Subkutane Trigeminus-Nerven-Feld-Stimulation für refraktäre Gesichtsschmerzen
Summary
Die Behandlung von chronischen oder neuropathischen Gesichtsschmerzen kann eine Herausforderung sein, wenn medizinische oder Standardbehandlung fehlschlägt. Die subkutane Nervenfeldstimulation ist die am wenigsten invasive Form der Neuromodulation und wird für chronische Rückenschmerzen verwendet. Wir haben diese Technologie zur Behandlung von chronischen und neuropathischen Trigeminus-Gesichtsschmerzen angewendet.
Abstract
Chronische oder neuropathische trigeminale Gesichtsschmerzen können schwierig sein, zu behandeln. Neurochirurgische Verfahren sollten angewendet werden, wenn eine konservative Behandlung fehlschlägt. Neuromodulationstechniken für chronische Gesichtsschmerzen sind die tiefe Hirnstimulation und die motorische Kortexstimulation, die komplex sind. Die subkutane Nervenfeldstimulation ist für chronische Rückenschmerzen zertifiziert und ist die am wenigsten invasive Form der Neuromodulation. Wir haben diese Technik zur Behandlung von chronischen und neuropathischen Trigeminusschmerzen als individuelles Therapiekonzept angewendet. Zuerst wird die Stimulation durchgeführt. Subkutane Leads werden in den schmerzhaften Trigeminus Dermatomen unter örtlicher Betäubung gestellt. Die Leitungen sind mit einem externen Neurostimulator verbunden, der eine konstante Stimulation anwendet. Die Patienten unterziehen sich einer 12-tägigen ambulanten Studie, um die Wirkung der Stimulation zu beurteilen. Elektroden werden nach dem Versuch entfernt. Wenn der Patient eine Schmerzreduktion von mindestens 50% Intensität und / oder Angriffshäufigkeit meldet, wird eine Verringerung inMedikamente oder Erhöhung der Lebensqualität, ist eine permanente Implantation geplant. Neue Elektroden werden unter Vollnarkose implantiert und werden subkutan zu einem interfrarotischen internen Pulsgenerator getunnelt. Die Patienten können die Stimulation ein- und ausschalten und die Stimulationsamplitude nach Bedarf erhöhen oder verringern.
Diese Technik stellt eine minimale invasive Alternative zu anderen invasiveren Mitteln der Neuromodulation für Trigeminusschmerzen wie motorische Kortexstimulation oder tiefe Hirnstimulation dar.
Introduction
Das neurochirurgische Armamentarium zur Behandlung von Trigeminusschmerzen ist so groß und vielfältig wie die zugrunde liegenden Ätiologie. Bei klassischen trigeminalen Neuralgien (TN), die durch arterielle Kompression am Hirnstamm verursacht werden, ist die Wurzelzugangszone der Trigeminusmikrovaskuläre Dekompression (MVD) 1 hochwirksam. Perkutane destruktive Techniken am Gasserian-Ganglion (wie Hochfrequenz-Thermokoagulation, Glycerin-Injektion oder Ballon-Kompression 2 ) und stereotaktische Radiochirurgie für Trigeminusneuralgie 3 können in Fällen ohne neurovaskulärem Konflikt angewendet werden oder wann immer Kontraindikationen für eine offene Mikrochirurgie auftreten. Allerdings sind alle Techniken mit bestimmten Rezidivraten von Schmerzen verbunden. Darüber hinaus trägt die Behandlung selbst Risiken für Nervenschäden, die zu neuropathischen Schmerzen oder sogar schmerzhafter posttraumatischer Trigeminusneuropathie führen. Am letzten, trbesinalen Schmerz von zentralem Ursprung(ZB Post-Schlaganfall) reagiert nicht auf MVD oder destruktive Techniken im Gasserian Ganglion, sondern muss durch Neuromodulation wie tiefe Hirnstimulation (DBS) oder motorische Kortexstimulation (MCS) behandelt werden.
Neuromodulation ist ein Begriff, der für chirurgische Techniken verwendet wird, die die neuronale Aktivität verändern, ohne irreversible Gewebeschäden zu verursachen. Neuromodulative Behandlungen sind reversibel, anpassungsfähig und arbeiten gewöhnlich mit intermittierender oder kontinuierlicher Anwendung von elektrischen Strömen an Teile des peripheren oder zentralen Nervensystems. Es gibt mehrere zertifizierte (CE- und / oder FDA zugelassene) Behandlungen zur Behandlung von chronischen und / oder neuropathischen Schmerzen des Stammes und der Extremitäten wie Epidural-Rückenmarkstimulation (SCS), periphere Nervenfeldstimulation (PNFS) oder dorsale Wurzelganglionstimulation (DRG) 4 Allerdings gibt es derzeit keine CE- oder FDA-zugelassene Behandlung für chronische neuropathische Gesichts- und Trigeminusschmerzen/ P>
Deep Hirnstimulation (DBS) und motorische Kortexstimulation (MCS) wurden in mehreren Fallreihen für Patienten mit chronischen Gesichtsschmerzen unterschiedlicher Herkunft angewendet 5 . Allerdings zeigen beide Techniken ein hohes Maß an Komplexität und verlangen besondere Fachwissen. Es besteht ein Bedarf an einfacher, kostengünstiger und effektiver Neuromodulation für chronische Trigeminus- und Gesichtsschmerzen, wenn eine konservative Behandlung fehlschlägt und destruktive Techniken vermieden werden wollen.
Neben chirurgischen Ansätzen steht eine Reihe von nicht-invasiven oder temporären Formen der Neuromodulation zur Verfügung, um chronische Schmerzen zu behandeln ( zB PENS: perkutane elektrische Neurostimulation, TENS: transkutane elektrische Neurostimulation, TMS: transkranielle Magnetstimulation).
Die subkutane periphere Nervenfeldstimulation (sPNFS) ist die am wenigsten invasive Form der Neuromodulation 6 . Eine oder mehrere Elektroden aIm subkutanen Gewebe im schmerzhaften Bereich platziert werden. Kontinuierliche elektrische Stimulation wird angewendet, um eine angenehme Parästhesie zu schaffen, die den schmerzhaften Bereich bedeckt. Der genaue Wirkmechanismus ist nicht bekannt. Trotz aller Mängel sind die ähnlichen Mechanismen wie in der Torsteuerungstheorie – oder Variationen davon -, die die Modulation des nozizeptiven Inputs durch hemmende Fasern postuliert, am häufigsten angewendet. Weiterhin wird ein lokaler Depolarisationsblock der peripheren Nervenfasern mit reduzierter Erregbarkeit und Veränderungen in der Mikroumgebung bei entzündlichen Proteinen diskutiert 7 .
Wie bei den meisten Neuromodulationsverfahren wird ein Testversuch mit externisierten Elektroden, die mit einem Pulsgenerator verbunden sind, durchgeführt, um die Wirksamkeit zu bewerten, bevor ein vollständig implantierbarer Pulsgenerator (IPG) in das subkutane Gewebe platziert und mit den Elektroden als die Energiequelle für die Stimulation in verbunden ist Fall von therapeutischen suCcess Es gibt keine allgemeine Definition eines positiven Testversuchs, aber eine Verringerung der Schmerzen von 50% oder mehr auf die visuelle analoge Skala (VAS) wird am häufigsten als ein Markenzeichen Kriterium angesehen. Darüber hinaus kann die Verringerung der oralen Schmerzmittel oder die Erhöhung der Lebensqualität Faktoren sein, um die Implantation eines permanenten Systems zu begünstigen.
Periphere Nervenfeldstimulation ist für den Einsatz bei chronischen Rückenschmerzen 8 zertifiziert und wurde für lokalisierte chronische Schmerzsyndrome ( zB post-herniorrhaphy Schmerzen) verwendet. Es wird auch als Hinterhauptnervstimulation (ONS) verwendet, um chronische Migräne und Cluster-Kopfschmerzen zu behandeln 9 . Mehrere nicht-randomisierte Studien haben die Verwendung von sPNFS in den Trigeminus-Dermatomen für chronische und neuropathisch hartnäckige Schmerzen unterschiedlicher Herkunft gezeigt (klassische TN, atypische TN, postherpetische Trigeminusneuropathie, MS assoziierte trigeminale Neuropathie, persistierende idiopathische Gesichtsschmerzen) 10 </suP> , 11 , 12 .
Die subkutane trigeminale Nervenfeldstimulation (sTNFS) ist einfach und schnell durchzuführen. Im Gegensatz zu DBS oder MCS kann sTNFS als ambulanter Vorgang (falls erstattet) durchgeführt werden. Es besteht keine Gefahr von intrakranialen oder epiduralen Blutungen. Krampfanfälle treten nicht auf Die Teststimulation wird in einer ambulanten Umgebung durchgeführt, so dass der Patient den Stimulationseffekt während seiner täglichen Routine beurteilen kann, anstatt an ein Krankenhausbett gebunden zu sein. Es ist keine umfangreiche intra- oder präoperative Bildgebung notwendig, um die korrekte Position der Elektroden zu bestimmen. STNFS kann als eine therapeutische Option angesehen werden, um die Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung zu modulieren, bevor sie ein perkutanes destruktives Verfahren oder eine weniger invasive Art der Neuromodulation anwendet, bevor sie an Patienten mit neuropathischen oder zentralen Schmerzen an MCS oder DBS denken
Protocol
Representative Results
Discussion
Bei subkutaner trigeminaler Nervenfeldstimulation (sTNFS) stellen wir eine chirurgische Technik vor, um eine minimal invasive Neuromodulation für chronische refraktäre Schmerzen des Trigeminus der verschiedenen Ätiologie durchzuführen.
Um Komplikationen zu reduzieren, ist eine gründliche Desinfektion des gesamten chirurgischen Feldes unerlässlich. Jede unnötige Hautperforation kann das Risiko einer Geräteinfektion mit dem aufeinanderfolgenden Verlust des Systems erhöhen. Ärzte soll…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Diese Arbeit wurde zum Teil von dem Sonderforschungsbereich 1158 (SFB1158 Von der Nociception bis zum chronischen Schmerz: Struktur-Funktionseigenschaften von Neuronalen Wegen und deren Reorganisation) unterstützt, gefördert von der DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 gauge Epidural Tuhoy cannula (length 9cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10×6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7,2×5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50×50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800mg/160mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-Coloured skin disinfectant used during the trial implantation |
Referências
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