Läkemedelsinducerad Sleep endoskopi (Dise) med Target Controlled Infusion (TCI) och Bispectral Analys i obstruktiv sömnapné

Summary

Syftet med denna studie var att fastställa ett standardiserat protokoll för sömn endoskopi att skilja obstruktion mönster i obstruktiv sömnapné (OSA). Mål-kontrollerad infusion (TCI) av lugnande medel kombinerades med realtidsövervakning av djupet av seder använder Bispectral analys.

Abstract

Syftet med denna studie var att fastställa ett standardiserat protokoll för läkemedelsinducerad sömn endoskopi (Dise) att skilja obstruktion mönster i obstruktiv sömnapné (OSA). Mål-kontrollerad infusion (TCI) av lugnande propofol kombinerades med realtidsövervakning av djupet av seder använder Bispectral analys.

I en observationsstudie 57 patienter (medelålder 44,8 år, ± SD 10,5, menar apné hypopné Index (AHI) 30,8 / tim, ± SD 21,6, medel-BMI 28,2 kg / m ^2, ± SD 5,3) genomgick cardiorespiratory polysomnografi följt av dise med TCI och Bispectral analys. Sömn inducerades enbart genom intravenös infusion av propofol med ett TCI-pump, med ett ursprungligt mål plasmanivå på 2,0 mikrogram / ml. Under kontinuerlig övervakning av patientens andning, medvetandetillstånd och värdet av Bispectral analysen var målet plasma propofol nivå höjs i steg om 0,2 mikrogram / ml / 2 min tills deönskat djup sedering nåddes. Medelvärdet av Bispectral analys vid målet sedationsdjupet bestämdes och hindermönster under Dise-TCI-Bispectral analys sedan klassificeras i enlighet med röstsystemet. Därefter resultaten analyserades enligt polysomnografiska och antropometriska data. Förekomsten av flerhinder platser över alla svårighetsgrader av OSA tydliggör behovet av sömn endoskopi före övre luftvägskirurgi.

Fördelen med denna teknik är reproducerbarheten av protokollet även för heterogena grupper av patienter. Dessutom leder den gradvisa kontrollerad och standardiserad ökning av plasmanivån av propofol med realtidskontroll av Bispectral Index till en exakt styrbar djup sedering. Den Dise-TCI-Bispectral analysförfarandet är ett steg mot en erforderlig reproducerbar protokoll sömn endoskopi – kan standardisering. Men det är ännu inte känt whether dessa observerade obstruktion mönster motsvarar också iakttagelser i naturlig sömn.

Introduction

Obstruktiv sömnapné (OSA) kännetecknas av återkommande faser av fullständig (apné) eller partiell (hypopné) kollaps av de övre luftvägarna under sömnen. Dessa faser är ofta förknippade med arteriell syrebrist och en fragmentering av sömn som orsakas av uppvaknande. Den rapporterade förekomsten av OSA med åtföljande symtom dagtid i den allmänna befolkningen är 3-7% hos män och 2-5% hos kvinnor ^1. Guldmyntfoten vid behandling av måttlig till svår OSA är nasal continuous positive airway pressure (nCPAP), för vilka överensstämmelse är internationellt redovisas omkring 40-60% ^2. Denna behandling används av 29-83% av OSA-patienter på regelbunden basis för mindre än 4 timmar ^3. Både positiva och negativa prediktorer avseende långsiktig överensstämmelse CPAP-användning är välkända idag ^fyra. Dessutom, emotionella och kliniska biverkningar ofta betydligt minska efterlevnad. Alternativa behandlingsmetoder, såsom övre luftvägskirurgi therefore spelar en viktig roll i OSA terapi. Men är det faktum att andelen framgångsrika kirurgi (svarsfrekvens) är relativt låg i jämförelse med ventilationsterapi problematisk ^5,6.

Man hoppades att införandet av sömn endoskopi av Croft och Pringle 1991 inte bara skulle ge ytterligare insikter i patofysiologin för OSA men också kan förbättra svarshastigheten genom individualiserad kirurgisk behandling ^7. Redan 2011, studier av De Vito et al. visade fördelen med att använda utredningsmetoder baserade på mål kontrollerad infusion (TCI) och Bispectral analys med avseende på säkerhet, stabilitet och noggrannhet ^8. Under tiden har giltighet och tillförlitligheten hos sömn endoskopi etablerats och, alltsedan 2014 Europeiska Position Paper, är det på väg till standardisering ^9-11. Syftet med denna studie är att etablera ett standardiserat protokoll för sömn endoskopy av mål kontrollerad infusion av lugnande propofol i kombination med realtidsövervakning av djupet av seder använder Bispectral analys i syfte att skilja obstruktion mönster enligt OSA-stränghet.

CASE PRESENTATION:

Studera design:

Den retrospektiva studien genomfördes vid Institutionen för öron, Head & Neck Surgery av Friedrich-Alexander University Erlangen-Nürnberg mellan september 2012 och november 2014 efter godkännande av den lokala etiska kommittén. Alla 57 deltagande patienter, i åldrarna 20 till 73 år, rekryterades av Institutionen för öron, huvud- och halskirurgi. 52 patienter var män och 5 kvinnor. I tillägg till en standardiserad intervju, var de undersöktes av en otorhinolaryngologist och genomgick en vaken endoskopi för att bedöma de övre luftvägarna. Kardiorespiratorisk polysomnografi därefter genomförts i institutionenssömnlaboratorium för att möjliggöra en exakt klassificering av deras sömnrelaterad andningsstörning. OSA svårighetsgraden klassificerades som mild (AHI 5-15 / h), måttlig (AHI> 15 <30 / tim) eller svår (AHI> 30 / h), i enlighet med kriterierna i American Academy of Sleep Medicine Task Force ¹² . Indikationen för sömn endoskopi bildades i samband med en planerad kirurgiskt ingrepp av de övre luftvägarna (primär uppgift) eller i fråga om nCPAP bristande efterlevnad (sekundär eller adjuvant indikation).

Inklusionskriterier för studien var män och kvinnor i åldern 18 – 75 år med mild, måttlig eller svår OSA diagnostiseras med polysomnografi. Uteslutningskriterier var en American Society of Anesthesiologists Klassificering (ASA) IV / V, central sömnapné, positiv historia av missbruk av lugnande medel, alkohol eller beroendeframkallande droger, allergi mot propofol, gravida kvinnor.

Diagnos, bedömning, och Plan:

Bildiorespiratory polysomnografi (PSG):

Polysomnografi utfördes med en 33-kanals cardiorespiratory diagnossystem. Det tekniska förfarandet för polysomnografiska diagnostik följde rekommendationerna från American Academy of Sleep Medicine (AASM) i den standardiserade tekniken med hjälp av en elektroencefalogram (EEG, F4-M1, C4-M1, O2-M1), höger och vänster elektro oculogram, elektromyogram av mentalis och tibialis muskler, nasala trycket kanyl, bröstkorg och buk andningsansträngning givare (induktiva plethysmographs), kroppsposition sensorer, pulsoximetri, snarkning mikrofon, en-kanal EKG och en infraröd videoinspelning ^13. Utvärderingen genomfördes i enlighet med AASM Criteria (version 2.0, 2012) och genomfördes av en ackrediterad medicinsk sömn specialist på tyska Sleep Society (DGSM) ^{13, 14.} Efter polysomnografi bekräftade OSA, alla 57 patienter genomgick en standardiserad propofol-baserade läkemedelsinducerad Sleep Endoscopy (Dise) med TCI och Bispectral analys (Dise-TCI-Bispectral analys).

Preoperativa preparat:

På grund av den muskelrelaxerande effekt ades ingen premedicinering med bensodiazepiner ges i fallet med sömn endoscopies vidtagits uteslutande för diagnostiska ändamål. Om sömn endoskopi utfördes under en planerad operation, var klonidin används för premedicinering som ett alternativ för bensodiazepiner, med motsvarande kontra beaktas.

Klassificering av obstruktion:

RÖSTA systemet användes för klassificeringen ^15. Följande områden av obstruktion ansågs: velum, orofarynx (sido svalg väggar, tonsiller), tunga bas och struplocket. Obstruktion svårighetsgrad delades in i tre klasser (något hinder, delvis och fullständig obstruktion). Konfigurationen av obstruktion delades i anterior-stolpenerior, lateral och koncentriska.

Mål kontrollerad infusion (TCI):

Target-Controlled Infusion (TCI) beskriver infusion av läkemedel med hjälp av mikrochip styrda infusionspumpar för att nå ett mål i blodet. Syftet med denna metod är den snabba prestation och underhåll av en viss effekt (t.ex. sedering) baserat på en viss (definierat) plasmanivå eller en effektnivå när det gäller effekten plats TCI. Beräkning av plasmanivån eller verkan plats nivå baseras på farmakokinetiska tre avdelningar modeller (enligt Marsh eller Schnider) som använder de farmakologiska halveringstid och fördelningskoefficienter bestämts i en volontär befolkning ^16-18. De infusionshastigheter som krävs för att snabbt uppnå och upprätthålla den specificerade målnivån av propofol i plasma beräknas sedan automatiskt och kontrolleras av infusionspump. Föreliggande studie använde ett system bestående av en infusionspump och en data manager tillsammans med den förprogrammerade farmakokinetisk modell av Marsh. Målet djup sedering var samtidigt övervakas av Bispectral analys.

Bispectral analys:

Bispectral analys / index är korrelerad med elektrisk aktivitet i hjärnan. Bildskärmen av bispektrala analysprotokoll frontal EEG-signaler och, med hjälp av olika egenutvecklade algoritmer analyserar fördelningen av EEG effektspektrum. Den Bispectral Index är ett dimensionslöst tal mellan 0 och 100 ^19. I allmänhet, ett värde omkring 90 avspeglar en övervikt av högfrekventa beta-vågor och indikerar att patienten är vaken. Bispectral analysvärden under 10 indikerar EEG undertryckande ^{20, 21.} Denna skala ger därför ett indirekt mått på effekten av lugnande medel på hjärnan. För att upprätthålla en tillräcklig anestesidjupet och undvika en oönskad intraoperativ vakenhet hos patienten, en BISPectral index av <60 rekommenderas. Å andra sidan, bör värdena för Bispectral index av <40 undvikas, för att förhindra onödigt djup anestesi.

Alla sömn endoskopi utfördes av två erfarna Otorhinolaryngology konsulter med ytterligare kvalifikationer i sömnmedicin (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).

Protocol

Protokollet följer riktlinjerna i lokala etiska kommittén i Friedrich-Alexander University Erlangen-Nürnberg (FAU). 1. Dise-TCI-Bispectral Analys ordningen Utför venpunktion och placera en IV-kateter i patienter kvar baksidan av handen eller median kubiska ven för att få intravenös tillgång till administrera lugnande. Genomföra undersökningen vid rumstemperatur (22 ° C). Bringa vaken patienten in i operationssalen. Placera patienten i ryggläge på operationsbordet. </li…

Representative Results

Egenskaper hos de patienter visas i tabell 1. Medelvärdet av Bispectral analys vid det önskade djupet av sedering var 60 (± SD 10,4, intervall 35-80; 95% konfidensintervall 42,0-47,6). Enkla eller multipla kombinerade ställen för obstruktion påträffades på alla nivåer av OSA svårighetsgrad. De identifierade områden av obstruktion, i fallande ordning frekvens, var: velar 59,6% (34/57), tunga bas 43,9% (25/57), orofarynx 42,1% (24/57) eller i nivå med str…

Discussion

De första experimenten med hjälp av flexibla fiberoptiska rhinopharyngolaryngoscopy under spontan sömn för att detektera platsen för obstruktion beskrevs så tidigt som på 1970-talet ^22. Men rötterna till denna utredningsteknik var ursprungligen av en rent beskrivande patofysiologisk natur. Under upprättandet av kirurgiska tekniker för att behandla OSA, såsom uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) av Fujita, det var emellertid visat att framgången för operationen var tydligen beroende av en noggrann pre…

Materials

Cardiorespiratory polysomnography
SOMNOscreen	SOMNOmedics, Randersacker, Germany	SBT202
Sedation
Propofol-Lipuro 20 mg/mL; 2,6-diisopropylphenol	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany
Target-controlled infusion (TCI)
Infusion pump Orchestra Module DPS Visio	Fresenius Kabi, Germany GmbH	Z082420
Data manager Orchestra Base Primea	Fresenius Kabi Germany GmbH	Z081320
Bispectral analysis (BIS)
BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0106
BIS monitor BIS VISTA	Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH	186-0210
Endoscope
Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm	KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	11101RP
Picture Archiving  System
AIDA	Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany	WD 200-XX
Premedication
Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg	Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany