סמים שינה אנדוסקופיה (dise) עם אינפוזיה מבוקרת יעד (TCI) וניתוח Bispectral חסימתית דום נשימה בשינה
Summary
מטרת המחקר הנוכחי הייתה לקבוע פרוטוקול סטנדרטי לאנדוסקופיה שינה להבדיל דפוסי חסימה דום נשימה חסימתי בשינה (OSA). Target-נשלט אינפוזיה (TCI) של הרגעה אוחד עם ניטור בזמן אמת של עומק הרגעה באמצעות ניתוח bispectral.
Abstract
מטרת המחקר הנוכחי הייתה לקבוע פרוטוקול סטנדרטי לאנדוסקופיה שינה בעזרת תרופות (dise) להבדיל דפוסי חסימה דום נשימה חסימתי בשינה (OSA). Target-נשלט אינפוזיה (TCI) של propofol הרגעה אוחד עם ניטור בזמן אמת של עומק הרגעה באמצעות ניתוח bispectral.
במחקר תצפיתי 57 חולים (גיל ממוצע 44.8 שנים, ± סטיית תקן 10.5; מתכוון אינדקס hypopnea דום נשימה (AHI) 30.8 / hr, ± סטיית תקן 21.6, כלומר BMI 28.2 ק"ג / מ 2, ± סטיית תקן 5.3) עברו polysomnography קרדיו ואחריו dise עם TCI וניתוח bispectral. שינה הושרה אך ורק על ידי עירוי תוך ורידי של propofol עם שאיבת TCI, עם רמת פלזמה היעד הראשוני של 2.0 מיקרוגרם / מ"ל. תחת ניטור רציף של הנשימה של המטופל, מצב התודעה ואת הערך של ניתוח bispectral, רמת propofol פלזמה היעד הועלה בצעדים של 0.2 מיקרוגרם / מ"ל / 2 דקות עד deעומק של הרגעה הוליד הושג. הערך הממוצע של ניתוח bispectral בעומק היעד של הרגעה נקבע ואת דפוסי חסימה במהלך ניתוח dise-TCI-bispectral אז סווגו לפי VOTE-מערכת. בהמשך התוצאות נותחו בהתאם polysomnographic ונתוני אנתרופומטריות. המופע של אתרי חסימה מדורגים בכל דרגות החומרה של OSA מבהיר את הצורך אנדוסקופיה שינה לפני ניתוח דרכי נשימה עליונה.
היתרון של שיטה זו הוא השחזור של הפרוטוקול אפילו לקבוצות הטרוגניות של חולים. בנוסף, העלייה והמבוקרת סטנדרטית ההדרגתית של רמת הפלזמה של propofol עם שליטה בזמן האמת של מדד bispectral מובילה לעומק לשליטה בדיוק של הרגעה. הליך ניתוח dise-TCI-bispectral הוא צעד לקראת פרוטוקול הנדרש לשחזור של אנדוסקופיה שינה – מסוגל סטנדרטיזציה. עם זאת, עדיין לא ידוע wקביעה האם דפוסי חסימה אלה נצפו גם מתאימים ממצאי שינה טבעית.
Introduction
דום נשימה בשינה חסימתית (OSA) מאופיינת שלבים חוזרים של שלמה (דום נשימה) או חלקית (hypopnea) קריסת דרך הנשימה העליונה בזמן השינה. שלבים אלו קשורים לעתים קרובות עם desaturation חמצן עורקים וכן פיצול שינה נגרם על ידי arousals. השכיחויות המדווחות של OSA עם תסמינים נלווים היום באוכלוסייה הכללית הן 3 – 7% בקרב גברים ו 2 – 5% בנשי 1. תקן הזהב לטיפול בינוני עד OSA החמור הוא לחץ אוויר חיובי מתמשך אף (nCPAP), עבורו עמידה מדווחת בעולם בתור כ -40 – 60% 2. טיפול זה משמש ב -29 – 83% מחולי OSA על בסיס קבוע עבור פחות מ -4 שעות 3. שני מנבאים חיוביים ושליליים אודות עמיד לטווח ארוך של שימוש CPAP ידועים כיום 4. בנוסף, תופעות לוואי רגשיות קליניות לעתים קרובות להפחית ציות. אפשרויות טיפול אלטרנטיבי כגון ניתוח דרכי הנשימה העליונות הerefore לשחק תפקיד חשוב בטיפול OSA. עם זאת, העובדה כי שיעור ההצלחה של ניתוח (שיעור מגיב) הוא נמוך יחסית בהשוואה לטיפול אוורור בעייתית 5,6.
התקווה הייתה כי הנהגת אנדוסקופיה שינה ידי קרופט ואת פרינגל בשנת 1991 היה לא רק לספק תובנות נוספות פתופיזיולוגיה של OSA אלא גם עשוי לשפר את שיעור מגיב באמצעות טיפול כירורגי אישיות 7. מוקדם ככל 2011, מחקרים על ידי דה ויטו ואח. הדגם את היתרון של שימוש בטכניקות חקירה מבוססת על עירוי שבשליטת היעד (TCI) וניתוח bispectral מבחינת בטיחות, יציבות ודיוק 8. בינתיים, תקפות ומהימנות של אנדוסקופיה שינה הוקמו, מאז בנייר העמדה האירופית 2014, היא על הכביש כדי סטנדרטיזציה 9-11. מטרת המחקר הנוכחי היא להקים פרוטוקול סטנדרטי עבור endoscop השינהy על ידי עירוי שבשליטת היעד של propofol הרגעה, בשילוב עם ניטור בזמן אמת של עומק הרגעה באמצעות ניתוח bispectral, על מנת לבדל דפוסי חסימה על פי OSA-חומרה.
הצגת מקרה:
לימודי עיצוב:
המחקר רטרוספקטיבי נערך במחלקה Otorhinolaryngology, ראש וצוואר כירורגיה של קרן פרידריך אלכסנדר מאוניברסיטת ארלנגן-נירנברג בין ספטמבר 2012 לנובמבר 2014, לאחר אישור ועדת האתיקה המקומית. כל 57 החולים שהשתתפו, בגילאים 20 עד 73 שנים, גויסו על ידי משרד Otorhinolaryngology, ניתוחי ראש צוואר. 52 חולים היו גברים ו -5 נשים. בנוסף ראיון סטנדרטי, הם נבדקו על ידי otorhinolaryngologist ועברו אנדוסקופיה ער להעריך את דרכי הנשימה העליונות. polysomnography קרדיו מכן נערך במחלקה שלמעבדת שינה כדי לאפשר סיווג מדויק של הפרעת הנשימה בשינה הקשורה שלהם. חומרת OSA סווגה קל (AHI 5 – 15 / hr), בינוני (AHI> 15 <30 / hr) או חמור (AHI> 30 / hr), על פי הקריטריונים של ה- American Academy of המשימות לרפואת שנת חיל 12 . האינדיקציה לאנדוסקופיה שינה הוקמה בשנת בהקשר של התערבות כירורגית המתוכנן של דרכי הנשימה העליונות (הוריה ראשונית) או במקרה של אי עמידה nCPAP (אינדיקציה משנית או adjuvant).
הכללת קריטריונים למחקר זה היו גברים ונשים בגילים 18 – 75 שנים עם OSA קל, בינוני או קשה לאבחן על ידי polysomnography. קריטריוני הכללה היו אגודה אמריקנית של מרדימי הסיווג (ASA) IV / V, דום נשימה בשינה מרכזית, היסטוריה החיובית של ניצול לרעה של תרופות הרגעה, אלכוהול או סמים ממכרים, אלרגית propofol, נשים בהריון.
אבחון, הערכה, ואת תוכנית:
אוטוpolysomnography diorespiratory (PSG):
Polysomnography בוצע עם מערכת אבחון 33 ערוצים קרדיו. ההליך הטכני של אבחון polysomnographic בעקבות המלצות של האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה (AASM) בטכניקה תקנית באמצעות אלקטרואנצפלוגרם (EEG; F4-M1, C4-M1, O2-M1), ימין ושמאל אלקטרו-oculogram, electromyogram של mentalis ושרירי tibialis, צינורית לחץ אף, חזה וחיישנים מאמצים נשימתי בטן (plethysmographs אינדוקטיביים), חיישני מיקום גוף, oximetry הדופק, מיקרופון נחירות, א.ק.ג.-ערוץ אחד ו וידאו אינפרא אדום הקלטת 13. ההערכה בוצעה על פי קריטריוני AASM (גרסה 2.0, 2012) ובוצעה על ידי מומחה לשינה רפואית מוסמך של אגודת השינה הגרמניה (DGSM) 13, 14. לאחר polysomnography אשר OSA, כל 57 החולים עברו סמים מבוסס-propofol סטנדרטית SLEEP אנדוסקופיה (dise) עם TCI וניתוח bispectral (dise-TCI-bispectral ניתוח).
הכנות לפני ניתוח:
בשל ההשפעה להרפיית שרירים, לא premedication עם בנזודיאזפינים ניתן במקרה של endoscopies השינה התחייב אך ורק למטרות אבחון. אם אנדוסקופיה השינה בוצע במהלך הליך כירורגים מתוכנן, קלונידין שמש premedication כחלופה עבור בנזודיאזפינים, לוקח את התוויות המקבילות בחשבון.
סיווג של החסימה:
את שיטת הבחירות שימש למטרות סיווג 15. האתרים הבאים של חסימה נחשבו: וִילוֹנוֹת, לוע תחתון (קירות לוע תחתונים לרוחב, שקדים), בסיס לשון מכסה קנה. חומרת החסימה חולק לשלושה ציונים (לא חסימה; חלקיים חסימה מלאה). התצורה של חסימת חולק קדמית-פוסטerior בצירי קונצנטריים.
Target-נשלט אינפוזיה (TCI):
Target-מבוקר אינפוזיה (TCI) מתארת את העירוי של תרופות באמצעות משאבות אינפוזיה שבשליטת שבב כדי להשיג ריכוז יעד בדם. מטרת השיטה הזו היא ההישג המהיר ותחזוקה של השפעה מסוימת (למשל, סדציה) המבוססת על רמת פלזמה מצוינת (מוגדרת) או רמת השפעה במקרה של אפקט באתר TCI. חישוב רמת פלזמה ברמה או אפקט-אתר בוסס על מודלי 3-תא pharmacokinetic (פי מארש או שניידר) משתמשות ערכי מחצית החיים ומקדמי הפצה התרופתיים שנקבעו אוכלוסייה מתנדבת 16-18. שיעורי העירוי הדרושים להשגה במהירות ולשמור על רמת היעד שצוינה של propofol בפלזמה הם חשבו באופן אוטומטי ומבוקר על ידי משאבת אינפוזיה. המחקר הנוכחי השתמש מערכת מורכבת משאבת אינפוזיה וכן ma נתוניםניגר יחד עם מודל pharmacokinetic מתוכנת מראש של מארש. העומק האובייקטיבי של הרגעה היה פיקוח בו זמנית על ידי ניתוח bispectral.
ניתוח Bispectral:
ניתוח bispectral / המדד מתואם עם פעילות חשמלית במוח. המוניטור של רשומות ניתוח bispectral חזה אותות EEG ו, בעזרת אלגוריתמים קנייניים שונים, מנתח את ההפצה של ספקטרום הספק EEG. מדד bispectral הוא מספר מימדים בין 0 ל 100 19. באופן כללי, ערך כ -90 משקף עליונות של גלי בטא בתדירות גבוהה ומציין כי החולה ער. ערכי ניתוח Bispectral מתחת ל -10 מעידים על דיכוי EEG 20, 21. סולם זה ולכן מספק מדידה עקיפה של השפעת תרופות הרגעה על המוח. על מנת לשמור על עומק נאות של הרדמה ולהימנע awakeness שהתקבל בזמן רצוי של החולה, bispמדד ectral של <60 מומלץ. מצד השני, ערכי מדד bispectral של <40 יש להימנע, כדי למנוע הרדמה עמוקה שלא לצורך.
כל endoscopies השינה בוצע על ידי שני יועצי otorhinolaryngology מנוסים עם תנאי כשירות נוספים ברפואת שינה (% 59.6 TM (34/57), AF 40.4% (23/57).
Protocol
Representative Results
Discussion
הניסויים הראשונים באמצעות rhinopharyngolaryngoscopy סיב אופטי גמיש בזמן השינה ספונטנית כדי לזהות את האתר של חסימה תוארה מוקדם ככל ה -1970 22. עם זאת, שורשי שיטות החקר הזה היו בתחילה בעלי אופי pathophysiological תיאורי גרידא. במהלך הקמת טכניקות ניתוחיות לטיפול OSA, כגון Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) …
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors are grateful to Philipp Grundtner for his help with the statistical analyses.
Materials
| Cardiorespiratory polysomnography | |||
| SOMNOscreen | SOMNOmedics, Randersacker, Germany | SBT202 | |
| Sedation | |||
| Propofol-Lipuro 20 mg/mL; 2,6-diisopropylphenol | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | ||
| Target-controlled infusion (TCI) | |||
| Infusion pump Orchestra Module DPS Visio | Fresenius Kabi, Germany GmbH | Z082420 | |
| Data manager Orchestra Base Primea | Fresenius Kabi Germany GmbH | Z081320 | |
| Bispectral analysis (BIS) | |||
| BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0106 | |
| BIS monitor BIS VISTA | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0210 | |
| Endoscope | |||
| Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm | KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | 11101RP | |
| Picture Archiving System | |||
| AIDA | Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | WD 200-XX | |
| Premedication | |||
| Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg | Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany |
Referências
- Punjabi, N. M. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 5 (2), 136-143 (2008).
- Giles, L. T., Lasserson, T. J., Smith, B., White, J., Wright, J. J., Cates, C. J. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev. 19 (3), (2006).
- Mayer, G., et al. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), S3-Leitlinie. Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Somnologie. 13, 1-160 (2009).
- McArdle, N., Devereux, G., Heidarnejad, H., Engleman, H. M., Mackay, T. W., Douglas, N. J. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 159 (4), 1108-1114 (1999).
- Verse, T., et al. HNO-spezifische Therapie der obstruktiven Schlafapnoe bei Erwachsenen. AWMF. , (2015).
- Sher, A. E., Schechtman, K. B., Piccirillo, J. F. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 19 (2), 156-177 (1996).
- Croft, C. B., Pringle, M. Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea. Clin Otolaryngol Allied Sci. 16 (5), 504-509 (1991).
- De Vito, A., et al. Drug-induced sleep endoscopy: conventional versus target controlled infusion techniques–a randomized controlled study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268 (3), 457-462 (2011).
- Kezirian, E. J., et al. Interrater reliability of drug-induced sleep endoscopy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 136 (4), 393-397 (2010).
- Rodriguez-Bruno, K., Goldberg, A. N., McCulloch, C. E., Kezirian, E. J. Test-retest reliability of drug-induced sleep endoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg. 140 (5), 646-651 (2009).
- De Vito, A., et al. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE). Sleep Breath. 18 (3), 453-465 (2014).
- . Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 22 (5), 667-689 (1999).
- Iber, C., Ancoli-Israel, S., Chesson, A., Quan, S. F. . The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. 1st ed. , (2007).
- Berry, R. B., et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 8 (5), 597-619 (2012).
- Kezirian, E. J., Hohenhorst, W., de Vries, N. Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268 (8), 1233-1236 (2011).
- Ihmsen, H., Schraag, S., Kreuer, S., Bruhn, J., Albrecht, S. Target-controlled infusion. Clinical relevance and special features when using pharmacokinetic models. Anaesthesist. 58 (7), 708-715 (2009).
- Marsh, B., White, M., Morton, N., Kenny, G. N. Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Brit J Anaesth. 67 (1), 41-48 (1991).
- Schnider, T. W., et al. The influence of method of administration and covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult volunteers. Anesthesiology. 88 (5), 1170-1182 (1998).
- Sigl, J. C., Chamoun, N. G. An introduction to bispectral analysis for the electroencephalogram. J Clin Monitor. 10 (6), 392-404 (1994).
- Avidan, M. S., et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. New Engl J Med. 358 (11), 1097-1108 (2008).
- Kissin, I. Depth of anesthesia and bispectral index monitoring. Anesth Analg. 90 (5), 1114-1117 (2000).
- Borowiecki, B., Pollak, C. P., Weitzman, E. D., Rakoff, S., Imperato, J. Fibro-optic study of pharyngeal airway during sleep in patients with hypersomnia obstructive sleep-apnea syndrome. Laryngoscope. 88 (8), 1310-1313 (1978).
- Fujita, S., et al. Evaluation of the effectiveness of uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope. 95 (1), 70-74 (1985).
- Zerpa Zerpa, ., Carrasco Llatas, M., Agostini Porras, G., Dalmau Galofre, J. Drug-induced sedation endoscopy versus clinical exploration for the diagnosis of severe upper airway obstruction in OSAHS patients. Sleep Breath. 19 (4), 1367-1372 (2015).
- Fernandez-Julian, E., Garcia-Perez, M. A., Garcia-Callejo, J., Ferrer, F., Marti, F., Marco, J. Surgical planning after sleep versus awake techniques in patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 124 (8), 1970-1974 (2014).
- Vroegop, A. V., et al. Drug-induced sleep endoscopy in sleep-disordered breathing: report on 1,249 cases. Laryngoscope. 124 (3), 797-802 (2014).
