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Medicina

Modell chirurgische Ausbildung: Kompetenzentwicklung in Fetoscopic Laser Photokoagulation monochorialen dichorial Twin Plazenta mit realistischen Simulatoren

Published: March 21, 2018
doi:
10.3791/57328
, , , , , , , ,
1Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine,Siriraj Hospital, 2Department of Obstetrics and Gynaecology,National University Health Systems, 3Experimental Fetal Medicine Group, Department of Obstetrics and Gynaecology, Yong Loo Lin School of Medicine,National University of Singapore

Summary

Die spezifischen Fähigkeiten üben erforderlich für fetoscopic Laser-Koagulation von monochorialen plazentar Anastomosen auf realistische Modelle weniger erfahrene Chirurgen helfen können, bei der Überwindung der steilen Lernkurve verbunden mit diesem Verfahren, das jetzt als gilt die Standardbehandlung für Twin-Twin Transfusion Syndrome.

Abstract

Fetoscopic Laser-Koagulation der Arterio-venöse Anastomosen (AVA) in einem monochorialen Plazenta ist die Standardbehandlung für Twin-Twin Transfusion Syndrome (TTTS), aber ist technisch anspruchsvoll und kann zu erheblichen Komplikationen führen. Erwerb und die Aufrechterhaltung der notwendigen chirurgischen Fähigkeiten erfordern konsequente Praxis, eine kritische Arbeitsbelastung und Zeit. Training auf realistische chirurgische Simulatoren kann potenziell verkürzen diese steile Lernkurve und ermöglicht mehrere Proceduralists gleichzeitig Verfahren-spezifische Kompetenzen zu erwerben. Hier beschreiben wir realistische Simulatoren entwickelt, damit sich die Benutzer Vertrautheit mit der Ausrüstung und konkrete Schritte in der chirurgischen Behandlung von TTTS, einschließlich fetoscopic, Front- und Seitenzahnbereich Plazenta, Anerkennung der Ansätze Anastomosen und effiziente Koagulation von Gefäßen. Wir beschreiben die Fähigkeiten, die sind besonders wichtig bei der Durchführung der plazentaren Laser-Koagulation, die der Chirurg am Modell üben und in einem klinischen Fall anwenden kann. Diese Modelle können leicht angepasst werden, abhängig von der Verfügbarkeit von Materialien und erfordern fetoscopy Serienausstattung. Solche Systeme können sind komplementär zu traditionellen chirurgischen Ausbildung und nützliche Hilfsmittel für Fetalmedizin Einheiten, die diesen klinischen Service.

Introduction

Die Akquisition von neuen, minimal-invasive Operationstechnik oft beschäftigt das traditionelle chirurgische Ausbildungsmodell, in dem ein Individuum lernt man beobachtet ein Experte Chirurg an einem live Patienten betreiben und schließlich führt die Technik unter Schließen Sie Aufsicht1. Dieses altehrwürdige Modell oft begrenzt den Übergang des Wissens vom Mentor zum einzelnen Auszubildenden und stützt sich stark auf die Verfügbarkeit von Ressourcen wie z. B. Ausbildungsfonds und Patienten Fall-Last2. Fetoscopic Chirurgie ist ein Beispiel für eine risikoreiche minimal invasive Chirurgie, während der Schwangerschaft, bei denen gibt es Risiken für Mutter und Fötus, auf eine Frühgeburt Person durchgeführt. Wie bei jedem chirurgischen Eingriff entstehen höhere Komplikationsrate bei den ersten Steilhang der Lernkurve. Somit sind Operationen in der Regel durch den senior oder qualifizierte Chirurgen durchgeführt, um die kritisches Volumen zu Optimierung der Behandlungsergebnisse3Fälle gerecht zu werden.

Gute sind fetoscopy wichtig für die Zukunft der fetale Therapie, die versucht, minimal invasiv, auch in Bezug auf die Korrektur von Strukturfehler4,5,6. Fetoscopic Operation ist technisch anspruchsvoll und es gibt Risiken für die Patientensicherheit üben und entwickeln neue Fähigkeiten in der realen Theater Umwelt zugeordnet. Auch etablierte Chirurgen erfordern Zeit und der üblichen Praxis auf mehrere Patienten zu erwerben Fachwissen, Fähigkeiten bei der Fehlersuche, wenn Schwierigkeiten auftreten, und der Instinkt zur Vorhersage und fallen in einem neuen und komplexen Verfahren vermeiden. Es gibt weniger Toleranz für suboptimale Ergebnisse, in der Regel mit Anfänger-Proceduralists-7. Während es wichtig nicht zu gefährden die Sicherheit der Patienten während der ersten Implementierung der fetoscopic Chirurgie, gibt es auch eine Notwendigkeit, die Effizienz zu erhöhen, mit dem Fähigkeiten und Kompetenzen durch alle Proceduralists, insbesondere in erworben werden, kleineren klinischen Einheiten, die gerade erst begonnen, fetoscopy zu üben. Ein alternatives System Ergänzung zu traditionellen Ausbildung wird benötigt, um die Herausforderungen des begrenzten Ausbildungsfonds und einem kleinen Patienten Basis auf, um diese hoch spezialisierten Verfahren beherrschen. Prozedurale Lernen Kurven können gekürzt werden, und Komplikationen, die durch Training auf HiFi-Maschinen oder cadaveric Tiermodellen mit dedizierten traditionelle mentoring oder entfernten Proctorship und Verfahren ausgerichtete schrittweise lernen8reduziert, 9,10,11. Einarbeitung in die Fetoscope-Manipulation, intrauterine Ausrichtung des vaskulären Äquator und Laser-Koagulation vor der Durchführung der eigentlichen Operation hat das Potenzial zur Verringerung der operativen Komplikationen12,13. Dieses Training kann die Lernkurve für neue Betreiber als sie Meister Grundkenntnisse auf einem realistischen Gewebe Modell verkürzen.

Monozygotic Twinning Auftritt mit einheitlichen Frequenz weltweit Auswirkungen auf 3-5 pro 1.000 Schwangerschaften und die 75 % der eineiigen Zwillingen mit monochorialen dichorial (MCDA) Einpflanzung mit einem erheblichen Risiko für TTTS, die derzeit etwa 10-15 % der erschwert MCDA Schwangerschaften oder 1-3 pro 10.000 Geburten14. Die Inzidenz wird voraussichtlich mit der Häufigkeit der in vitro-Fertilisation (IVF) zu erhöhen, in denen gibt es eine 2 12-fold Steigerung, in Monozygosity15,16,17,18,19. TTTS ergibt sich aus unidirektionalen Inter fetalen Blut fließen über tiefe Intraplacental AVA. Unbehandelt führt dies eine 60-100 % Mortalität und signifikante Morbidität für das Überleben der Föten20,21,22.

Selektive fetoscopic Laser-Koagulation (SFLP) ist die nur kurative Intervention zur Rettung der beiden Zwillingen über fetoscopic Identifikation und Abtragen der säumige Ava, und gilt als die Standardbehandlung in TTTS Phasen II-IV (~ 93 % aller Fälle) in Schwangerschaften bei < 26 Wochen der Schwangerschaft mit klinischen Studien im Gange, um festzustellen, ob es auch auf ausgewählte Phase angewendet werden soll ich Krankheit23,24,25. SFLP trägt eine insgesamt perinatale-Überlebensrate von ~ 70 % mit einer höheren Wahrscheinlichkeit der fortgeschrittenen Schwangerschaft und Geburt höher gewichtet, um Lieferung26,27 und gilt als besser als andere Interventionen, da es direkt korrigiert die zugrunde liegende Pathologie der TTTS28,29,30. Der Eingriff selbst ist nicht ohne Komplikationen und laserbehandelten TTTS ist verbunden mit Wiederholung (0-16 %), perinatale Mortalität (~ 35 %), und eine 5-20 % Chance auf langfristige neurologische Behinderung23. Erwerb der richtigen Fähigkeiten, sind Fachwissen über eine steile Lernkurve, Einhaltung der internationalen Standards der fetoscopic Praxis, Aufbau und die Pflege chirurgischen Geschicklichkeit für bietet die besten Ergebnisse in dieser komplexen Krankheit13 ,31,32,33. Dies ist oft abhängig von finanziellen und personellen Ressourcen und ein kritisches Volumen der Fälle, die erhebliche34erwerben dauern kann. Etablierte fetale Therapiezentren sind derzeit in Westeuropa und Nordamerika konzentriert, aber die vorhergesagten Bevölkerungsexplosion (und damit neue Schwangerschaften) wirken vor allem Asien und Afrika35,36. Daher kann eine Zunahme der Inzidenz von fetalen Anomalien zu intrauterinen Behandlung in diesen unteren-Ressource-Populationen erwartet. Die Verbreitung von spezialisierten Dienstleistungen wie fetoscopic Chirurgie ist eine Herausforderung, die als eine regionale Priorität37angegangen werden muss. Neue fetale Therapiezentren in diesen Regionen müssen zuverlässig SFLP Dienstleistungen auf die Bedürfnisse ihrer Gemeinden bieten, aber erhebliche Investitionen und Zeit braucht man für neue Zentren, um entsprechende Ergebnisse zu erzielen als etablierten38, 39 , 40 , 41.

Ausgehend von den ressourcenintensiven Ausbildungsmodell wird eine dringend benötigte Verbreitung von Fähigkeiten und Kompetenzen zu Gemeinschaften, in denen gibt es eine große Nachfrage danach, erleichtern. Die traditionelle chirurgische Ausbildung ist nach wie vor relevant, aber weniger praktisch für viele kleinere klinischen Einheiten, wie es zeitraubend und Ressourcen ist und im Laufe der Kenntnisse und Fähigkeiten auf eine Auszubildende zu einem Zeitpunkt Grenzen. Simulator-Training unter Proctorship gilt mehr in größerem Maßstab und erleichtert den Durchgang von Kenntnissen und Fertigkeiten, die von einem Experten an mehrere Personen durch Workshops und regelmäßige Qualifizierungsmaßnahmen auf zuverlässige Gewebe Modelle13, übergeben 42 , 43. es wurde darauf hingewiesen, dass wegen seiner Seltenheit, TTTS Behandlung in Großserien-fetalen Zentren, seine Ergebnisse zu verbessern gesammelt werden sollten. Jedoch gibt es auch eine notwendige Schaffung neuer fetalen Versorgungszentren um Zugang zur Behandlung von Patienten zu verbessern. Aufstrebenden fetalen Versorgungszentren, wie die National University Hospital in Singapur (NUH) müssen bestimmte Richtlinien einzuhalten, Aufrechterhaltung ihrer chirurgischen Ergebnisse, d. h., Siriraj-NUH Proctorship System wie in Abbildung 137 .

In diesem Artikel werden wir ein Modell-basiertes System beschreiben, mit denen neue Proceduralists unterzogen Qualifizierungsmaßnahmen im Tandem unter der Leitung von einem Sachverständigen Proctor und werden können durch welche Fähigkeiten geübt werden können weiterhin chirurgischen Geschicklichkeit in langen Pausen zwischen Patienten. Wir geben praktische Punkte aus unseren Erfahrungen im Siriraj Krankenhaus in Bangkok und NUH in Singapur bei der Einleitung fetale Therapie6,44,45.

Protocol

Die Auflistung der menschlichen Plazenta aus Begriff Lieferungen war von der Domain spezifische Review Board der NUH Singapur (DSRB C/00/524) und von Siriraj Institutional Review Board (betrifft 704/2559) des Siriraj Krankenhauses in Bangkok genehmigt. In allen Fällen gab Patienten separate informierteren Zustimmung für die Verwendung der gesammelten Proben. Schwein-Blase wurden von einem lokalen Metzger in Singapur gesammelt und waren eine Spende von Dr. Ying Woo Ng (NUH). Die nicht-menschlichen Primaten (NHP) Plazent…

Representative Results

Die Grundvoraussetzungen für ein fetoscopy Simulator sind eine transparente “Haut”, die Ultraschall Visualisierung der Plazenta innerhalb des Modells und eines repräsentativen Modells der MCDA Plazenta ermöglicht. Der hier abgebildete Simulator wurde am Siriraj Hospital (Bangkok) entwickelt und ist ein geschlossenes System, das eine Silizium-Nachbildung des Mid Schwangerschaft monochorialen Plazenta (Abbildung 1) beinhaltet. Die konsequente Nutzung dieses …

Discussion

Die Fähigkeiten geübt, auf ein fetoscopy Simulator und die Gewebemodelle umfassen den Großteil der technischen Fertigkeiten für SFLP. Die Vorteile des Trainings an diesen Modellen zählen lernen, gleichzeitig die Ultraschallsonde und Fetoscope, Vertrautheit mit der Handhabung der geraden und gebogenen Fetoscopes, die systematische Prüfung der vaskulären Äquator entlang der gesamten üben zu behandeln Länge der Inter Zweibettzimmer Membran zu identifizieren anastomosierenden Schiffe auf HiFi-MCDA Plazenta und Erle…

Declarações

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Die Autoren möchten die Leuten danken, die geholfen haben, mit der Gebäudemodelle, Bereitstellung von Materialien und Lehrwerkstätten in Singapur und Bangkok zu erleichtern: Dr. Ying Woo Ng, Prof. Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Ginny Chen, Cecile Laureano Pei Huang Kuan, Mei Lan Xie, Prof. Jerry KY Chan Materialien wurden durch die Geburtshilfe und Gynäkologie Abteilungen der Fakultät für Medizin Siriraj Krankenhaus, Bangkok und der National University Hospital, Singapore, und National Medical Research Council (Singapur) unterstützt. NMRC/CSA/043/2012 zu gewähren.

Materials

Fetoscopic Simulator Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand NA. Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok.
Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder Olympus Singapore Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder  Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice
Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe GE Healthcare Singapore GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz)  Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation
Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11630AA Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF.
Operating sheath, straight with pyramidal obturator.  KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11630 KF Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11506AAK Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. 
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved  for anterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11508AAK Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. 
Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore S/N D60-353 Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) 
Laser fibre  400-600µm laser fiber Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. 
Large plastic container with ultrasound transparent skin; NA NA. Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. 
Pig bladder and small mid-gestation placenta  NA NA. Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation 
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Wataganara, T., Gosavi, A., Nawapun, K., Vijayakumar, P. D., Phithakwatchara, N., Choolani, M., Su, L. L., Biswas, A., Mattar, C. N. Z. Model Surgical Training: Skills Acquisition in Fetoscopic Laser Photocoagulation of Monochorionic Diamniotic Twin Placenta Using Realistic Simulators. J. Vis. Exp. (133), e57328, doi:10.3791/57328 (2018).
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