Intracoronarica Test Provocazione acetilcolina per la valutazione dei disturbi vasomotori coronarica
Summary
Intracoronary acetylcholine testing has been established for the assessment of epicardial coronary spasm more than 30 years ago. Recently, the focus has shifted towards the microcirculation and it has been shown that microvascular spasm can be detected using ACH-testing. This article describes the ACH-test and its implementation in daily routine.
Abstract
Intracoronary acetylcholine provocation testing (ACH-test) is an established method for assessment of epicardial coronary artery spasm in the catheterization laboratory which was introduced more than 30 years ago. Due to the short half-life of acetylcholine it can only be applied directly into the coronary arteries. Several studies have demonstrated the safety and clinical usefulness of this test. However, acetylcholine testing is only rarely applied in the U.S. or Europe. Nevertheless, it has been shown that 62% of Caucasian patients with stable angina and unobstructed coronary arteries on coronary angiography suffer from coronary vasomotor disorders that can be diagnosed with acetylcholine testing. In recent years it has been appreciated that the ACH-test not only assesses the presence of epicardial spasm but that it can also be useful for the detection of coronary microvascular spam. In such cases no epicardial spasm is seen after injection of acetylcholine but ischemic ECG shifts are present together with a reproduction of the patient’s symptoms during the test. This article describes the experience with the ACH-test and its implementation in daily clinical routine.
Introduction
Angina pectoris è il segno distintivo della malattia coronarica e il concetto di una stenosi epicardico provocando ischemia miocardica e angina da sforzo è stato stabilito per molti anni. Tuttavia, molti pazienti con angina pectoris non hanno la tipica triade di dolore retrosternale, insorgenza durante l'esercizio fisico e il sollievo dalla nitroglicerina o di riposo. Frequentemente pazienti riferiscono angina pectoris a riposo o una combinazione di angina da sforzo e di riposo e dispnea da sforzo come possibile equivalente angina. Nel 1959 Prinzmetal fu il primo a introdurre il concetto di spasmo transitorio delle arterie coronarie che causa l'angina a riposo associato con elevazione del tratto ST dell'elettrocardiogramma (ECG), ma con la capacità di esercizio conservata 1. Questa ipotesi è stata confermata in seguito utilizzando l'angiografia coronarica e sembrava che lo spasmo coronarico può essere presente in pazienti con stenosi epicardici o arterie coronarie normali 2. Nel 1980ies intracoronarica acetilcolina provocazione test (ACH-test) per l'individuazione di spasmo coronarico è stata fondata in Giappone e successivamente gli interessati nella ricerca clinica per spasmo coronarico aumentato 3.
Tuttavia, dopo l'introduzione di intervento coronarico percutaneo nel 1977 e il primo impianto di stent nel 1986 l'interesse per i disturbi vasomotori coronariche è diminuito notevolmente, almeno in Europa e negli Stati Uniti. Questo può essere anche a causa della natura invasiva della ACH-test (a causa della breve emivita di ACH può essere somministrato solo nelle arterie coronarie per la valutazione di spasmo coronarico). Tuttavia, molti pazienti con segni e sintomi di ischemia miocardica non hanno alcun stenosi epicardico pertinenti sui coronarica 4,5,6 angiografia. In tali pazienti intracoronarica test acetilcolina provocazione è utile per rilevare un disturbo vasomotoria coronarica clinicamente rilevante e istituire una terapia medica appropriata <sup> 7.
L'acetilcolina è un neurotrasmettitore nel sistema nervoso parasimpatico. Agisce tramite nicotinergico così come i recettori muscarinergic (mAChR). Questi ultimi sono importanti per l'omeostasi vascolare e acetilcolina si lega su mAChR come un agonista non selettivo. L'attivazione di questi recettori a livello endoteliale porta a ossido nitrico vasodilatazione mediata, mentre l'attivazione del mAChR sulle cellule muscolari lisce vascolari porta a vasocostrizione 8. A seconda della integrità dell'endotelio e la reattività delle cellule muscolari lisce l'effetto netto della somministrazione intracoronarica acetilcolina è vasodilatazione o vasocostrizione. La risposta fisiologica delle arterie coronarie in risposta all'acetilcolina negli esseri umani non è completamente compreso, ma è stato riportato che la vasodilatazione e vasocostrizione fino al 25% del diametro del vaso può essere fisiologica come mostrato in pazienti con arterie coronarie normali e non angina pecToris 9.
Intracoronarica test acetilcolina provocazione è stato raccomandato dalla Società Europea di Cardiologia linee guida 10, così come le linee guida della Società di circolazione giapponesi 11 per la valutazione di epicardico e / o microvascolare spasmo in pazienti con angina pectoris e arterie coronarie ostruite. Intracoronarica test acetilcolina provocazione è stata stabilita nella routine clinica quotidiana nel laboratorio di cateterizzazione della nostra istituzione nel 2003. Dal 2006 un protocollo standardizzato è stato seguito 12. ACH-test viene generalmente eseguito in tutti i pazienti con segni e sintomi di ischemia miocardica ancora stenosi epicardico rilevante (<50%) su angiografia coronarica. ACH-test viene eseguito immediatamente dopo l'angiografia coronarica diagnostica secondo il protocollo descritto di seguito. Ergonovina è un altro agente che viene utilizzato per il test spasmo provocazione con un diverso meccanismo di azione. dettagliatoinformazioni sui test ergonovina può essere trovato altrove 12.
Protocol
Representative Results
Discussion
È possibile attuare il test acetilcolina nella routine clinica quotidiana nel laboratorio di cateterizzazione. A parte la preparazione delle soluzioni ACH ci sono diversi problemi tecnici che devono essere risolti prima di iniziare il test tra cui ECG radiotrasparente porta per la registrazione in continuo ECG a 12 derivazioni. Ciò è essenziale essere in grado di rilevare variazioni elettrocardiografiche ischemici transitori durante la prova. Inoltre, è importante sapere che le soluzioni ACH possono essere utilizzat…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
This project is supported in part by grant KKF-15-1.
Materials
| Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 mL diluent | Bausch & Lomb | NDC 24 208-539-20 | |
| 3 x 100 ml NaCl 0.9 % | BBraun | 3200950 | |
| 3 x syringe 50 ml each | BBraun | 4187903 | |
| 1 x 2 ml syringe | BBraun | 4606027V | |
| 1 x 10 ml syringe | BBraun | 4606108V | |
| 2 x cannula 20 G 70mm | BBraun | 4665791 | |
| 5 x 5 ml syringe | BBraun | 4606051V | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10ml syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.03.00 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco ) | Siemens | n/a |
Referências
- Prinzmetal, M., Kennamer, R., Merliss, R., Wada, T., Bor, N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med. 27, 375-388 (1959).
- Cheng, T. O., Bashour, T., Kelser, G. A., Weiss, L., Bacos, J. Variant angina of Prinzmetal with normal coronary arteriograms. A variant of the variant. Circulation. 47 (3), 476-485 (1973).
- Yasue, H., et al. Induction of coronary artery spasm by acetylcholine in patients with variant angina: possible role of the parasympathetic nervous system in the pathogenesis of coronary artery spasm. Circulation. 74 (5), 955-963 (1986).
- Bell, M. R., Berger, P. B., Holmes, D. R., Mullany, C. J., Bailey, K. R., Gersh, B. J. Referral for coronary artery revascularization procedures after diagnostic coronary angiography: evidence for gender bias?. J Am Coll Cardiol. 25 (7), 1650-1655 (1995).
- Patel, M. R., et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med. 362 (10), 885-895 (2010).
- Pocock, S. J., Henderson, R. A., Seed, P., Treasure, T., Hampton, J. R. Quality of life, employment status, and anginal symptoms after coronary angioplasty or bypass surgery. 3-year follow-up in the Randomized Intervention Treatment of Angina. Circulation. 94 (2), 135-142 (1996).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Borgulya, G., Mahrholdt, H., Kaski, J. C., Sechtem, U. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries). J Am Coll Cardiol. 59 (7), 655-662 (2012).
- Furchgott, R. F., Zawadzki, J. V. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 288 (5789), 373-376 (1980).
- Shimizu, H., Lee, J. D., Ogawa, K., Hara, A., Nakamura, T. Coronary artery vasoreactivity to intracoronary acetylcholine infusion test in patients with chest pain syndrome. Intern Med. 31 (1), 22-27 (1992).
- Montalescot, G., et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 34 (38), 2949-3003 (2013).
- JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Patterns of coronary vasomotor responses to intracoronary acetylcholine provocation. Heart. 99 (17), 1288-1295 (2013).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 39 (5), 368-376 (1953).
- Judkins, M. P. Selective coronary arteriography. I. A percutaneous transfemoral technic. Radiology. 89 (5), 815-824 (1967).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Chandrasekar, B., et al. Complications of cardiac catheterization in the current era: a single-center experience. Catheter Cardiovasc Interv. 52, 289-295 (2001).
- Nakao, K., et al. Hyperventilation as a specific test for diagnosis of coronary artery spasm. Am J Cardiol. 80 (5), 545-549 (1997).
