Resultatet af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde afhænger hurtig genoprettelse af cerebral blodgennemstrømning. Denne protokol har til formål at optimere forvaltningen af sådanne patienter ved at minimere peri-proceduremæssige tidsindstillinger og rendering tid fra indlæggelse til reperfusion så kort som muligt.
Dette manuskript beskriver en strømlinet protokol for håndtering af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde, der tager sigte på minimering af tid fra indlæggelse til reperfusion. Hurtig genoprettelse af cerebral blodgennemstrømning er afgørende for resultaterne af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde. Endovaskulære behandling (EVT) er blevet standard for pleje til at opnå dette i patienter med akut slagtilfælde på grund af stort skib okklusion (LVO). For at opnå reperfusion af iskæmisk hjerneregioner så hurtigt som muligt, har alle på hospitalet forsinkelser undgås omhyggeligt. Derfor, forvaltning af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde blev optimeret med en tværfaglig standard operating procedure (SOP). Slagtilfælde neurologer, diagnostiske samt interventionel neuroradiologists og narkoselæger strømlinet alle nødvendige processer fra patientens optagelse og diagnose til EVT af støtteberettigede patienter. Target gange for hvert skridt blev etableret. Faktisk opnåede gange blev prospektivt indspillet kliniske data og billedbehandling scores for alle endovascularly behandlet apopleksi patienter. Disse data blev regelmæssigt analyseret og drøftet i tværfaglige teammøder. Potentielle problemer blev evalueret og alt personale deltager var uddannet til at overholde SOP. Dette strømlinede patienthåndtering tilgang og øget tværfagligt samarbejde reduceret tid fra patienternes adgang til reperfusion betydeligt og var ledsaget af en gavnlig effekt på kliniske resultater.
EVT er standard for pleje til behandling af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde på grund af LVO1,2,3,4,5. God sikkerhedsstillelse status og en tidlig restaurering af blodgennemstrømningen i regionen påvirkede hjernen bestemmer kliniske resultater i sådanne patienter6,7. Derfor er det afgørende at undgå enhver forsinkelse af behandlingen. Tid fra symptomdebut til indlæggelse, afhænger af de individuelle omstændigheder af hver patient og kan næppe blive påvirket af de behandlende læger, slagtilfælde. Derfor bør alle hospital-iboende potentielt behandling at forsinke faktorer undgås omhyggeligt. For dette, er blevet udviklet en tværfaglig SOP på vores hospital i februar 2014, som strømlinet processen fra patienternes adgang til EVT8. Slagtilfælde neurologer, diagnostiske samt interventionel neuroradiologists og narkoselæger etableret en detaljeret arbejdsproces og defineret mål gange for hvert skridt. Faktisk opnåede gange blev prospektivt indspillet kliniske data og billedbehandling scores for alle endovascularly behandlet apopleksi patienter i en omfattende database, der er godkendt af den lokale etiske komité. Disse data blev regelmæssigt analyseret og drøftet i tværfaglige teammøder. Potentielle problemer blev evalueret og alt personale deltager var uddannet til at overholde SOP.
Analysen af de registrerede data viste en betydelig reduktion af tid fra patienternes adgang til reperfusion. Endvidere, at blev en gavnlig effekt på kliniske resultater observeret8. Baseret på disse resultater, og det faktum, at vi ikke kunne opnå yderligere reduktion af tid efter fuldt ud at udnytte potentialet i foranstaltninger såsom øgede følelse af uopsættelighed og teamwork, blev SOP forfinet til yderligere at reducere på hospitalet gange ved at kombinere billedbehandling og behandling i angiografi suite9.
Dette raffineret SOP trådte i kraft i 2016. Patienter med mistanke om slagtilfælde, en symptom varighed på mindre end 6 h, og betydelige funktionelle værdiforringelse blev bestemt at have 7 eller flere punkter på de nationale institutter for sundhed slagtilfælde skala (NIHSS) og blev behandlet med denne one-stop management tilgang. Denne cut-off værdi af 7 points er blevet valgt, fordi en nylig publikation identificeret en NIHSS score på 7 som den bedste indikator for LVO10. Patienter, der er støtteberettigede i henhold til de kriterier, der er nævnt ovenfor overføres direkte til angiografi suite, hvor en fladskærm detektor CT (FDCT) bruges til at skildre akut iskæmisk tegn og udelukke intrakraniel blødning. Et bifasisk FDCT angiografi (FDCTA) er udført for at identificere LVO. Derefter rekombinant væv plasminogen aktivator (rtPA) administreres intravenøst i støtteberettigede patienter og EVT udføres umiddelbart efter evaluering af billeder i samme rum.
Foreløbige data viser en yderligere betydelig reduktion af tiden fra optagelse til reperfusion sammenlignet med andre undersøgelser foreslår en strømlinet patienthåndtering11. Patienter, der ikke opfylder kriterierne for one-stop management tilgang, dvs. mindre alvorlige symptomer (NIHSS under 7) og/eller mere end 6 h gået efter symptomdebut, forvaltes efter de indledende rutine, herunder diagnostisk billeddannelse med konventionelle multi detektor CT, CT angiografi (CTA), og CT perfusion (CTP).
Her, er de optimeret tværfaglige arbejdsproces for en hurtig behandling af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde beskrevet i detaljer. Protokollen er skræddersyet til en omfattende slagtilfælde center udstyret med en nyeste generation angiografi system.
Denne protokol strømliner håndtering af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde effektivt, hvilket fører til en betydelig reduktion af procestider. Tværfagligt teamarbejde og kommunikation er afgørende for succes i denne procedure. Regelmæssige teammøder, herunder en gennemgang af opnåede procestider og diskussion af problemer og mulige løsninger er vigtige. Alle neuroradiologists, teknikere, neurologer, narkoselæger og sygeplejersker involveret skal trænes regelmæssigt til at opretholde gode resultater. Regelmæssige møder og uddannelse bør også fokusere på opretholdelse af en øget bevidsthed om betydningen af swift reperfusion. Det er tænkeligt, at en øget følelse af hastende karakter også kunne have påvirket EVT selv, som EVT varighed var kortere, efter gennemførelsen af den første version af SOP, uafhængigt af enhederne bruges8. Potentielt, den øgede bevidsthed om hvor vigtigt en swift reperfusion er kliniske resultater motiverede medarbejdere involveret i EVT til at udføre de nødvendige skridt hurtigere. Effekten af øget bevidsthed er imidlertid vanskeligt at måle.
Primære imaging modaliteter anvendes til påvisning af tidlige iskæmisk ændringer og udelukkelse af intrakraniel blødning i den foreslåede protokol er henholdsvis FDCT og konventionelle CT. FDCTA og TCL, henholdsvis, der bruges til at identificere LVO og at evaluere sikkerhedsstillelse status. Protokollen kan dog ændres, således at patienter, der ikke er berettiget til forvaltningsstrategi one-stop modtage en cerebral MR scanning for diagnose. Derudover kunne 6 h cut-off værdi for one-stop management tilgang udvides i fremtiden. Foreløbige resultater fra “Diffusion vægtet Imaging (DWI) eller edb-tomografi Perfusion (CTP) vurdering med kliniske Mismatch i the Triage af vågne op og sent fremlægger strøg gennemgår Neurointervention” (daggry) retssag19 foreslå der valgt apopleksi patienter kunne drage fordel af EVT, selv om de var indlagt på hospitalet mere end 6 timer efter symptomdebut20. Resultater fra den igangværende “endovaskulære behandling efter Imaging evaluering for iskæmisk slagtilfælde 3” (AFDRAMATISERE 3) prøveperiode, der undersøger EVT udført hos patienter 6-16 h efter slagtilfælde debut, kunne give yderligere indsigt om dette spørgsmål.
SOP er designet til en omfattende slagtilfælde center udstyret med en nyeste generation angiografi system giver mulighed for høj kvalitet FDCT billeddannelse og EVT. Primære slagtilfælde Centre uden evnen til at udføre EVT kan følge protokollen ifølge Scenario B. Hvis intrakraniel blødning er blevet udelukket med konventionelle ikke-forstærket CT, bør forvaltningen af rtPA startes i byens primære slagtilfælde. Derefter, patienten bør overføres til en omfattende slagtilfælde center for EVT umiddelbart under igangværende rtPA-terapi (“drop-og-skib”).
Den foreslåede protokol har nogle begrænsninger. Første er pålidelige udelukkelse af hæmoragisk slagtilfælde med FDCT påkrævet for at gennemføre en one-stop management tilgang. I fortiden var unøjagtige påvisning af intrakraniel blødning den største forhindring i at bruge FDCT for slagtilfælde diagnose21,22. Denne situation synes at være forbedret, når FDCT er udført med den seneste generation af angiografi systemer23. Leyhe et al. rapporterede ikke kun høj følsomhed og specificitet for detektion af intrakraniel blødning, men også demonstreret gennemførligheden af grå-hvid differentiering i regionen supratentoriale med den nyeste generation af FDCT24 . Mulighed for at opdage infratentorial blødning eller perimesencephalic subarachnoidal blødning med FDCT er dog stadig begrænset på grund af stråle hærdning artefakter og lav bløddele opløsning af FDCT25. Derfor, en neuroradiologist med erfaring i evaluering af FDCT billeder bør nøje gennemgå billeder for manglende intrakraniel blødning og i sidste ende klart patienten for rtPA behandling. I betragtning af disse aspekter er den foreslåede forvaltning af one-stop begrænset til hospitaler udstyret med en nyeste generation angiografi system og personale erfarne i fortolkningen af FDCT og FDCTA altid er tilgængelige. Ellers, eneste bruger af FDCT og FDCTA til at pålideligt udelukke blødning og bestemmelse af store arterieokklusion bærer risikoen for fejldiagnosticering. En anden begrænsning af FDCTA i forhold til en konventionel CTA er, at det dækker de extracranial fartøjer i mindre omfang. Mens den extracranial halspulsåren og carotis tvedeling er dækket, og kan evalueres, aortabuen er ikke inkluderet i øjeblikket, men vil være i fremtiden. Nedsat døren til reperfusion gange vi observeret viser, at dette potentielle problem ikke fører til store forsinkelser under interventionen. Endelig, protokollen er skræddersyet til forholdene i vores hospital og fungerer muligvis ikke lige så godt i forskellige indstillinger. Vi mener imidlertid, at en lignende one-stop tilgang kan gennemføres i andre hospitaler, trods strukturelle forskelle.
Hurtig reperfusion er afgørende for udfaldet af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde. Hvert 30 min forsinkelse i tid til reperfusion reducerer sandsynligheden for opnåelse af en uafhængig drift ved 10%26. En nylig meta-analyse af fem randomiserede forsøg, der demonstrerede fordelene ved EVT viste tidligere behandling med EVT plus medicinsk behandling var forbundet med et bedre resultat i forhold til medicinsk behandling alene6. Derfor indgår slagtilfælde behandling akademiske industri Roundtable optimering af patienthåndtering for at reducere tid fra indlæggelse til reperfusion som en prioritet for fremtidig forskning i EVT27. Desuden foreslog samfund af Neurointerventional kirurgi, ideelle tidspunkt målinger for slagtilfælde behandler28. Den mediane tid fra indlæggelse til lysken punktering opnåede med den reviderede SOP beskrevet ovenfor var inden for det foreslåede ideal af < 60 min. Derudover den mediane tid fra optagelse til reperfusion for patienter formået med one-stop tilgang er i vid udstrækning inden for idealet om < 90 min. Men denne ideelle procestid ikke er opfyldt i patienter forvaltes med den oprindelige tilgang, herunder konventionelle CT, TCL og CTP, som den mediane tid fra optagelse til reperfusion var 106 min i denne undergruppe.
Som de første observationer af en betydelig reduktion af tid hospital fra optagelse til reperfusion med strømlinede protokollen ovenfor er lovende, er en større prospektive retssag yderligere evaluere denne tilgang i øjeblikket planlægges.
The authors have nothing to disclose.
Forfatterne har ingen anerkendelser.
Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
Imeron 400 (contrast agent) | Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
Siemens ArtisQ angiography system | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ |
Siemens syngo X worklplace | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | a workstation from another manufacturer can be used |
ketamine (e.g. Ketanest) | Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
propofol (e.g. Propofol-Lipuro) | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
sufentanil (e.g. Sufenta) | Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
rocuroniumbromid | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
sevoflurane (e.g. Sevofluran) | Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
vascular closure device (e.g. Angio-Seal) | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
peripheral 8F guiding sheath | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured) | Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
18 G intradyn puncture needle | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |