‘Super selectieve’ bijnier veneuze bemonstering (ssAVS, ook wel genoemd per segment, adrenal veneuze bemonstering: bespaard) werd uitgevoerd met behulp van een micro-katheter te identificeren bijnier segmenten de betreffende bedrijfsactiviteit die grote hoeveelheden hormonen produceren. De ssAVS techniek werd beschreven, gevallen waarin bijnier segmentale lesion(s) werden geïdentificeerd door ssAVS werden gepresenteerd, en het nut van de ssAVS in toekomstige bijnier onderzoek werd besproken.
Primaire aldosteronisme (PA) en subklinische Cushing’s syndroom (gcv) zijn omstandigheden waarin de bijnieren autonoom buitensporige hoeveelheden aldosteron en cortisol, respectievelijk produceren. De conventionele bijnier veneuze (CAV) bemonsteringsmethode bloedmonsters verzamelt uit beide bijnier centrale aderen en is handig voor het identificeren van de lateralisatie van overtollige hormoonproductie in een eenzijdige lesion(s), als in PA gevallen gedocumenteerd. In CAV, worden cortisol plasmaconcentraties (PSC’s) gebruikt voor het normaliseren van aldosteron plasmaconcentraties (PACs). Een nieuwe “Super selectieve” bijnier veneuze bemonstering (ssAVS)-methode werd ontwikkeld met behulp van een micro-katheter, die bloedmonsters uit bijnier zijrivier aderen (TV’s verzamelt). PACs in ssAVS monsters vereisen geen PCC normalisatie omdat monsters bevatten een beperkte hoeveelheid systemische veneuze bloed, indien van toepassing. De ssAVS methode ingeschakeld segmentale lesion(s) worden gedetecteerd in de beide bijnieren, die mogen worden behandeld door bilaterale adrenalectomy, daardoor sparend laesie-vrije segmenten de betreffende bedrijfsactiviteit. Rechts en links bijnieren hebben meestal drie tv’s elke, dat wil zeggen, de superieure, laterale en inferieur televisies in de juiste bijnier evenals de superior-mediaan, superior-laterale en laterale televisies in de linker bijnier. In de ssAVS-methode, specifieke bovenliggende katheters en een techniek om ze te verwerken zijn nodig, en hierin zijn beschreven. Bovendien worden de resultaten van de ssAVS van drie gevallen van PA gepresenteerd: bilaterale aldosteron producerend adenoom (APA) (geval #1), linker APA en recht mogelijk cortisol producerend adenoom veroorzaakt door SCS (geval #2), en de idiopathisch hyperaldosteronisme waarin bilaterale segmenten van de bijnier geproduceerd grote hoeveelheden van aldosteron (geval #3). De ssAVS-methode is niet moeilijk voor deskundige angiographers, en, dus, wordt aanbevolen wereldwijd traktatie PA gevallen voor welke CAV niet leidt tot een levensvatbare chirurgische behandelingsoptie.
Primaire aldosteronisme (PA) en subklinische Cushing’s syndroom (gcv) zijn omstandigheden waarin de bijnieren autonoom overtollige hoeveelheden aldosteron en cortisol, respectievelijk produceren. Bij volwassenen, wordt PA voornamelijk veroorzaakt door een aldosteron-producerende adenoom (APA) of idiopathisch hyperaldosteronisme (IHA)1, overwegende dat SCS voornamelijk door een cortisol producerend adenoom2 veroorzaakt wordt. Somatische mutaties in ion kanaal/pomp genen, met inbegrip van kalium kanaal, onderfamilie J, lid 5 (KCNJ5), innerlijk te verhelpen in APA’s zijn geïdentificeerd, en worden geassocieerd met autonome aldosteron productie3,4 , 5 , 6. Familial hyperaldosteronisme typen 1-3 zijn zeldzame soorten PA, en type 3 wordt veroorzaakt door een mutatie van KCNJ5 kiembaan3. Een geval van een nieuwe soort jonge PA, die vermoedelijk als gevolg van de genetische mozaïcisme van normale en KCNJ5 adrenocortical mutantcellen was, was onlangs geïdentificeerd7. Bij de jonge PA bestond de bijnier cortices uit een normale gedeelte en hyperplastische aldosteron-producerende laesies, met de normale gedeelte wordt geïdentificeerd door de roman ‘Super selectieve’ bijnier veneuze bemonstering (ssAVS, ook wel genoemd regiogebonden bijnier veneuze) bemonsteringsmethode hierin beschreven. De ssAVS methode toegestaan deze bilaterale PA patiënt chirurgisch worden behandeld door bilaterale adrenalectomy terwijl het sparen van de normale deel7.
Bijnier veneuze bemonstering werd aanvankelijk in 19718 gemeld bij computertomografie (CT) had nog niet ontwikkeld. In de “conventionele” bijnier veneuze bemonstering (CAV), wordt een katheter ingevoegd in beide bijnier centrale aders, uit welke bloed monsters worden genomen. Daarom, CAV is alleen nuttig voor het beoordelen van de lateralisatie van PA en niet voor het identificeren van de chirurgische opties voor bilaterale PA. Drs. Masao Omura en Kohzoh Makita (auteurs van dit artikel) in Yokohama Rosai ziekenhuis ontwikkeld de ssAVS methode om te onderzoeken van extra chirurgische behandelingsopties voor PA7,8,9, 10,11, die ook nuttig voor SCS, zijn kunnen zoals beschreven in geval #2 (Zie Vertegenwoordiger resultaten).
In ssAVS, bloedmonsters worden bijeengezocht uit kleine bijnier zijrivier aders (televisies: kleinere upstream takken van de bijnier centrale aders) met behulp van een gespecialiseerde split-tip micro-katheter9. De rechter en linker bijnieren hebben meestal drie zijrivier aderen elke, dat wil zeggen, de superieure, laterale en inferieur televisies in de juiste bijnier evenals de superior-mediaan, superior-laterale en laterale televisies in de linker bijnier. Zeer weinig verbindingen geconstateerd tussen deze televisies12. Daarom maakt ssAVS de identificatie van een specifieke bijnier segmenten de betreffende bedrijfsactiviteit niet produceren autonoom binnen een getroffen bijnier, waardoor bilaterale bijnier chirurgie worden uitgevoerd op bilaterale PA terwijl sparend onaangetast bijnier aldosteron segmenten van de betreffende bedrijfsactiviteit. Bovendien, de ssAVS-methode is toepasbaar op onderzoek naar de pathofysiologie van nieuwe soorten PA zoals jonge PA (zie hierboven7) en bilaterale APA13,14. Aangezien het is van cruciaal belang voor de behandeling van bilaterale PAs en de opheldering van hun pathogenese, waaronder eventueel “idiopathische” hyperaldosteronisme, ssAVS wereldwijd wordt aanbevolen, en, vandaar, een gedetailleerde beschrijving van de methode betrokken was bepaald.
De ssAVS-techniek met representatieve zaak resultaten werden hierin beschreven. Gevallen #1-2 en geval #3 resultaten van medisch en chirurgisch behandeld op basis van ssAVS, respectievelijk. Bovendien, de resultaten voor gevallen #1 – 3 aangegeven dat steroïde hormoon concentraties in ssAVS monsters duidelijk de hormonale activiteit van upstream bijnier weefsels, met name tumoren, vermoedelijk weerspiegelen omdat de tumor bloed uitstroom rechtstreeks wordt verkregen. De ssAVS methode kan spelen een rol van onschatbare waarde bij het identificeren van de getroffen bijnier segmenten van bilaterale adrenocortical laesies (bijvoorbeeldgevallen #1 – 2), in de definitieve diagnoses van IHA (bijvoorbeeldgeval #3), en fundamentele wetenschap onderzoek ophelderen van de pathophysiologies van adrenocortical ziekten en ontdekken van nieuwe biomarkers voor deze ziekten, zoals hieronder besproken.
De richtsnoeren voor PA1,18,21 aanbevelen uitvoeren van CAV ter identificatie van een eenzijdige bijnier laesie van PA door berekening van de verhouding tussen de lateralized ([hoger PAC/PCC] / [lagere PAC/PCC]). Deze berekening kan echter resulteren in een gepaard als cortisol-producerende laesies samenleven. De waarschijnlijke cortisol producerend adenoom in geval #2 duidelijk buitensporige hoeveelheid cortisol in de juiste bijnier geproduceerd en cortisol productie in de linker bijnier werd onderdrukt. Het is belangrijk op te merken dat vele APA’s ook buitensporige hoeveelheden cortisol produceren, omdat ze vaak zowel CYP11B2 als CYP11B120 uiten. Een andere beperking van de lateralized verhouding in CAV is dat het bilaterale APA’s niet kan van idiopathisch hyperaldosteronisme (bijvoorbeeldgeval #3 onderscheiden).
Bovendien kunnen ssAVS bloedmonsters aanzienlijk bijdragen aan de vooruitgang van de overtollige ziekteonderzoek hormoon en behandelingen. Bijvoorbeeld, kan de ssAVS bloed directory verzameld uit adenoom bevatten hoge concentraties van de circulerende tumorcellen en hun DNA22,23 Eerdere studies gerapporteerd dat de vloeibare biopsie methode klinisch nuttig is voor adrenocortical carcinoom van adenoom24 onderscheid te maken en voor de diagnose van goedaardige adenoom ziekten25,26. Om aan te tonen van dit concept, worden huidige pogingen ondernomen om te detecteren van APA-geassocieerde mutaties met inbegrip van KCNJ5 met behulp van ssAVS monsters en een krachtige volgende generatie sequencer7,11,19 ,27, die tot toekomstige APA behandelingen bijdragen kunnen. Vloeistof-biopsied cellen kunnen ook onderzoekers de mogelijkheid om moleculaire analyses uitvoeren op IHA, die is momenteel niet mogelijk omdat de ziekte niet operatief worden behandeld. Naast de vloeibare biopsie methode, kunnen pure tumor uitstroom monsters nuttig zijn voor metabolomica studie te identificeren roman steroïde biomarkers.
De kritische technische stappen van ssAVS methode zijn om: (i) elke zijrivier ader identificeren tijdens centrale bijnier venography. (ii) tijdens venography, gebruik een kleine hoeveelheid contrast medium (0,1 – 0,3 mL) en spoel het voorzichtig om te voorkomen dat de bijnier bloeding. (iii) de guidewire van de voorafbetalingen zachtjes en zonder te veel kracht om te voorkomen dat indringende zijrivier aderen. (iv) de methode te beëindigen zodra de bijnier bloeding optreedt of wordt vermoed.
De selectie van een bovenliggende katheter is ook cruciaal voor het succes van ssAVS. Met betrekking tot de CAV van de RAV, Araki et al. rapporteerde onlangs het nut van een driedimensionale (3D)-type katheter met een 3D-vorm15. Een katheter met de vorm van de R (figuur 1A pt 1B) en een katheter met de vorm X (Figuur 1 c) zijn beschikbaar als 3D-type katheters voor ssAVS. Araki et al. geanalyseerd op basis van CT-bevindingen met betrekking tot het succestarief van 3D-type katheters15van verschillende anatomische parameters. In univariate analyses (i) een kortere “korte diameter van de vena cava (IVC), inferior” (ii) grotere “verhouding van de lange diameter aan korte diameter van de IVC” (iii) kleinere “transversale hoek van de RAV” (iv) kleinere “gewijzigde dwarse hoek van de RAV”, en (v) kleiner ” verticale hoek van de RAV”gecorreleerd met het slagingspercentage in de RAV. In een multivariate analyse, enige (iv) een kleinere “gewijzigde dwarse hoek van de RAV” was een onafhankelijke voorspeller van succesvolle RAV catheterisatie. Ze concludeerden dat de bevindingen van de multivariate analyse wijten zijn aan de stabiliteit van de katheter in de IVC te kunnen; namelijk de breedte van de 3D-type katheters (rode bidirectionele pijl in figuur 1A pt 1 C) past goed in de “lange diameter van de IVC”, aldus deze katheters te stabiliseren. Over het geheel genomen wanneer de “lange diameter van de IVC” korter dan 25 mm is, MK bijnier-R, anders MK X gebruiken.
Over het algemeen de betekenis van ssAVS is: (i) de bijdrage ervan aan de vooruitgang van de overtollige ziekteonderzoek hormoon (ii) het bevorderen van gedeeltelijke adrenalectomy door het isoleren van een hormoon-producerende laesie aan het niveau van een bijnier segment (Zie zaak #1) (iii) de bevordering van de beoordeling van cortisol excessen door het verzamelen van pure bijnier efflux (Zie zaak #2) (iv) de detectie van werkelijke idiopathisch hyperaldosteronisme (Zie geval #3) (v) de bijdrage ervan aan de bevordering van de ontwikkeling van nieuwe therapieën, die kunnen bestaan uit trans-veneuze regiogebonden ablatie van de bijnieren. Dus, als uitgevoerd zoals hierin beschreven, kan elke angiographer met succes uitvoeren van het protocol van de ssAVS naast de CAV en bijdragen aan de vooruitgang van het onderzoek naar en de behandeling van de bijnier hormonale overtollige ziekten.
ssAVS met CAV worden routinematig uitgevoerd in Yokohama Rosai ziekenhuis en Saitama Medizinische Universität voor PA patiënten. Tussen oktober 2014 en September 2015, twee angiographers (KM en SM) ssAVS uitgevoerd op 125 gevallen (78 en 47 gevallen, respectievelijk) met een 100% slagingspercentage en binnen een redelijke termijn (58-130 min) zonder bijnier breuk of trombose die chirurgie. Bij deze methode wordt worden een extra kosten gemaakt voor het micro-katheter (10-fold duurder in Japan dan de conventionele katheter) en PAC/PCC metingen van zijrivier monsters. Echter, gezien de klinische en wetenschappelijke voordelen van de procedure, de extra kosten is gerechtvaardigd, ten minste in de geïndustrialiseerde landen. Een marginale beperking van ssAVS en bilaterale adrenalectomy is dat het niet bilaterale laesies genezen kan en follow-up van de evaluaties nodig zijn, die omvat de evaluatie van PA herhaling (Zie zaak #1). Echter, dit geldt ook voor unilaterale PA gevallen. Bijgevolg is deze resultaten wijzen erop dat een angiographer de mogelijkheid heeft om het uitvoeren van ssAVS met een hoog slagingspercentage door het volgen van het protocol waarin dit video artikel. Ter bevordering van the ssAVS methode wereldwijd, hands-on training is altijd mogelijk bij de Yokohama Rosai ziekenhuis en Saitama Medizinische Universität. Neem dan gerust contact op met deze instellingen als u geïnteresseerd in deze methode bent.
The authors have nothing to disclose.
Wij erkennen dat financiering van ondersteuning van de Society van Japan voor de promotie van wetenschap (KAKENHI-subsidies aan K.N [26893261]), de Okinaka Memorial Instituut voor medisch onderzoek (aan KN) en Japanse ministerie van gezondheid, arbeid en welzijn (naar TN); Mrs. Kohichi Kamata en Atsushi Seyama op de afdeling Pathologie in de Saitama medische universiteit International Medical Center voor hun uitstekende hulp in histochemische en immunohistochemische kleuring; Naast Dr Celso E. Gomez-Sanchez voor het verstrekken van de muis, monoklonaal antilichaam van CYP11B2 en rat monoklonaal antilichaam van CYP11B1.
CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape | Silux co. | GA-E5F-MK1-60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
CX-Catheter EII with the MK X shape | Silux co. | GA-E5F [MK-X] 60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
Aqua V3 guidewire | Formec co. | HS8616H | guidewire for the micro-catheter |
Gold Crest Micro-Catheter | Goldcrest Medic Inc. | KCV29S1S-OM | micro-catheter for superselective adrenal venous sampling |
CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape | Silux co. | GA-US5F [MK-3] B65S | 3D catheter for left adrenal venous sampling |