Intracoronaria de acetilcolina pruebas de provocación para la evaluación de los trastornos vasomotores coronaria
Summary
Intracoronary acetylcholine testing has been established for the assessment of epicardial coronary spasm more than 30 years ago. Recently, the focus has shifted towards the microcirculation and it has been shown that microvascular spasm can be detected using ACH-testing. This article describes the ACH-test and its implementation in daily routine.
Abstract
Intracoronary acetylcholine provocation testing (ACH-test) is an established method for assessment of epicardial coronary artery spasm in the catheterization laboratory which was introduced more than 30 years ago. Due to the short half-life of acetylcholine it can only be applied directly into the coronary arteries. Several studies have demonstrated the safety and clinical usefulness of this test. However, acetylcholine testing is only rarely applied in the U.S. or Europe. Nevertheless, it has been shown that 62% of Caucasian patients with stable angina and unobstructed coronary arteries on coronary angiography suffer from coronary vasomotor disorders that can be diagnosed with acetylcholine testing. In recent years it has been appreciated that the ACH-test not only assesses the presence of epicardial spasm but that it can also be useful for the detection of coronary microvascular spam. In such cases no epicardial spasm is seen after injection of acetylcholine but ischemic ECG shifts are present together with a reproduction of the patient’s symptoms during the test. This article describes the experience with the ACH-test and its implementation in daily clinical routine.
Introduction
La angina de pecho es la característica de la enfermedad de la arteria coronaria y el concepto de una estenosis epicárdica causando isquemia de miocardio y la angina inducida por el ejercicio se ha establecido durante muchos años. Sin embargo, muchos pacientes con angina de pecho no tienen la tríada típica de dolor retroesternal, aparición durante el ejercicio y el alivio por la nitroglicerina o de descanso. Con frecuencia los pacientes informan de la angina de pecho en reposo o una combinación de angina de esfuerzo y descanso, así como falta de aliento cuando hace algún esfuerzo como un posible equivalente angina de pecho. En 1959 Prinzmetal fue el primero en introducir el concepto de espasmo transitoria de las arterias coronarias que causan la angina en reposo asociado con elevación del segmento ST en el electrocardiograma (ECG), pero con la capacidad de ejercicio conservado 1. Esta hipótesis fue confirmada más tarde mediante la angiografía coronaria y parecía que el espasmo coronario puede estar presente en los pacientes con estenosis epicárdicas o arterias coronarias normales 2. En el 1980ies una provocación acetilcolina intracoronaria pruebas (ACH-test) para la detección de espasmo de la arteria coronaria se estableció en Japón y, posteriormente, el interés en la investigación clínica para el espasmo coronario aumentó 3.
Sin embargo, después de la introducción de la intervención coronaria percutánea en 1977 y la primera implantación del stent en 1986 el interés en los trastornos vasomotores coronarias se redujo considerablemente, al menos en Europa y Estados Unidos. Esto puede ser también debido a la naturaleza invasiva de la ACH-test (debido a la corta vida media de ACH que sólo se puede administrar en las arterias coronarias para la evaluación de espasmo coronario). Sin embargo, muchos pacientes con signos y síntomas de isquemia miocárdica no tienen ninguna estenosis epicárdica pertinente sobre 4,5,6 angiografía coronaria. En estos pacientes las pruebas de provocación acetilcolina intracoronaria es útil para detectar un trastorno vasomotor coronaria clínicamente relevante y el tratamiento médico adecuado <sup> 7.
La acetilcolina es un neurotransmisor en el sistema nervioso parasimpático. Actúa a través de nicotinérgico, así como los receptores muscarinérgicos (mAChR). Estos últimos son importantes para la homeostasis vascular y la acetilcolina se une en mAChR como un agonista no selectivo. La activación de estos receptores a nivel endotelial conduce a la vasodilatación mediada por óxido nítrico mientras que la activación de mAChR sobre las células del músculo liso vascular conduce a la vasoconstricción 8. Dependiendo de la integridad del endotelio y la reactividad de las células musculares lisas, el efecto neto de la administración de acetilcolina intracoronaria es la vasodilatación o vasoconstricción. La respuesta fisiológica de las arterias coronarias en respuesta a la acetilcolina en los seres humanos no se entiende completamente pero se ha informado de que la vasodilatación, así como la vasoconstricción de hasta 25% del diámetro de los vasos pueden ser fisiológica como se muestra en los pacientes con arterias coronarias normales y no pec la angina de pechoToris 9.
Pruebas de provocación acetilcolina intracoronaria ha sido recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología 10, así como las guías de la Sociedad Japonesa de circulación 11 para la evaluación del epicardio y / o espasmo microvascular en pacientes con angina de pecho y las arterias coronarias obstruidas. Pruebas de provocación acetilcolina intracoronaria se ha establecido en la rutina clínica diaria en el laboratorio de cateterización de nuestra institución en el año 2003. Desde el año 2006 un protocolo estandarizado se ha seguido 12. ACH-prueba se realiza generalmente en todos los pacientes con signos y síntomas de isquemia miocárdica aún sin estenosis epicárdica relevante (<50%) en la angiografía coronaria. ACH-prueba se realiza inmediatamente después de la angiografía coronaria de diagnóstico de acuerdo con el protocolo descrito a continuación. Ergonovine es otro agente que se utiliza para la prueba de espasmo provocación con un mecanismo de acción diferente. Detalladoinformación sobre las pruebas ergonovina se puede encontrar en otro lugar 12.
Protocol
Representative Results
Discussion
Es factible aplicar la prueba de la acetilcolina en la rutina clínica diaria en el laboratorio de cateterismo. Además de la preparación de las soluciones de ACH hay varias cuestiones técnicas que tienen que ser resueltos antes de comenzar la prueba incluyendo ECG conduce radiotransparente para el registro continuo del ECG de 12 derivaciones. Esto es esencial para ser capaz de detectar cambios en el ECG isquémicos transitorios durante la prueba. Además, es importante saber que las soluciones de ACH sólo se pueden …
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
This project is supported in part by grant KKF-15-1.
Materials
| Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 mL diluent | Bausch & Lomb | NDC 24 208-539-20 | |
| 3 x 100 ml NaCl 0.9 % | BBraun | 3200950 | |
| 3 x syringe 50 ml each | BBraun | 4187903 | |
| 1 x 2 ml syringe | BBraun | 4606027V | |
| 1 x 10 ml syringe | BBraun | 4606108V | |
| 2 x cannula 20 G 70mm | BBraun | 4665791 | |
| 5 x 5 ml syringe | BBraun | 4606051V | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10ml syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.03.00 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco ) | Siemens | n/a |
Referências
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