‘Super-selektiv’ adrenal venøs prøveudtagning (ssAVS, også kaldet segmental adrenal venøs prøveudtagning: sAVS) blev udført med en mikro-kateter til at identificere adrenal segmentet(med), der producerer store mængder af hormoner. SsAVS teknik blev beskrevet, tilfælde hvor adrenal segmental lesion(s) blev identificeret ved ssAVS blev præsenteret, og nytten af ssAVS i fremtidige adrenal forskning blev drøftet.
Primær aldosteronism (PA) og subklinisk Cushings syndrom (SCS) er betingelser, hvor binyrerne selvstændigt producerer store mængder af aldosteron og cortisol, henholdsvis. Prøveudtagningsmetoden konventionelle adrenal venøs (cAVS) indsamler blodprøver fra begge adrenal centrale vener og er nyttig til at identificere lateralitet af overskydende hormonproduktion i en ensidig lesion(s), som dokumenteret i PA tilfælde. I cAVS bruges plasma kortisol koncentrationer (parlamentariske samarbejdsudvalg) til at normalisere plasma aldosteron koncentrationer (PACs). En roman “Super-selektiv” adrenal venøs prøveudtagning (ssAVS) metode blev udviklet ved hjælp af en mikro-kateter, som indsamler blodprøver fra adrenal biflod vener (tv). PACs i ssAVS prøver kræver ikke PCC normalisering fordi prøver indeholder en begrænset mængde af systemiske venøse blod, hvis nogen. Metoden ssAVS aktiveret segmental lesion(s) til at blive opdaget i begge binyrerne, som kan behandles ved bilateral adrenalectomy, dermed besparende læsion-gratis segmentet(med). Højre og venstre binyrer har typisk tre tv hver, dvs., de overlegne, laterale og ringere tv i den højre binyre samt superior-median, superior-lateral og laterale tv i venstre binyre. I metoden ssAVS specifikke overordnede katetre og en teknik til at håndtere dem er påkrævet, og har været beskrevet heri. Derudover ssAVS resultaterne fra tre tilfælde af PA præsenteres: bilaterale aldosteron-producerende adenom (APA) (sag #1), venstre APA og lige muligt produktion af cortisol adenom forårsager SCS (Case #2) og idiopatisk hyperaldosteronism hvor bilaterale adrenal segmenter produceret store mængder af aldosteron (tilfældet #3). Metoden ssAVS er ikke svært for ekspert angiographers og således, er anbefalet på verdensplan for at behandle PA tilfælde for hvilke cAVS ikke repræsenterer en levedygtig kirurgisk behandlingsmulighed.
Primær aldosteronism (PA) og subklinisk Cushings syndrom (SCS) er betingelser, hvor binyrerne selvstændigt producerer overskydende beløb af aldosteron og cortisol, henholdsvis. Hos voksne, er PA hovedsageligt forårsaget af en produktion af aldosteron adenom (APA) eller idiopatisk hyperaldosteronism (IHA)1, hvorimod SCS er hovedsageligt forårsaget af en produktion af cortisol adenom2. Somatiske mutationer i ion-kanal/pumpe gener, herunder kalium kanal, indadtil rektifikation underfamilie Jørgensen, medlem 5 (KCNJ5), er blevet identificeret i APA-aftaler, og er forbundet med autonome aldosteron produktion3,4 , 5 , 6. Familial hyperaldosteronism typer 1-3 er sjældne typer af PA, og type 3 er forårsaget af en KCNJ5 kønsceller mutation3. Et tilfælde af en roman type af juvenil PA, som formentlig skyldtes den genetiske mosaicisme normal og KCNJ5 mutant binyrebarkhormon celler, blev for nylig identificeret7. I sagen juvenile PA bestod adrenal cortex af en normal portion og hyperplastiske aldosteron-producerende læsioner, med den normale del at være identificeret ved roman ‘Super-selektiv’ adrenal venøs prøveudtagning (ssAVS, også kaldet segmental binyre venøse) prøveudtagningsmetode beskrevet heri. Metoden ssAVS tilladt denne bilaterale PA patienten behandles kirurgisk af bilateral adrenalectomy mens besparende normal del7.
Adrenal venøs prøvetagning blev i første omgang rapporterede i 19718 når computertomografi (CT) ikke havde endnu blevet udviklet. I “konventionelle” adrenal venøs-prøvetagning (cAVS), er et kateter indsat i begge adrenal centrale vener, fra hvilke blod prøverne er indsamlet. Således er cAVS kun nyttig for at dømme lateralitet af PA og ikke til at identificere kirurgiske muligheder for bilaterale PA. DRs. Masao Omura og Kohzoh Makita (forfatterne til denne artikel) i Yokohama Rosai Hospital udviklet metoden ssAVS for at undersøge yderligere kirurgiske behandlingsmuligheder for PA7,8,9, 10,11, som også kan være nyttige for SCS, som beskrevet i Case #2 (Se Repræsentant resultater).
I ssAVS, blodprøver er indsamlet fra små adrenal biflod vener (tv: mindre opstrøms grene af adrenal centrale vener) ved hjælp af en specialiseret split-tip mikro-kateter9. Højre og venstre binyrer har typisk tre biflod vener hver, dvs., de overlegne, laterale og ringere tv i den højre binyre samt superior-median, superior-lateral og laterale tv i venstre binyre. Meget få forbindelser er blevet identificeret mellem disse tv12. Derfor, ssAVS giver mulighed for identificering af en bestemt adrenal segmentet(med) ikke producerer aldosteron selvstændigt inden for en berørt binyre, hvorved bilaterale adrenal kirurgi udføres på bilaterale PA mens besparende upåvirket binyre segmentet(med). Derudover kan ssAVS metoden anvendes til undersøgelser på Patofysiologi af nye typer af PA som juvenil PA (beskrevet ovenfor7) og bilateral APA13,14. Da det er afgørende for behandlingen af bilaterale PAs og udredning af deres patogenese, som kan omfatte “idiopatisk” hyperaldosteronism, ssAVS anbefales på verdensplan, og, derfor, en detaljeret beskrivelse af den metode, der er involveret var heri.
SsAVS teknik med repræsentative tilfælde resultater blev beskrevet heri. Tilfælde #1-2 og sag #3 var kirurgisk og medicinsk behandlede baseret på ssAVS resultater, henholdsvis. Endvidere, resultaterne for tilfælde #1 – 3 angivet, at steroid hormon koncentrationer i ssAVS prøver klart afspejler de hormonelle aktivitet af upstream adrenal væv, især tumorer, formentlig fordi tumor blod udstrømning opnås direkte. Metoden ssAVS kan spille en uvurderlig rolle i at identificere de berørte adrenal segmenter fra bilaterale binyrebarkhormon læsioner (f.eks.sager #1 – 2), endelige diagnoser af IHA (fxsag #3) og grundlæggende videnskabsforskning til at belyse de pathophysiologies af binyrebarkhormon sygdomme og opdage nye biomarkører for disse sygdomme, som diskuteret nedenfor.
Retningslinjer for PA1,18,21 anbefaler udfører cAVS for at identificere en ensidig adrenal læsion af PA ved beregning af den lateralized ratio ([højere PAC/PCC] / [sænke PAC/PCC]). Men denne beregning kan resultere i en fejldiagnosticering når kortisol-producerende læsioner sameksistere. Den sandsynlige produktion af cortisol adenom i sag #2 klart produceret store mængder af kortisol i den højre binyre, og kortisol produktion i den venstre binyre var undertrykt. Det er vigtigt at bemærke, at mange APA også producerer store mængder af cortisol, fordi de ofte udtrykker både CYP11B2 og CYP11B120. En anden begrænsning af lateralized forholdet i cAVS er, at det ikke kan skelne bilateral APA fra idiopatisk hyperaldosteronism (f.eks.sag #3).
Derudover kan ssAVS blodprøver bidrage væsentligt til udviklingen af hormon overskydende sygdom forskning og behandlinger. For eksempel, kan ssAVS blod register indsamlet fra adenom indeholde høje koncentrationer af cirkulerende tumorceller og deres DNA22,23. Tidligere undersøgelser rapporteret, at metoden flydende biopsi er klinisk nyttigt for at skelne binyrebarkhormon karcinom fra adenom24 og til diagnosticering af godartede adenom sygdomme25,26. For at bevise dette begreb, gøres aktuelle forsøg på at registrere APA-associerede mutationer herunder KCNJ5 ved hjælp af ssAVS prøver og en højtydende næste generation sequencer7,11,19 ,27, som kan bidrage til fremtidige APA behandlinger. Væske-biopsi celler kan også give forskere mulighed for at udføre molekylære analyser på IHA, der er i øjeblikket ikke muligt, fordi sygdommen kan behandles kirurgisk. Ud over metoden flydende biopsi kan ren tumor udstrømning prøver være nyttig til at identificere roman steroid biomarkører metabolomics undersøgelse.
De kritiske tekniske skridt af ssAVS metode er at: (i) identificere hver biflod vene under central adrenal venography. (ii) under venography, bruge en lille mængde af kontraststof (0.1 – 0.3 mL) og skylle det forsigtigt for at undgå adrenal blødning. (iii) fremme guidewire blidt og uden for meget kraft at undgå gennemtrængende biflod vener. (iv) opsige metoden straks når adrenal blødning opstår eller er mistænkt.
Valg af en overordnet kateter er også afgørende for succesen af ssAVS. Vedrørende cAVS af RAV, Araki et al. for nylig rapporteret om nytten af en tredimensional (3D)-type kateter med en 3D figur15. Et kateter med R form (figur 1A og 1B) og et kateter med X figur (figur 1 c) er tilgængelige som 3D-type katetre til ssAVS. Araki et al. analyseret flere anatomiske parametre baseret på CT resultater med hensyn til succesrate på 3D-type katetre15. I inputområdet analyserer en kortere “korte diameter af den ringere vena cava (IVC)” (ii) større “forholdet mellem den lange diameter til korte diameter af IVC” (iii) mindre “tværgående vinkel af RAV” (iv) mindre “modificeret tværgående vinkel af RAV”, og (v) mindre ” lodret vinkel af RAV”korreleret med succesrate i RAV. I en multivariat analyse, eneste (iv) et mindre “modificeret tværgående vinkel af RAV” var en uafhængig prædiktor for vellykket RAV kateterisation. De konkluderede, at resultaterne af multivariate analyser kan være på grund af stabiliteten af kateter i IVC; nemlig, bredden på 3D-type katetre (rød tovejs pil i figur 1A og 1 C) passer godt i den “lange diameter af IVC”, dermed stabilisere disse katetre. Generelt, når den “lange diameter af IVC” er kortere end 25 mm, bruge MK binyre-Rasmussen, ellers MK X.
Samlet betydning af ssAVS er: (i) sine bidrag til fremme af hormon overskydende sygdom forskning (ii) fremme af delvis adrenalectomy ved at isolere et hormon-producerende læsion til niveauet for en adrenal segment (Se sag #1) (iii) sin fremme af vurderingen af cortisol udskejelser ved at indsamle ren adrenal efflux (Se Case #2) (iv) dens afsløring af faktiske idiopatisk hyperaldosteronism (Se Case #3) (v) sit bidrag til at fremme udvikling af nye behandlingsformer, som kan omfatte Trans-venøs segmental ablation af binyrer. Således, hvis udført som beskrevet heri, enhver angiographer kan med held udføre ssAVS protokol ud over cAVS og bidrage til fremme af forskning i og behandling af adrenal hormonelle overskydende sygdomme.
ssAVS med cAVS udføres rutinemæssigt på Yokohama Rosai Hospital og Saitama medicinske universitet for PA patienter. Mellem oktober 2014 og September 2015, to angiographers (KM og SM) udføres ssAVS på 125 tilfælde (78 og 47 tilfælde, henholdsvis) med en 100% succesrate og inden for en rimelig frist (58-130 min) uden adrenal brud eller trombose, der kræves kirurgi. I denne metode påløber gebyr for mikro-kateter (10-fold mere dyrt i Japan end de konventionelle kateter) og PAC/PCC målinger af biflod prøver. Dog i betragtning af de kliniske og videnskabelige fordele af proceduren, de ekstra omkostninger er berettiget, i det mindste i de industrialiserede lande. En marginal begrænsning af ssAVS og bilateral adrenalectomy er at det ikke kan helbrede bilaterale læsioner og opfølgende vurderinger er nødvendige, som omfatter vurdering af PA gentagelse (Se sag #1). Dette er imidlertid også sandt for ensidige PA tilfælde. Derfor, disse resultater viser, at alle angiographer har mulighed for at udføre ssAVS med en høj succesrate ved at følge den protokol, denne video artikel. For at fremme the ssAVS metode på verdensplan, hands-on træning tilbydes altid på Yokohama Rosai Hospital og Saitama medicinske universitet. Du er velkommen til at kontakte disse institutioner, hvis du er interesseret i denne metode.
The authors have nothing to disclose.
Vi anerkender finansiering støtte fra Japan-samfund til fremme af videnskab (KAKENHI-tilskud til K.N [26893261]), Okinaka Memorial Institute for medicinalforskning (til KN) og japansk Ministeriet for sundhed, arbejdskraft og velfærd (til TN); Mrs Kohichi Kamata og Atsushi Seyama på Institut for patologi i Saitama medicinsk Universitet International Medical Center for deres fremragende bistand i histokemiske og immunhistokemisk farvning; og Dr. Celso E. Gomez-Sanchez for musen monoklonale CYP11B2 antistof og rotte monoklonale CYP11B1 antistof.
CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape | Silux co. | GA-E5F-MK1-60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
CX-Catheter EII with the MK X shape | Silux co. | GA-E5F [MK-X] 60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
Aqua V3 guidewire | Formec co. | HS8616H | guidewire for the micro-catheter |
Gold Crest Micro-Catheter | Goldcrest Medic Inc. | KCV29S1S-OM | micro-catheter for superselective adrenal venous sampling |
CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape | Silux co. | GA-US5F [MK-3] B65S | 3D catheter for left adrenal venous sampling |