints de mélanome de l'uvée métastasé il n'y a pas d'options de thérapie systémique standard. Pour les patients sans maladie extrahépatique, isolé perfusion du foie (PHI) peut permettre un contrôle local de la maladie avec des effets secondaires limités systémiques. Auparavant, cela a été réalisé lors de la chirurgie ouverte avec des résultats satisfaisants, mais la morbidité et la mortalité liées à la procédure ouverte, interdit une application généralisée. Par conséquent, la perfusion du foie par voie percutanée (PHP) avec chimiofiltration simultanée a été développé. Outre la diminution de la morbidité et de la mortalité, cette procédure peut être répétée, qui devrait aboutir à un taux de réponse plus élevé et une meilleure survie (par le contrôle local de la maladie). Au cours de PHP, chatheters sont placés dans l'artère hépatique adéquate pour perfuser l'agent chimiothérapeutique et dans la veine cave inférieure pour aspirer le sang chemosaturated retournant à travers les veines hépatiques. Le cathéter de la veine cave est un cathéter à double ballonnet qui interdit les fuites dans la circulation systémique. Le sang qui revient des veines hépatiques est aspiré à travers les fenestrations de cathéter, puis perfusé à travers un système de filtration extracorporelle. Après filtration, le sang est restitué au patient par un troisième cathéter dans la veine jugulaire interne droite. Au cours de PHP une dose élevée de melphalan est infusé dans le foie, qui est toxique et conduirait à des complications potentiellement mortelles lorsqu'elles sont administrées par voie systémique. En raison de l'instabilité hémodynamique notable résultant de la combinaison de l'occlusion de la veine cave et chimiofiltration, la surveillance hémodynamique et le soutien hémodynamique est d'une importance capitale au cours de cette procédure complexe.

Introduction

La résection de tumeurs malignes du foie est le premier choix de traitement pour les tumeurs malignes hépatiques primaires et secondaires. Cependant, une grande proportion de patients ne sont pas candidats à la chirurgie en raison de la maladie prolongée ou la localisation des métastases. Pour les patients présentant des métastases non résécables du cancer colorectal, la thérapie systémique est souvent le traitement privilégié. Les métastases hépatiques de mélanome de l'uvée sont souvent petites et diffuse se répandre dans le foie. Aucun traitement systémique standard est disponible pour ce groupe de patients. Le traitement local peut être une alternative à un traitement systémique, dans le cas où les métastases sont confinées au foie.

En raison de l'anatomie vasculaire spécifique du foie, cet organe peut être isolé de la circulation systémique. Ceci permet la perfusion du foie avec une chimiothérapie à haute dose (IHP, perfusion hépatique isolée). En outre, les tumeurs malignes du foie ont une vascularisation dominante ou exclusive des hepatic artère, alors que 70-80% de la fourniture du parenchyme hépatique non tumoral est dérivé de la veine porte. ^{1, 2} Cette technique a été développée il y a plus de vingt ans, pour traiter les patients présentant des métastases non résécables de diverses origines primaires. ^{3, 4} en particulier, les patients atteints de mélanome de l' uvée avec métastases dans le foie peuvent être candidats pour le PHI parce que les métastases sont souvent de petite taille et se propager dans l'ensemble du foie, et à l' heure actuelle aucun traitement systémique standard est disponible. ^{5, 6}

Le principe du PHI est d'isoler temporairement le foie de la circulation systémique et perfuser l'organe avec une dose élevée de chimiothérapie, conduisant à une exposition locale de médicaments de haute avec des effets secondaires limités systémiques. ⁷ Cette dose élevée de chimiothérapie serait toxique et entraîner des complications lorsqu'ils sont administrés par voie systémique. La majorité des études du PHI ont été réalisées avec le melphalan et ont étudié le traitement de metastasi hépatique. s de patients atteints de cancer colorectal, ainsi que les patients présentant des métastases de mélanome uvéal ^8,9 Plusieurs études du PHI au cours de la chirurgie ouverte suggèrent que ce traitement pourrait être efficace: les taux de réponse tumorale 50-59 de% (réponse partielle et complète) pour le traitement de le cancer colorectal et un taux de réponse de la tumeur de 68% pour les patients atteints d' un mélanome uvéal métastatique ont été rapportés. ^8,10,11,12 en dépit de ces résultats de traitement, ce procédé n'a jamais été largement acceptée, en raison de la complexité de la procédure, la durée de l' hôpital rester et la morbidité et la mortalité associée.

Perfusion hépatique percutanée (PHP) offre une alternative peu invasive au PHI et a été d' abord démontré dans un modèle porcin en 1993 en utilisant la doxorubicine ¹³ et le premier essai humain a été réalisée par Ravikumar et al. en 1994. ¹⁴ En raison du manque de preuves de l' efficacité, la technique a été largement abandonnée jusqu'au début des années 2000 quand il wcomme réévalué dans le National Cancer Institute (NCI) aux Etats-Unis. ¹⁵ Au cours de PHP, un cathéter est placé par voie percutanée dans l'artère hépatique propre par l'artère fémorale pour infuser l'agent chimiothérapeutique. Un second cathéter est placé dans la veine cave inférieure par la veine fémorale pour aspirer la sortie chemosaturated hépatique (voir le circuit PHP dans la figure 1). Le cathéter d'isolement d'aspiration placé dans la veine cave est un cathéter à double ballonnet, interdisant les fuites dans la circulation systémique. Le sang aspiré chemosaturated est filtré par un filtre double charbon et renvoyé au patient par un troisième cathéter placé dans la veine jugulaire interne. Le patient est admis à l'hôpital avec une durée de séjour de ~ 3 jours. La procédure de PHP est effectuée dans une salle d'angiographie sous anesthésie générale par une équipe multidisciplinaire bien formé composé d'un dédié interventionnelle radiologue, anesthésiste et une perfusio extracorporelleniste. Un chirurgien oncologue et oncologue médical sont également membres de cette équipe multidisciplinaire, et surtout se concentrer sur l'information du patient, la sélection des patients et les soins post-opératoires.

Figure 1. Image schématique du circuit PHP. Ce chiffre affiche la mise en place du circuit PHP. Il montre un circuit de perfusion hépatique isolée avec la ligne de dérivation extra-corporelle. S'il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.

Cette procédure invasive minimale est associée à une moindre morbidité opératoire et peut être répétée plusieurs fois (au moins jusqu'à 4 fois). En outre, il ne prend environ 3 à 4 heures et la récupération du patient est rapide. L'avantage de PHP est le fait que toutes les tailles des métastases peuvent être traités, et les micro-métastases sont en cours treateD ainsi. Aussi la localisation des métastases, à proximité de structures vasculaires et des voies biliaires, ne sont pas une contre-indication pour PHP. Les premières études ont été réalisées avec le filtre de génération 1 ^er, avec 77% (moyenne) efficacité de l' extraction du filtre. ¹⁶ Récemment, les résultats d'un essai de phase III ont été publiés par Hughes et al. Montrant une amélioration significative de la survie sans progression hépatique chez l' uvée patients atteints de mélanome avec métastases hépatiques traités avec PHP par rapport à la meilleure prise en charge alternative. ¹⁷

Depuis Avril 2012 , un filtre de 2 ^e génération est disponible. Dans les études pré-cliniques , le filtre de 2 ^e génération est d' extraire 98% de melphalan. Plusieurs études et séries de cas d' enquête PHP pour de multiples indications ont été publiées, mais à part le récent essai de phase III de l' édition, la survie n'a pas beaucoup été analysée. ^16,18,19,20 Dans la présente enquête, nous nous concentrons sur le ra interventionnelleProcédure de diology, ainsi que la prise en charge de l'anesthésique et la circulation extra-corporelle qui est utilisé au cours de cette procédure, afin de faciliter l'utilisation de ce traitement dans les autres centres médicaux.

Protocol

Remarque: Après un patient atteint tous les critères d'inclusion et a été soigneusement évalué par un oncologue médical, le chirurgien et l'anesthésiste, un patient a été inclus dans l'étude. Tous les patients ont fourni un consentement écrit. Les deux études cliniques ont été approuvées par le Comité d'éthique médicale locale du Centre médical de l'Université de Leiden et sont effectués en conformité avec les normes éthiques de la Déclaration d'Helsinki. <p class="jo…

Representative Results

La connaissance de PHP est basé sur une petite phase I et II des essais et des séries de cas et un récent essai de phase III plus grande; un aperçu des résultats publiés est présentée dans le tableau 1. Un document traite de la procédure d'anesthésiologie, hémodynamique et aspects métaboliques du traitement. Toutefois, aucune donnée de survie ont été signalés. 22 Trois grands essais qui ont été signalés, notamment la maladie métastatiqu…

Discussion

Les patients présentant des métastases hépatiques résécables peuvent être traités avec la thérapie systémique. Cependant, pour les patients atteints de mélanome de l'uvée métastatique, aucune thérapie systémique standard est disponible et l'immunothérapie ou la thérapie ciblée n'a pas encore été en mesure de démontrer l'amélioration de la survie. Perfusion hépatique isolée a été montré pour être un traitement efficace pour les patients atteints résécables des métastase…

Materials

Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA	602001 and 602002	Item no. 1
Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter)	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1a
10F Venous Return Catheter	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Hemofiltration Cartridges	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1b
Circuit components	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Level-1 rapid fluid management system	Smiths Medical		Item no. 2
22G arterial line	Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.,Dublin, Ireland		Item no. 3
Vigileo, Monitor	Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA		Item no. 4
7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm	Vygon, Valkenswaard, Nederland		Item no. 5
5F sheath			Item no. 6
2.7 Progreat microcatheter	Terumo, Tokyo, Japan	MC-PP27131	Item no. 7
18F sheath			Item no. 8
Auto-injector Medrad Mark V ProVis	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA	Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System	Item no. 9
Melphalan	Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland		Item no. 10
Heparin LEO, 5000 IE/ml	LEO Pharma AB, Denmark		Item no. 11
Centrifugal pump	Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS		Item no. 12
Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection)			Item no. 13
Iopromide 300, Ultravist	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA		Item no. 14
Detachable coil, Interlock	Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA		Item no. 15
Vascular plug, Amplatzer 4	St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA		Item no. 16