작은 대동맥 근위 대동맥을 가진 환자에서 스텐트리스 대동맥 이식편을 이용한 대동맥 판막 치환술
Summary
스텐트없는 대동맥 이식편을 이용한 대동맥 판막 치환술은 대동맥 근부의 작은 환자에게 유용한 옵션입니다. 우리는 근위부 봉합선과 관상 동맥 문합의 관리에 중점을두고 스텐트없는 대동맥 이식편의 전완부 이식술에 대한 기술을 설명하고 그 한계와 대안을 논의합니다.
Abstract
대동맥 근위 대동맥 판막 대체술이 필요한 대동맥 근부 혈류 환자에서 스텐트 심낭 밸브의 이식은 기능적 요구를 충족시키지 못할 수 있습니다. 0.85cm 2 / m 2 미만의 신체 표면 영역으로 인덱싱 된 유효 오리피스 영역을 유도하는 너무 작은 스텐트 심낭 밸브의 이식은 보철물 – 환자 불일치 (PPM)로 간주됩니다. PPM은 좌심실 비대의 퇴행에 부정적인 영향을 미치므로 좌심실 기능의 정상화와 증상의 완화에 부정적인 영향을 미친다. 지속적인 좌심실 비대는 부정맥과 급성 심장사의 위험 증가와 관련이 있습니다. 예측 가능한 PPM의 경우 다음과 같은 세 가지 옵션이 있습니다. 1) 환자의 합병증으로 인해 더 큰 보철물을 삽입하는 기술적으로 까다로운 수술 기법을 금지하는 경우 스텐트 심낭 밸브 삽입으로 인한 PPM을 허용합니다.큰 스텐트 밸브 대체물을 수용하기위한 대동맥 근위부, 또는 3) 스텐트없는 생물학적 밸브 또는 동종 이식편을 이식하십시오. stentless 대동맥 이종 이식편의 stootless 심낭 밸브로 고전적인 대동맥 판막 치환술에 비해 전체 루트 임플란트는 특정 환자에게 3-4 mm 큰 밸브를 이식 할 가능성을 제공하므로 변위 변화를 유의하게 감소시킬 수 있습니다. 그러나 많은 심장 외과의 사는 스텐트 심낭 밸브를 사용한 고전적 대동맥 판막 치환술을 스텐트없는 대동맥 이식편의 기술적으로 어려운 풀 루트 이식으로 바꾸는 것을 꺼립니다. 스텐트없는 대동맥 이식편의 잠재적 인 혈역학 적 이점을 고려할 때 대동맥 판막 대체가 필요한 대동맥 근부의 환자에서 PPM을 피하기 위해 풀 루트 이식을 채택했습니다. 여기에서는 근위부 봉합선의 관리에 중점을두고 스텐트없는 대동맥 이식편의 전완부 이식술에 대한 기술을 자세히 설명합니다.d 관상 동맥 문합술. 이 기술과 대안 옵션의 한계가 논의됩니다.
Introduction
생물학적 대동맥 판막 치환은 65 세 이상의 환자에게 권장됩니다 1 . 작은 대동맥 근위를 가진 환자의 경우, 제조자가 제시 한 라벨 크기에 기반한 스텐트 삽입 된 생물학적 밸브 대체물은 기능적 요구를 충족시키지 못할 수도 있습니다. 이 상황에서 라힘 툴라 (Rahimtoola)는 처음에 인공 삽입물 불일치 (PPM)를 다음과 같이 설명했다. " 환자에게 삽입 한 후 효과적인 인공 밸브 영역이 정상적인 인간 밸브의 영역보다 작을 때 불일치가 있다고 간주 될 수 있습니다. " 2 . 밸브 보철물의 유효 오리피스 면적은 환자의 신체 크기,보다 일반적으로 환자의 신체 표면적과 관련됩니다. 너무 작은 인공 밸브의 혈역학 적 결과는 비정상적으로 높은 경추 구배 3 입니다. transvalvular gradient와 effectiv 사이의 관계는체 표면적 (EOAI)으로 인덱싱 된 전자 오리피스 면적은 곡선이며, 지수화 된 EOA가 0.8 내지 0.9 cm2 / m2 미만일 때 그 기울기는 기하 급수적으로 증가한다. 이 관계에 기초하여, 0.85 cm2 / m2 미만의 EOAI는 일반적으로 대동맥 위치 4의 PPM에 대한 문턱 값으로 간주됩니다. PPM이 조기 및 후기 임상 결과에 미치는 영향은 논란의 여지가있다. 그러나 PPM이 좌심실 비대의 퇴행에 부정적인 영향을 미치고 따라서 좌심실 기능의 정상화와 증상의 완화에 영향을 미친다는보고가있다 4 . 지속적인 좌심실 비대는 부정맥과 갑작스런 심장 사망의 위험이 증가합니다 5 .
그러므로 가능한 한 PPM을 피하는 것이 좋습니다. 계획된 대동맥 판막 치환술을위한 예측 가능한 PPM의 경우Ogical valve substitute의 선택은 다음과 같습니다 : 1) 환자의 합병증이 더 큰 보철물을 이식하기 위해보다 기술적으로 요구되는 수술 기법을 금지 할 때 스텐트 심낭 밸브 삽입으로 인한 PPM을 받아들이는 것, 2) 대동맥 근을 확대하여 수용 할 수있는 것 스텐트가없는 스텐트 밸브 교체 6 또는 3) 스텐트리스 생체 밸브 7 또는 동종 이식편 8 삽입.
대동맥 근부 확대는 수술 후 출혈을 향상시켜 재골 제거술을 필요로하고 조기 사망률을 증가시키는 것으로보고되었다. 대동맥 동종 이식편은 숙련 된 외과의 사에 의해 이식 될 때 뛰어난 혈류 역학적 프로파일과 양호한 장기 결과를 나타낼 수 있습니다. 그러나, 제한된 유용성과 빠른 석회화 속도는 대동맥 동종 이식 물보다 덜 적합한 생물학적 밸브 대체물 인 돼지 스텐트없는 대동맥 x이노 그라피 10 .
동종 이식 물의 부족과 단점은 대체 생물학적 밸브 대체물의 개념과 개발을 촉진시켰다. 이를 위해 스텐트없는 대동맥 이식편을 임상 실습 11 에 도입했습니다. 한편으로는 성가신 바느질 링의 제거 덕분에 스텐트없는 대동맥 이식편이 동종 이식의 혈역학 적 이점을 재현 할 수 있습니다. 다른 한편, 석회화 방지 기술을 적용한 결과, 스텐트리스 대동맥 이식편의 내구성은 동종 이식 물의 수명과 일치하거나 심지어는이를 초과하도록 최적화되었습니다. 스텐트리스 대동맥 이종 이식의 혈역학 적 이점은 전립선 이식으로 완전히 달성됩니다 12 . subcoronary 및 root inclusion 기술과는 달리, full-root implantation은 대동맥 주위에 스텐트없는 대동맥 이식편을 놓습니다. 이 사실과스텐트리스 밸브 대체품의 가장 큰 내부 기능 직경을 구현하는 풀 루트 이식 기술을 선택하는 이유를 설명합니다. 또한, 밸브 전단에 일괄 적으로 발 살바 (Valsalva) 부비동을 보존하면 생리 학적 개폐 운동이 더 좋아지고 따라서 전단지 수명이 길어집니다. 이 장점은 장기적인 결과의 개선에 기여합니다 12 .
그러나 출혈의 가능성 증가 및 관상 동맥 문합의 가능한 왜곡에 대한 우려로 인해 많은 심장 외과의 사는 stented 생물학적 밸브로 고전 대동맥 판막 치환술에서 풀 루트 대체술로 대표되는 기술적으로 까다로운 절차로 전환하는 것을 방지합니다 스텐트없는 대동맥 이식편.
스텐트없는 대동맥 이식편의 잠재적 인 혈역학 적 이점을 고려할 때, 우리는 full-roo대동맥 근위 대동맥 판막 치환술이 필요한 대동맥 근부의 환자에서 PPM을 피하기 위해 이식을 시행 하였다 ( 표 1 ). 이 환자들에서 새로이 대동맥 판막을 삽입하기 위해 0.85 cm2 / m2 이상의 EOAI를 달성하는 것이 목표이다. 이 의도는 Pibarot 및 동료들이 0.85 cm2 / m2 미만의 투석 된 EOAI를 갖는 밸브 대체물에 대해 허용 할 수 없을 정도로 높은 비 환형 구배를 나타내 었으며 그 결과 불완전한 증상 완화 및 불리한 결과의 지속적인 위험을 나타냈다. 3 , 4 . 수술 전 심 초음파 상 대동맥 직경이 20 mm 미만인 성인 환자를 최초로 식별 한 후 환자는 신체 표면적이 1.6 m 2 보다 더 크게 선택됩니다. 이 환자 군에서 19 mm stented 심낭 대동맥 판막 삽입술 (EOA : 1.28 cm2 </0.85 cm2 / m2 미만의 투영 된 EOAI를 초래한다. 이 프로토콜에서이 환자들은 스텐트없는 대동맥 이식편의 완전 루트 이식을위한 후보자입니다. 최종 결정은 대동맥 판막 제거 후 수술 중 시행됩니다. stented 심낭 대동맥 판막을위한 19-mm valve sizer가 대동맥판을 지나치게 단단히 통과하고 환자가 혈역학 적으로 안정적이고 더 긴 수술을 견딜 수 있다면, 스텐트없는 대동맥 이식편의 전완부 이식이 수행됩니다.
스텐트리스 대동맥 이식편의 경우, 우리는 상업적으로 이용 가능한 2 개의 밸브 대용 물을 서로 교환하여 사용합니다 (자세한 내용은 표 참조). 두 밸브 모두 대동맥 판막을 지닌 돼지 대동맥 뿌리에서 조달됩니다. 그들은 하나의 밸브와 알파 아미노 올레산 (AOA)에 대한 항 석회화 ( 예 : XenoLogiX) 치료와 함께 저압 (0-2 mmHg) 고정 과정을 사용하여 준비됩니다.다른쪽에 대한 진료 처치. 스텐트 심낭 밸브의 19mm 크기 조절기가 대동맥 통과를 지나치게 통과하는 환자에서 23mm 크기의 스텐트없는 대동맥 이종 이식편 크기는 대동맥 순환에서 스텐트가없는 대동맥 이종 이식편을 잘 맞추는 23mm 크기로 나타납니다. 선택 되라. 이 프로토콜은 근위 봉합선과 관상 동맥 문합의 관리에 중점을두고 스텐트없는 대동맥 이식편의 완전 루트 임플란트 기술을 자세히 설명합니다. 이 기술과 대안 옵션의 한계가 논의됩니다.
Protocol
Representative Results
Discussion
이 연구는 대동맥 근부의 작은 환자에서 스텐트없는 대동맥 이식편을 이용한 대동맥 판막 치환술의 수술 방법에 대한 상세한 설명을보고합니다. 조기 유병률과 사망률은 매우 낮으며 다른 보고서들과 비교하여 유리합니다. 무겁게 석회화 된 관상 동맥의 구개는이 기법에 대한 해부학 적 제한을 구성합니다. 이 기술의 또 다른 단점은 장기간의 수술 시간을 용납하지 않는 빈약 한 상태의 환?…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
이 연구는 스위스 심장 혈관 재단 (Swiss Cardiovascular Foundation)에서 RT에 대한 보조금으로 지원되었습니다.
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
Referências
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