كامل الجذر استبدال الصمام الأبهري من قبل ستنتليس الأبهر زينوغرافتس في المرضى الذين يعانون من الجذور الأورطي الصغيرة
Summary
استبدال الصمام الأبهري الجذر الكامل بواسطة طعم أجنبي ستنتليس الأبهر هو خيار قابل للتطبيق في المرضى الذين يعانون من جذور الأبهر الصغيرة. نحن تصف، تقنية لزرع كامل الجذر من زينوغرافتس الأبهر ستنتلس، مع التركيز على إدارة خط الدرز القريبة و أناستوموسس الشريان التاجي، ومناقشة حدودها والخيارات البديلة.
Abstract
في المرضى الذين يعانون من جذور الشريان الأورطي الصغيرة الذين يحتاجون إلى استبدال الصمام الأبهري مع بدائل صمام البيولوجية، وزرع صمام التامور متقلب قد لا تلبي الاحتياجات الوظيفية. ويعتبر زرع صمام التامور جدا صغير الامتصاص، مما يؤدي إلى منطقة فوهة فعالة المفهرسة إلى مساحة سطح الجسم أقل من 0.85 سم 2 / م 2 ، عدم تطابق بدلة والمريض (بم). و بم يؤثر سلبا على الانحدار من تضخم البطين الأيسر، وبالتالي تطبيع وظيفة البطين الأيسر والتخفيف من الأعراض. ويرتبط تضخم البطين الأيسر المستمر مع زيادة خطر عدم انتظام ضربات القلب والموت القلبي المفاجئ. في حالة يمكن التنبؤ بها بم، هناك ثلاثة خيارات: 1) قبول بم الناتجة عن زرع صمام التامور متورط عندما الأمراض المصاحبة للمريض يمنع تقنية أكثر تطلبا من الناحية الفنية تطلبا من زرع أكبر الاصطناعية، 2) تكبيرالجذر الأبهر لاستيعاب أكبر استبدال صمام متغير، أو 3) زرع صمام بيولوجي ستنتليس أو طعم متجانس. بالمقارنة مع استبدال صمام الأبهر الكلاسيكي مع صمامات التامور متورطة، وزرع كامل الجذر من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس يوفر إمكانية زرع صمام أكبر 3-4 ملم في مريض معين، مما يسمح انخفاض كبير في التدرجات ترانسفالفولار. ومع ذلك، فإن عددا من الجراحين القلب يترددون في تحويل استبدال صمام الأبهر الكلاسيكي مع صمامات التامور متورطة في زرع كامل الجذر الكامل من الناحية الفنية من زينوغرافتس الأبهر ستنتلس. ونظرا لمزايا الدورة الدموية المحتملة من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس، اعتمدنا زرع كامل الجذور لتجنب بم في المرضى الذين يعانون من جذور الأبهر الصغيرة التي تستلزم استبدال الصمام الأبهري. هنا، نحن تصف بالتفصيل تقنية لزرع كامل الجذر من زينوغرافتس الأبهر ستنتلس، مع التركيز على إدارة خط الدرز القريبد أناستوموسس التاجي. وتناقش القيود المفروضة على هذه التقنية والخيارات البديلة.
Introduction
ينصح استبدال صمام الأبهر البيولوجي للمرضى الأكبر سنا من 65 عاما 1 . في المرضى الذين يعانون من جذور الأبهر الصغيرة، وزرع بدائل صمام البيولوجية المستندة على أساس الحجم المسمى من قبل الشركة المصنعة قد لا تلبي الاحتياجات الوظيفية. في هذه الحالة، وصف راهيمتولا أولا عدم تطابق الأطراف الاصطناعية (بم) على النحو التالي: " يمكن اعتبار عدم التطابق حاضرا عندما تكون منطقة الصمام التعويضي الفعال، بعد الإدراج في المريض، أقل من صمام الإنسان العادي " 2 . منطقة فوهة فعالة من صمام الاصطناعية هو أن تكون ذات صلة لحجم جسم المريض، وأكثر شيوعا، إلى مساحة سطح الجسم المريض. نتيجة الدورة الدموية لصمام اصطناعي صغير جدا هو ارتفاع ترانسفالفولار عالية بشكل غير طبيعي 3 . وقد تبين أن العلاقة بين التدرج ترانسفالفولار و إفكتيفمنطقة الفوهة الإلكترونية المفهرسة لمنطقة سطح الجسم (إيواي) هي منحنية، وأن التدرجات تزيد أضعافا مضاعفة عندما يكون مؤشر إيوا أقل من 0.8 إلى 0.9 سم 2 / م 2 . على أساس هذه العلاقة، يواي أقل من 0.85 سم 2 / م 2 يعتبر عموما عتبة ل بم في الموقف الأبهر 4 . إن تأثير ال بم على النتائج السريرية المبكرة والمتأخرة أمر مثير للجدل. ومع ذلك، فقد أفيد أن بم يؤثر سلبا على الانحدار من تضخم البطين الأيسر، وبالتالي تطبيع وظيفة البطين الأيسر والتخفيف من الأعراض 4 . ويرتبط استمرار تضخم البطين الأيسر مع زيادة خطر عدم انتظام ضربات القلب والموت القلبي المفاجئ 5 .
ولذلك فمن المستحسن تجنب بم قدر الإمكان 4 . في حالة يمكن التنبؤ بها بم لاستبدال صمام الأبهر المخطط مع بيولاستبدال صمام وغيكال، والخيارات هي: 1) لقبول بم الناتجة عن زرع صمام التامور متورطة عندما الأمراض المصاحبة للمريض يمنع تقنية أكثر تطلبا من الناحية الفنية تطلب زرع أكبر بدلة، 2) لتكبير الجذر الأبهر لاستيعاب أكبر استبدال صمام ستنتليس 6 ، أو 3) لزرع ستنتليس صمام البيولوجي 7 أو طعم متجانس 8 .
تم الإبلاغ عن توسيع الجذر الأبهر لتعزيز النزيف المحيطة بالجراحة، مما يتطلب إعادة القص وتزايد الوفيات في وقت مبكر 9 . قد يكون الأورام الطعم الأورطي ملامح الدورة الدموية ممتازة ونتائج جيدة على المدى الطويل عند زرعها من قبل الجراحين ذوي الخبرة 8 . ومع ذلك، فإن محدودية توافرها ومعدل تسارع تكلس جعل هوموغرافتس الأبهر أقل ملاءمة البدائل صمام البيولوجية من نظيرهم، الخنازير ستنتليس الأبهر سإنوغرافتس 10 .
وقد أدى النقص والعيوب في الطعم الباطني إلى تصور وتطوير بدائل صمامات بيولوجية بديلة. لهذا الغرض، أدخلت زينوغرافتس الأبهر ستنتليس في الممارسة السريرية 11 . من ناحية، وذلك بفضل القضاء على حلقة الخياطة مرهقة، يمكن أن زينوغرافتس الأبهر ستنتليس استنساخ مزايا الدورة الدموية من الطعم المتجانس. من ناحية أخرى، ونتيجة لتطبيق التكنولوجيا المضادة للتكلس، وقد تم تحسين متانة من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس لمباراة وحتى تتجاوز طول العمر من هوموغرافتس 11 . يتم تحقيق مزايا الدورة الدموية من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس تماما عن طريق زرع كامل الجذر 12 . على النقيض من تقنيات إدراج تحت القاع والجذر، زرع كامل الجذر يضع طعم أجنبي الأبهر ستنتليس على رأس الحلقة الأبهر، وليس داخله. هذه الحقيقة أوندإرليز الأساس المنطقي لاختيار تقنية زرع كامل الجذر، والتي تمنح تنفيذ أكبر قطر وظيفي الداخلي للبدائل صمام ستنتليس. وبالإضافة إلى ذلك، فإن الحفاظ على الجينوس فالسالفا داخل الكتلة مع منشورات صمام تفضل المزيد من الفسيولوجية فتح وإغلاق الحركات، وبالتالي أطول العمر المتوقع للنشرات. وتسهم هذه الميزة كذلك في تحسين النتائج الطويلة الأجل 12 .
ومع ذلك، فإن المخاوف بشأن زيادة احتمال النزيف وتشويه ممكن من أناستوموسس أوستيا التاجي تمنع عدد من الجراحين القلب من التحول من استبدال صمام الأبهري الكلاسيكي مع صمام البيولوجية ستنتيد إلى الإجراء أكثر تطلبا من الناحية الفنية التي يمثلها استبدال كامل الجذر مع ستينتوليس زينوغرافتس الأبهر.
ونظرا لمزايا الدورة الدموية المحتملة من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس، اعتمدنا كامل الجذرتي زرع لتجنب بم في المرضى الذين يعانون من جذور الأبهر الصغيرة التي تستلزم استبدال الصمام الأبهري ( الجدول 1 ). في هؤلاء المرضى، والهدف هو تحقيق إيواي المتوقعة من أكبر من 0.85 سم 2 / م 2 لصمام الأبهر المزروع حديثا. ويستند هذا النية على تقارير بياروت وزملاء العمل تظهر التدرجات ترانسفالفولار عالية بشكل غير مقبول لدوائل صمام وجود إيواي المتوقعة من أقل من 0.85 سم 2 / م 2 ، مع تخفيف لاحقة غير مكتملة من الأعراض والمخاطر المستمرة من نتائج سلبية 3 ، 4 . بعد التحديد الأولي للمرضى البالغين مع قطر حلقي الأبهر أقل من 20 ملم على تخطيط صدى القلب قبل الجراحة، ويتم اختيار المرضى أيضا أن يكون مساحة سطح الجسم أكبر من 1.6 م 2 . في هذه المجموعة الفرعية من المرضى، وغرس صمام الأبهر التأملي 19 مم متخلف (إيوا: 1.28 سم 2 </سوب>) من شأنه أن يؤدي إلى إواي المتوقعة أقل من 0.85 سم 2 / م 2 . في هذا البروتوكول، هؤلاء المرضى المرشحين للزرع كامل الجذر من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس. يتم اتخاذ القرار النهائي داخل العملية بعد إزالة الصمام الأبهري. إذا كان حجم صمام 19 ملم لصمام الأبهري التامور تأمري يمر بشكل وثيق جدا من خلال الحلقة الأبهر والمريض هو مستقرة ديناميكا الدم ويمكن أن تتسامح مع عملية أطول، يتم تنفيذ زرع كامل الجذر من طعم أجنبي ستنتليس الأبهر.
ل زينوغرافتس الأبهر ستنتليس، نستخدم اثنين من بدائل صمام المتاحة تجاريا بالتبادل (لمزيد من التفاصيل، انظر جدول المواد ). يتم شراء كل من الصمامات من الجذر الأبهر الخنازير تحمل الصمام الأبهري. يتم إعدادها باستخدام عملية الضغط المنخفض (0-2 ملم زئبق) عملية التثبيت، مع العلاج المضادة للتكلس (على سبيل المثال، شينولوجيكس) لصمام واحد وحمض الأوليك الأميني ألفا (أوا) أنتي-كاعلاج لسيفيكاتيون للآخر. في هؤلاء المرضى الذين 19 ملم حجم لالصمامات التامور تمتد يمر جدا من خلال الحلق الأبهري، وحجم 23 ملم لل طعم أجنبي ستنتليس الأبراج المناسب بشكل جيد في الحلق الأبهري يدل على أن حجم طعم أجنبي الأبراج ستنتليس من 23 ملم هو يتم اختيارها. يصف هذا البروتوكول بالتفصيل تقنية زرع كامل الجذر من زينوغرافتس الأبهر ستنتليس، مع التركيز على إدارة خط الدرز القريبة و أناستوموسس التاجي. وتناقش القيود المفروضة على هذه التقنية والخيارات البديلة.
Protocol
Representative Results
Discussion
تقدم هذه الدراسة وصفا تفصيليا للتقنية الجراحية لاستبدال الصمام الأبهري الجذر الكامل باستخدام زينوغرافتس الأبهر ستنتليس في المرضى الذين يعانون من جذور الأبهر الصغيرة. ومعدلات الاعتلال والوفيات المبكرة منخفضة جدا ومقارنتها بالتقارير الأخرى 7 . تشكل …
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
وأيد هذا العمل منحة من مؤسسة القلب والأوعية الدموية السويسرية ل رت.
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
Referências
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 118 (15), e523-e661 (2008).
- Rahimtoola, S. H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 58 (1), 20-24 (1978).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 92 (8), 1022-1029 (2006).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J. Am. Coll. Cardiol. 36 (4), 1131-1141 (2000).
- Kang, Y. J. Cardiac hypertrophy: a risk factor for QT-prolongation and cardiac sudden death. Toxicol. Pathol. 34 (1), 58-66 (2006).
- Castro, L. J., Arcidi, J. M., Fisher, A. L., Gaudiani, V. A. Routine enlargement of the small aortic Root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann. Thorac. Surg. 74 (1), 31-36 (2002).
- Kunihara, T., Schmidt, K., Glombitza, P., Dzindzibadze, V., Lausberg, H., Schäfers, H. J. Root replacement using stentless valves in the small aortic root: A propensity score analysis. Ann. Thorac. Surg. 82 (4), 1379-1384 (2006).
- Yacoub, M., et al. Fourteen-year experience with homovital homografts for aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovac. Surg. 110 (1), 186-194 (1995).
- Sommers, K. E., David, T. E. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. Ann. Thorac. Surg. 63, 1608-1612 (1997).
- El-Hamamsy, I., et al. Rate of progression and functional significance of aortic root calcification after homograft versus freestyle aortic root replacement. Circulation. 120 (Suppl 1), S269-S275 (2009).
- Bach, D. S., Kon, N. D., Dumesnil, J. G., Sintek, C. F., Doty, D. B. Ten-year outcome after aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 80 (2), 480-487 (2005).
- Ennker, I. C., Albert, A., Dalladaku, F., Rosendahl, U., Ennker, J., Florath, I. Midterm outcome after aortic root replacement with stentless porcine bioprostheses. Eur. J Cardio-thorac. Surg. 40 (2), 429-434 (2011).
- Tavakoli, R., et al. Full-root aortic valve replacement with stentless xenograft achieves superior regression of left ventricular hypertrophy compared to pericardial stented aortic valves. J. Cardiothorac. Surg. 10, 15 (2015).
- Kon, N. D., Cordell, A. R., Adair, S. M., Dobbins, J. E., Kitzman, D. W. Aortic root replacement with the Freestyle stentless porcine aortic root bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 67 (6), 1609-1616 (1999).
- Dapunt, O. E., et al. Stentless full-root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease: a single center experience of over 300 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 33 (4), 554-559 (2008).
- Saxena, A., Dinh, D., Smith, J. A., Reid, C. M., Shardey, G., Newcomb, A. E. Training surgeon status is not associated with an increased risk of early or late mortality after isolated aortic valve replacement surgery. Cardiol. J. 21 (2), 183-190 (2014).
- D’Agostino, R. S., et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Fries, R., Wendler, O., Schieffer, H., Schäfers, H. J. Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses. Ann. Thorac. Surg. 69 (3), 817-822 (2000).
