Legemiddelindusert Sleep Endoskopi (dise) med Target Controlled Infusion (TCI) og Bispectral Analyse på obstruktiv søvnapné

Summary

Hensikten med denne studien var å etablere en standardisert protokoll for søvn endoskopi for å skille obstruksjon mønstre i obstruktiv søvnapné (OSA). Target-kontrollerte infusjon (TCI) av beroligende ble kombinert med sanntids overvåking av dybden av sedasjon ved hjelp Bispectral analyse.

Abstract

Hensikten med denne studien var å etablere en standardisert protokoll for narkotika-indusert søvn endoskopi (dise) for å skille obstruksjon mønstre i obstruktiv søvnapné (OSA). Target-kontrollerte infusjon (TCI) av beroligende propofol ble kombinert med sanntids overvåking av dybden av sedasjon ved hjelp Bispectral analyse.

I en observasjonsstudie 57 pasienter (gjennomsnittsalder 44,8 år, ± SD 10,5, mener AHI (AHI) 30.8 / t, ± SD 21,6, mener BMI 28,2 kg / m ^2, ± SD 5,3) gjennomgikk kardiorespiratorisk polysomnografi etterfulgt av dise med TCI og Bispectral analyse. Søvn ble indusert utelukkende ved intravenøs infusjon av propofol med en TCI-pumpe, med et første mål-plasmakonsentrasjon på 2,0 ug / ml. Under kontinuerlig overvåking av pasientens respirasjon, bevissthetstilstand og verdien av Bispectral analysen ble målet plasma propofol nivået heves i trinn på 0,2 mikrogram / ml / 2 min før deavlet dybde av sedasjon ble nådd. Middelverdien av Bispectral analyse ved Dybden for sedasjon ble bestemt og hindringen mønstre under dise-TCI-Bispectral analyse deretter klassifisert i henhold til VOTE-system. Deretter ble resultatene ble analysert i henhold til polysomnografisk og antropometriske data. Forekomsten av multilevel obstruksjon områder på tvers av alle alvorlighetsgrader av OSA klargjør behovet for søvn endoskopi før øvre luftveiskirurgi.

Fordelen med denne teknikken er reproduserbarheten av protokollen selv for heterogene grupper av pasienter. I tillegg er den gradvise kontrollerte og standardisert økning av plasmanivået av propofol med sanntids kontroll av Bispectral indeks fører til en nøyaktig kontrollerbar dybde på sedasjon. Den dise-TCI-Bispectral analyse prosedyre er et skritt mot et nødvendig reproduserbar protokoll søvn endoskopi – i stand til standardisering. Men det er ennå ikke kjent whether disse observerte obstruksjon mønstre også samsvarer med funnene i naturlig søvn.

Introduction

Obstruktiv søvnapné (OSA) er preget av repeterende faser av komplett (apné) eller delvis (hypopné) kollaps av de øvre luftveiene under søvn. Disse fasene er ofte forbundet med arteriell oksygenmetning og en fragmentering av søvn forårsaket av oppvåkninger. Den rapporterte forekomsten av OSA med tilhørende symptomer på dagtid i den generelle befolkningen er 3-7% hos menn og 2-5% hos kvinner ^1. Gullstandarden for behandling av moderat til alvorlig OSA er nasal kontinuerlig positivt luftveistrykk (nCPAP), som compliance er internasjonalt rapportert som 40 – 60% ^2. Denne behandlingen er brukt av 29-83% av OSA pasienter på regelmessig basis for mindre enn 4 timer ^3. Både positive og negative prediktorer om langsiktig etterlevelse av CPAP-bruk er godt kjent i dag ^fire. I tillegg, følelsesmessige og kliniske bivirkninger ofte betraktelig redusere compliance. Alternative behandlingsalternativene som øvre luftveiskirurgi therefore spiller en viktig rolle i OSA terapi. Men det faktum at suksessen rate av kirurgi (responsrate) er relativt lavt sammenlignet med ventilasjon terapi er problema ^5,6.

Det var håpet at innføringen av søvn endoskopi av Croft og Pringle i 1991 vil ikke bare gi ytterligere innsikt i patofysiologien av OSA men også kan forbedre responsrate gjennom individualisert kirurgisk behandling ^7. Så tidlig som i 2011, studier av De Vito et al. demonstrerte fordelen av å bruke undersøkelsesteknikker basert på mål-kontrollert infusjon (TCI) og Bispectral analyse med hensyn til sikkerhet, stabilitet og nøyaktighet ^8. I mellomtiden har gyldigheten og påliteligheten av søvn endoskopi er etablert, og helt siden 2014 europeiske position paper, er det på veien til standardisering ^9-11. Formålet med denne studien er å etablere et standardisert protokoll for søvn endoscopy av target-kontrollert infusjon av beroligende propofol, kombinert med sanntids overvåking av dybden av sedasjon ved hjelp Bispectral analyse, for å skille obstruksjon mønstre i henhold til OSA-alvorlighetsgrad.

CASE PRESENTASJON:

Studere design:

Den retrospektive studien ble gjennomført ved Avdeling for otolaryngologi, hode og nakke kirurgi av Friedrich-Alexander Universitetet i Erlangen-Nürnberg mellom september 2012 og november 2014, etter godkjennelse fra lokale etikkomiteen. Alle 57 deltakende pasienter i alderen 20 til 73 år, ble rekruttert av Institutt for otolaryngologi, Head and Neck Surgery. 52 pasienter var menn og 5 kvinner. I tillegg til en standardisert intervju, ble de undersøkt ved en otorhinolaryngologist og gjennomgikk en våken endoskopi for å vurdere den øvre luftveiene. Cardiorespiratory polysomnografi ble deretter foretatt i instituttetssøvnlaboratorium for å muliggjøre en nøyaktig klassifisering av sin søvn-relatert puste uorden. OSA alvorlighetsgrad ble klassifisert som mild (AHI 5-15 / t), moderat (AHI> 15 <30 / hr) eller alvorlig (AHI> 30 / time), i henhold til kriteriene i American Academy of Sleep Medicine Task Force ¹² . Indikasjonen for søvn endoskopi ble etablert i forbindelse med et planlagt kirurgisk inngrep i øvre luftveier (primær indikasjon) eller i tilfelle av nCPAP avvik (sekundær eller adjuvant indikasjon).

Inklusjonskriteriene for denne studien var menn og kvinner i alderen 18 – 75 år med mild, moderat eller alvorlig OSA diagnostisert av polysomnografi. Eksklusjonskriterier var en American Society of Anestesileger Klassifisering (ASA) IV / V, sentral søvnapné, positiv historie med misbruk av beroligende midler, alkohol eller vanedannende legemidler, allergi mot propofol, gravide kvinner.

Diagnose, Assessment, og Plan:

Bildiorespiratory polysomnografi (PSG):

Polysomnography ble utført med en 33-kanals kardiorespiratoriske diagnosesystem. Den tekniske prosedyren for de polysomnographic diagnostikk fulgt anbefalingene fra American Academy of Sleep Medicine (AASM) i standardisert teknikk med en elektroencefalogram (EEG, F4-M1, C4-M1, O2-M1), høyre og venstre elektro-oculogram, electromyogram av mentalis og tibialis muskler, nese press kanyle, thorax og buk respiratoriske forsøk sensorer (induktive plethysmographs), kroppsstilling sensorer, pulsoksymetri, snorking mikrofon, en en-kanals EKG og en infrarød videoopptak ^13. Evalueringen ble utført i henhold til de AASM kriterier (versjon 2.0, 2012) og ble utført av et akkreditert medisinsk søvn spesialist av den tyske Sleep Society (DGSM) ^{13, 14.} Etter polysomnografi hadde bekreftet OSA, alle 57 pasienter gjennomgikk et standardisert propofol-baserte Drug-Induced Sleep Endoskopi (dise) med TCI og Bispectral analyse (dise-TCI-Bispectral analyse).

Preoperative forberedelser:

På grunn av den muskelavslappende virkning, ble ingen premedisinering med benzodiazepiner gitt i tilfelle av søvn endoscopies som utføres utelukkende for diagnostiske formål. Hvis søvn endoskopi ble utført i løpet av en planlagt kirurgisk inngrep, ble klonidin brukes til premedisinering som et alternativ for benzodiazepiner, tar de tilsvarende kontraindikasjoner i betraktning.

Klassifisering av obstruksjon:

Avstemningen systemet ble brukt i klassifiseringsøyemed ^15. Følgende områder av obstruksjon ble vurdert: velum, orofarynx (side orofaryngeal vegger, mandlene), tunge base og epiglottis. Obstruksjon alvorlighetsgrad ble delt inn i tre karakterer (ingen hindring, delvis og fullstendig obstruksjon). Konfigurasjonen av hindringen ble delt i anterior-posterior, lateral og konsentriske.

Target-kontrollerte infusjon (TCI):

Target-Controlled Infusion (TCI) beskriver infusjon av medikamenter ved hjelp av mikrobrikke-styrt infusjonspumper for å oppnå en mål-konsentrasjon i blodet. Målet med denne fremgangsmåte er den raske oppnåelse og opprettholdelse av en viss effekt (for eksempel sedasjon) på grunnlag av en spesifisert (definert) plasmanivå eller effekt-nivå i tilfellet av effekt området TCI. Beregning av plasmanivå eller effekt-site nivå er basert på farmakokinetiske 3-kupé-modeller (i henhold til Marsh eller Schnider) som bruker de farmakologiske halveringstider og distribusjons koeffisientene bestemmes i en frivillig befolkningen ^16-18. Infusjonshastighetene nødvendig for å hurtig oppnå og opprettholde den spesifiserte målnivå av propofol i plasma blir deretter beregnes automatisk og styrt av infusjonspumpen. Den foreliggende studien anvendes et system som består av en infusjonspumpe og en data manager sammen med forhåndsprogrammerte farmakokinetisk modell av Marsh. Målet dybde av sedasjon ble samtidig overvåket av Bispectral analyse.

Bispectral analyse:

Den Bispectral analyse / indeks er korrelert med elektrisk aktivitet i hjernen. Skjermen på Bispectral analyse poster frontal EEG-signaler, og med hjelp av ulike proprietære algoritmer analyserer fordelingen av EEG makt spektrum. Den Bispectral indeksen er en dimensjonsløs tall mellom 0 og 100 ^19. Generelt, en verdi rundt 90 gjenspeiler en overvekt av høyfrekvente beta-bølger og indikerer at pasienten er våken. Bispectral analyseverdier under 10 indikerer EEG undertrykkelse ^{20, 21.} Denne skalaen gir derfor et indirekte mål på effekten av beroligende midler på hjernen. For å opprettholde en tilstrekkelig dybde på anestesi og unngå en uønsket intraoperativ awake til pasienten, en bispectral indeks over <60 anbefales. På den annen side bør verdiene av Bispectral indeks på <40 unngås, for å unngå unødvendig dyp anestesi.

Alle søvn endoscopies ble utført av to erfarne otolaryngologi konsulenter med tilleggsutdanning i sove medisin (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).

Protocol

Protokollen følger retningslinjene for lokale etikkutvalg av Friedrich-Alexander Universitetet i Erlangen-Nürnberg (FAU). 1. dise-TCI-Bispectral Analyse Prosedyre Utfør venepunksjon og legger inn en IV kateter i pasienter venstre håndbaken eller median cubital vene for å få intravenøs tilgang til å administrere beroligende. Gjennomføre etterforskningen ved romtemperatur (22 ° C). Bring våken pasienten inn i operasjonssalen. Plasser pasienten i ryggleie på operasjonsbord…

Representative Results

Karakteristikker for pasientene er vist i tabell 1. Middelverdien av Bispectral analysen ved den ønskede dybde av sedasjon var 60 (± SD 10,4, område 35 – 80; 95% konfidensintervall 42,0 til 47,6). Én eller flere kombinerte områder av obstruksjon ble funnet på tvers av alle nivåer av OSA alvorlighetsgrad. De identifiserte områder av obstruksjon, i synkende frekvens, var: velar 59,6% (34/57), tunge basis 43,9% (25/57), orofarynx 42,1% (24/57) eller på nivå …

Discussion

De første eksperimenter med fleksibel fiberoptisk rhinopharyngolaryngoscopy under spontan søvn for å oppdage stedet for hindringer ble beskrevet så tidlig som på 1970-tallet ^22. Men røttene til denne undersøkende teknikken var i utgangspunktet av en rent beskrivende patofysiologisk naturen. Under etableringen av kirurgiske teknikker for å behandle OSA som uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) ved Fujita, var det imidlertid vist at suksessen til operasjonen var tilsynelatende avhengig av en forsiktig preope…

Materials

Cardiorespiratory polysomnography
SOMNOscreen	SOMNOmedics, Randersacker, Germany	SBT202
Sedation
Propofol-Lipuro 20 mg/mL; 2,6-diisopropylphenol	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany
Target-controlled infusion (TCI)
Infusion pump Orchestra Module DPS Visio	Fresenius Kabi, Germany GmbH	Z082420
Data manager Orchestra Base Primea	Fresenius Kabi Germany GmbH	Z081320
Bispectral analysis (BIS)
BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0106
BIS monitor BIS VISTA	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0210
Endoscope
Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm	KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	11101RP
Picture Archiving  System
AIDA	Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	WD 200-XX
Premedication
Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg	Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany