Subkutan trigeminal nervfältstimulering för eldfast ansiktssmärta
Summary
Behandling av kronisk eller neuropatisk ansiktssmärta kan vara utmanande när medicinsk eller standardbehandling misslyckas. Subkutan nervfältstimulering är den minst invasiva formen av neuromodulation och används för kronisk ryggsmärta. Vi tillämpade denna teknik för att behandla kronisk och neuropatisk trigeminal ansiktsvärk.
Abstract
Kronisk eller neuropatisk trigeminal ansiktssmärta kan vara utmanande att behandla. Neurokirurgiska förfaranden bör tillämpas när konservativ behandling misslyckas. Neuromodulationstekniker för kronisk ansiktsmärta inkluderar djup hjärnstimulering och stimulering av motorcortex, som är komplexa att utföra. Subkutan nervfältstimulering är certifierad för kronisk ryggsmärta och är den minst invasiva formen av neuromodulering. Vi tillämpade denna teknik för att behandla kronisk och neuropatisk trigeminal smärta som ett individuellt terapi-koncept. Först utförs försöksstimulering. Subkutana ledningar placeras i det smärtsamma trigeminala dermatomet under lokalbedövning. Ledarna är anslutna till en extern neurostimulator som tillämpar konstant stimulering. Patienterna genomgår en 12 dagars öppenvårdsprov för att bedöma effekten av stimuleringen. Elektroder tas bort efter försöket. Om patienten rapporterar smärtreduktion på minst 50% i intensitet och / eller attackfrekvens, minskas iMedicinering eller ökad livskvalitet är permanent implantation planerad. Nya elektroder implanteras under generell anestesi och subkutant tunnas till en infarklavikulär intern pulsgenerator. Patienterna kan aktivera och avaktivera stimulering och öka eller minska stimuleringsamplituden efter behov.
Denna teknik representerar ett minimalt invasivt alternativ till andra mer invasiva medel för neuromodulering för trigeminala smärtor, såsom stimulering av motorcortex eller djup hjärnstimulering.
Introduction
Det neurokirurgiska armamentariumet för att behandla trigeminalsmärta är lika stort och mångsidigt som de bakomliggande etiologierna. I fallet med klassisk trigeminal neuralgi (TN) orsakad av arteriell kompression vid hjärnstammen är roteninmatningszonen hos den trigeminala nervmuskulära dekompression (MVD) 1 mycket effektiv. Perkutana förstörande tekniker vid Gasserian Ganglion (såsom radiofrekvens-termokoagulering, glycerolinjektion eller ballongkompression 2 ) och stereotaktisk radiokirurgi för trigeminaltururalgi 3 kan tillämpas i fall utan neurovaskulär konflikt eller när det finns kontraindikationer för öppen mikrokirurgi. Alla tekniker är emellertid förknippade med vissa återkommande smärtfrekvenser. Vidare bär själva behandlingen risk för nervskada som resulterar i neuropatisk smärta eller till och med smärtsam posttraumatisk trigeminär neuropati. AT senast, trigeminala smärta av centralt ursprungS (t ex efter stroke) kommer inte att reagera på MVD eller destruktiva tekniker vid Gasserian Ganglion men behöver behandlas genom neuromodulation, såsom djup hjärnstimulering (DBS) eller motorisk cortex stimulering (MCS).
Neuromodulation är en term som används för kirurgiska tekniker som verkar förändra neural aktivitet utan att orsaka irreversibel vävnadsskada. Neuromodulativa behandlingar är reversibla, anpassningsbara och arbetar vanligen med intermittent eller kontinuerlig applicering av elektriska strömmar på delar av perifera eller centrala nervsystemet. Det finns flera certifierade (CE- och / eller FDA-godkända) behandlingar som är tillgängliga för att behandla kronisk och / eller neuropatisk smärta hos stammen och extremiteter som epidural ryggmärgsstimulering (SCS), perifert nervfältstimulering (PNFS) eller dorsalrot ganglionstimulering (DRG) 4 . För närvarande finns emellertid ingen CE- eller FDA-godkänd behandling tillgänglig för kronisk neuropatisk ansikts- och trigeminalsmärta. </ P>
Djup hjärnstimulering (DBS) och motorisk cortex stimulering (MCS) har applicerats i flera fallsserier för patienter med kronisk ansiktssmärta av olika ursprung 5 . Båda teknikerna presenterar emellertid en hög nivå av komplexitet och kräver speciell läkarkompetens. Det finns ett behov av enkel, kostnadseffektiv och effektiv neuromodulering för kronisk trigeminal och ansiktsvärk när konservativ behandling misslyckas och destruktiva tekniker vill undvikas.
Förutom kirurgiska tillvägagångssätt finns en uppsättning icke-invasiva eller tillfälliga former av neuromodulation tillgänglig för behandling av kronisk smärta ( t.ex. PENS: perkutan elektrisk neurostimulering, TENS: transkutan elektrisk neurostimulering, TMS: transcranial magnetisk stimulering).
Subkutan perifert nervfältstimulering (sPNFS) är den minst invasiva formen av neuromodulering 6 . En eller flera elektroder aÅter placeras i subkutan vävnad i det smärtsamma området. Kontinuerlig elektrisk stimulering appliceras för att skapa en trevlig parestesi som täcker det smärtsamma området. Den exakta verkningsmekanismen är inte känd. Trots alla brister är likartade mekanismer som i grindkontrollteori – eller variationer av det – som postulerar modulering av nociceptiv inmatning av hämmande fibrer oftast tillämpad. Vidare diskuteras ett lokalt depolarisationsblock av perifera nervfibrer med minskad excitabilitet och förändringar i mikromiljön avseende inflammatoriska proteiner 7 .
Som vid de flesta neuromoduleringsprocedurer utförs en testförsök med externa elektroder anslutna till en pulsgenerator för att utvärdera effektiviteten innan en helt implanterbar pulsgenerator (IPG) placeras i subkutan vävnad och ansluten till elektroderna som strömkälla för stimuleringen i Fall av terapeutisk suILLGÅNG. Det finns ingen generell definition av en positiv testprov, men en minskning av smärta på 50% eller mer på den visuella analoga skalan (VAS) anses oftast som ett kriterium för kännetecken. Vidare kan minskning av oralt smärtstillande läkemedel eller ökad livskvalitet vara faktorer för att gynna implantation av ett permanent system.
Perifert nervefältstimulering är certifierad för användning vid kronisk ryggsmärta 8 och har använts för lokaliserade kroniska smärtssyndrom ( t.ex. post-herniorrhaphy-smärta). Det används också som occipital nervstimulering (ONS) för att behandla kronisk migrän och klusterhuvudvärk 9 . Flera icke-randomiserade studier har visat användningen av sPNFS i trigeminala dermatomerna för kronisk och neuropatisk intraktabel smärta av olika ursprung (klassisk TN, atypisk TN, post-herpetisk trigeminal neuropati, MS-associerad trigeminal neuropati, persistent idiopatisk ansiktssmärta) 10 </suP> , 11 , 12 .
Subkutan trigeminusnervenfältstimulering (sTNFS) är lätt och snabb att utföra. I motsats till DBS eller MCS kan sTNFS utföras som ett polikliniskt förfarande (om det återbetalas). Det finns ingen risk för intrakraniell eller epidural blödning. Beslag uppstår inte. Försöksstimulering utförs i en ambulatorisk inställning så att patienten kan bedöma stimuleringseffekten när han utför sin dagliga rutin snarare än att vara bunden till en sjukhusbädd. Ingen omfattande intra- eller preoperativ bildbehandling behövs för att bestämma elektrodens korrekta position. STNFS kan betraktas som ett terapeutiskt alternativ för att modulera smärtuppfattning och behandling före applicering av ett perkutant destruktivt förfarande eller som en mindre invasiv typ av neuromodulering innan man tänker på MCS eller DBS hos patienter med neuropatisk eller central smärta.
Protocol
Representative Results
Discussion
Med subkutan trigeminusnervfältstimulering (sTNFS) presenterar vi en kirurgisk teknik för att utföra minimalt invasiv neuromodulering för kronisk eldfast smärta av trigeminusnerven hos olika etiologier.
För att minska komplikationer är grundlig desinfektion av hela det kirurgiska fältet avgörande. Eventuell onödig hudperforering kan öka risken för enhetsinfektion med den efterföljande förlusten av systemet. Läkare bör alltid vara uppmärksamma på elektrodens implantationsdju…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Detta arbete stöddes delvis av Collaborative Research Center 1158 (SFB1158 Från nociception till kronisk smärta: Struktur-Funktionsegenskaper hos neurala vägar och deras omorganisation), finansierad av DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 gauge Epidural Tuhoy cannula (length 9cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10×6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7,2×5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50×50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800mg/160mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-Coloured skin disinfectant used during the trial implantation |
Referências
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, 25-33 (2014).
