Resultatet av patienter med akut ischemisk stroke beror på snabbt återställande av cerebralt blodflöde. Detta protokoll syftar till att optimera förvaltningen av sådana patienter genom att minimera peri-processuella timings och rendering tiden från sjukhusvård till reperfusion så kort som möjligt.
Detta manuskript beskriver en strömlinjeformad protokoll för hantering av patienter med akut ischemisk stroke, som syftar till minimering av tid från sjukhusvård till reperfusion. Snabbt återupprättande av cerebralt blodflöde är avgörande för resultaten av patienter med akut ischemisk stroke. Endovaskulär behandling (EVT) har blivit standard i vården att åstadkomma detta hos patienter med akut stroke på grund av stort fartyg ocklusion (LVO). För att uppnå reperfusion av ischemisk hjärnregioner så fort som möjligt, måste alla i sjukhus tidsfördröjningar noga undvikas. Därför, hantering av patienter med akut ischemisk stroke var optimerad med en tvärvetenskaplig normalförfarande (SOP). Stroke neurologer, diagnostik samt interventionell neuroradiologists och narkosläkare effektiviserat alla nödvändiga processer från patientmottagning och diagnos till EVT berättigade patienter. Mål tider för varje steg var etablerade. Faktiskt uppnådda gånger spelades prospektivt tillsammans med kliniska data och imaging Poäng för alla endovascularly behandlas strokepatienter. Dessa uppgifter var regelbundet analyseras och diskuteras i tvärvetenskapliga gruppmöten. Potentiella problem utvärderades och all personal som arbetar var utbildad att följa SOP. Detta strömlinjeformad patienthantering strategi och ökat tvärvetenskapligt samarbete reducerad tid från patientmottagning till reperfusion betydligt och åtföljdes av en gynnsam effekt på kliniska resultat.
EVT är standarden på sjukvård att behandla patienter med akut ischemisk stroke på grund av Volvo1,2,3,4,5. Bra säkerheter status och en tidig restaurering av blodflödet i hjärnregionen påverkas bestämma kliniska resultat i sådana patienter6,7. Därför är det viktigt att undvika behandling. Tiden från symtomdebut till sjukhusvård beror på de individuella omständigheterna i varje patient och kan knappast påverkas av de behandlande läkarna i stroke. Därför bör alla sjukhus-inneboende potentiellt behandling-att fördröja faktorer noga undvikas. För detta, har en tvärvetenskaplig SOP utvecklats vid vårt sjukhus i februari 2014, som effektiviserade processen från patientmottagning till EVT8. Stroke neurologer, diagnostik samt interventionell neuroradiologists och narkosläkare etablerat en detaljerad arbetsflöde och definierade mål tider för varje steg. Faktiskt uppnådda gånger spelades prospektivt tillsammans med kliniska data och imaging Poäng för alla endovascularly behandlas strokepatienter i en omfattande databas som godkänts av den lokala etiska kommittén. Dessa uppgifter var regelbundet analyseras och diskuteras i tvärvetenskapliga gruppmöten. Potentiella problem utvärderades och all personal som arbetar var utbildad att följa SOP.
Analysen av de registrerade uppgifterna visade en signifikant minskning av tid från patientmottagning till reperfusion. I tillägg till detta, observerades en gynnsam effekt på kliniska resultat8. Baserat på dessa fynd och på det faktum att vi inte kunde uppnå ytterligare tid minskningar efter fullt utnyttja potentialen av åtgärder såsom ökad känsla av brådska och lagarbete, var SOP raffinerad att ytterligare minska i sjukhus gånger genom att kombinera imaging och behandling i angiografi suite9.
Detta raffinerade SOP trädde i kraft under 2016. Patienter med misstänkt stroke, symptom varar mindre än 6 h, och betydande funktionsnedsättningar var fast beslutna att ha 7 eller fler punkter på den nationella institut för hälsa Stroke skala (NIHSS) och behandlades med denna one-stop styrmetod. Detta cut-off värde på 7 Poäng har valts eftersom en senaste publikation identifieras en NIHSS poäng av 7 som den bästa prediktorn för Volvo10. Patienter som är stödberättigande enligt de kriterier som nämns ovan överförs direkt till angiografi suite, där en platta detektor CT (FDCT) används för att skildra akut ischemisk tecken och att utesluta intrakraniell blödning. En bifasisk FDCT angiografi (FDCTA) utförs för att identifiera Volvo. Sedan vävnad rekombinant plasminogenaktivator (rtPA) administreras intravenöst i kvalificerade patienter och EVT utförs omedelbart efter utvärdering av bilderna i samma rum.
Preliminära data visar en ytterligare signifikant minskning av tid från antagning till reperfusion jämfört med andra studier föreslår en strömlinjeformad patienthantering11. Patienter som inte uppfyller de kriterier som krävs för ett stopp styrmetod, dvs mindre svåra symtom (NIHSS under 7) eller mer än 6 h förflutit sedan symtomdebut, hanteras efter den inledande rutin inklusive bilddiagnostik med konventionella multi detektor CT, CT angiografi (CTA), och CT-perfusion (CTP).
Här, beskrivs optimerad tvärvetenskapliga arbetsflödet för en snabb behandling av patienter med akut ischemisk stroke i detalj. Protokollet är skräddarsydda för en omfattande stroke center utrustad med den senaste generationens angiografi systemet.
Detta protokoll effektiviserar hanteringen av patienter med akut ischemisk stroke effektivt, vilket leder till en betydande minskning av processtider. Tvärvetenskapliga lagarbete och kommunikation är avgörande för att lyckas med detta förfarande. Regelbundna gruppmöten, inklusive en översyn av uppnådda processtider och diskussion av problem och möjliga lösningar är viktiga. Alla neuroradiologists, tekniker, neurologer, narkosläkare och sjuksköterskor inblandade måste utbildas regelbundet för att underhålla bra prestanda. Regelbundna möten och utbildning bör också fokusera på att upprätthålla en ökad medvetenhet om vikten av snabb reperfusion. Det är tänkbart att en ökad känsla av brådska också kan ha påverkat EVT själv, som EVT varaktighet var kortare efter genomförandet av den första versionen av SOP, självständigt från enheter används8. Potentiellt, den ökade medvetenheten om hur viktigt en snabb reperfusion är för kliniska resultat motiverade all personal involverad i EVT att utföra nödvändiga åtgärder snabbare. Effekterna av ökad medvetenhet är dock svårt att mäta.
Primära imaging formerna används för att upptäcka tidiga ischemiska förändringar och uteslutandet av intrakraniell blödning i föreslagna protokollet är, respektive FDCT och konventionella CT. FDCTA och CTA, respektive, används för att identifiera LVO och utvärdera säkerheter status. Protokollet kan dock ändras så att patienter som inte är berättigade till ett stopp styrmetod får en cerebral MRI scan för diagnos. Utöver det, skulle 6 h cut-off-värde för ett stopp management metoden kunna utvidgas i framtiden. Preliminära resultat från ”Diffusion vägt Imaging (DWI) eller datortomografi Perfusion (CTP) bedömning med kliniska Mismatch i the Triage av vakna upp och sen presentera stroke genomgår Neurointervention” (DAWN) prov19 föreslår som valt stroke patienter kunde dra nytta av EVT även om de var inlagd på sjukhus mer än 6 timmar efter symptom debut20. Resultat från den pågående ”endovaskulär terapi efter Imaging utvärdering för ischemisk Stroke 3” (DESARMERA 3) rättegång, som undersöker EVT utförs hos patienter 6 – 16 h efter stroke-insjuknandet, kan ge ytterligare vägledning i denna fråga.
SOP är utformad för en omfattande stroke center utrustad med den senaste generationens angiografi system möjliggör hög kvalitet FDCT imaging och EVT. Primära stroke centers utan förmågan att utföra EVT kan följa protokollet enligt Scenario B. Om intrakraniell blödning har uteslutits med konventionella icke-förbättrad CT, bör administrering av rtPA påbörjas i stadens primära stroke. Sedan bör patienten överföras till en omfattande stroke center för EVT omedelbart under pågående rtPA-terapi (”dropp-och-fartyg”).
Föreslagna protokollet har vissa begränsningar. Först, pålitlig uteslutandet av hemorragisk stroke med FDCT krävs för att genomföra en one-stop styrmetod. Tidigare var felaktig detektering av intrakraniell blödning det största hindret med FDCT för stroke diagnos21,22. Det verkar som om denna situationen förbättras när FDCT utförs med den senaste generationen av angiografi system23. Leyhe et al. rapporterade inte bara hög känslighet och specificitet för detektion av intrakraniell blödning, men visade också genomförbarheten av grå-vit differentiering i regionen supratentoriella med den senaste generationen av FDCT24 . Möjligheten att upptäcka infratentorial blödning eller perimesencephalic subarachnoidal blödning med FDCT är dock fortfarande begränsad på grund av balk härdning artefakter och låg mjukvävnad upplösningen på FDCT25. En neuroradiologist med erfarenhet av utvärdering FDCT bilder bör därför noggrant granska bilderna för avsaknad av intrakraniell blödning och slutligen rensa patienten för rtPA behandling. Med tanke på dessa aspekter är den föreslagna one-stop-ledningen begränsad till sjukhus utrustade med den senaste generationens angiografi systemet och personalen erfaren i tolkningen av FDCT och FDCTA alltid tillgänglig. Annars att enbart använda FDCT och FDCTA för att tillförlitligt utesluta blödningar och att fastställa stora artärocklusion bär risken för feldiagnos. En annan begränsning av FDCTA jämfört med en konventionell CTA är att den täcker extrakraniell fartygen i mindre utsträckning. Extrakraniell halspulsådern och halspulsådern bifurkationen omfattas, som kan utvärderas, aortabågen ingår inte just nu, men kommer att vara i framtiden. Minskad dörren till reperfusion gånger vi observerade visar att problemet inte leder till några större förseningar under interventionen. Slutligen, protokollet är anpassad till förhållandena i våra sjukhus och kanske inte fungerar lika bra i olika inställningar. Vi anser dock att en liknande one-stop-strategi kan genomföras i andra sjukhus, trots strukturella skillnader.
Snabb reperfusion är avgörande för resultatet av patienter med akut ischemisk stroke. Varje 30 min fördröjning i tid till reperfusion minskar sannolikheten för att uppnå en oberoende funktion genom 10%26. En senaste meta-analys av de fem randomiserade studier som visat fördelarna med EVT visade att tidigare behandling med EVT plus medicinsk behandling var associerat med ett bättre resultat jämfört med medicinsk behandling ensam6. Därför ingår Stroke behandling akademiska industrin Roundtable optimering av patienthantering för att minska tiden från sjukhusvård till reperfusion som en prioriterad fråga för framtida forskning i EVT27. Dessutom föreslog de samhälle för Neurointerventional kirurgi idealisk tidsmått för stroke bearbetar28. Mediantiden från sjukhusvård till ljumske punktering uppnås med reviderade SOP beskrivs ovan var inom det föreslagna idealet av < 60 min. Dessutom Mediantiden från antagning till reperfusion för patienter hanteras med metoden one-stop är till stor del inom ideal av < 90 min. Denna idealiska processtiden möttes dock inte patienter hanteras med den ursprungliga strategin inklusive konventionell CT, CTA och CTP, som var mediantiden från antagning till reperfusion 106 min i denna undergrupp.
Som de inledande observationerna av en betydande minskning av tid sjukhus från antagning till reperfusion med protokollet strömlinjeformad ovan är lovande, planeras en större prospektiv studie att ytterligare utvärdera detta tillvägagångssätt för närvarande.
The authors have nothing to disclose.
Författarna har inga bekräftelser.
Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
Imeron 400 (contrast agent) | Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
Siemens ArtisQ angiography system | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ |
Siemens syngo X worklplace | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | a workstation from another manufacturer can be used |
ketamine (e.g. Ketanest) | Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
propofol (e.g. Propofol-Lipuro) | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
sufentanil (e.g. Sufenta) | Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
rocuroniumbromid | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
sevoflurane (e.g. Sevofluran) | Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
vascular closure device (e.g. Angio-Seal) | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
peripheral 8F guiding sheath | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured) | Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
18 G intradyn puncture needle | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |