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Medicina

リアルなシミュレータを使用した Monochorionic Diamniotic ツイン胎盤の胎児レーザー光凝固でモデル手術トレーニング: スキルの習得

Published: March 21, 2018
doi:
10.3791/57328
, , , , , , , ,
1Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine,Siriraj Hospital, 2Department of Obstetrics and Gynaecology,National University Health Systems, 3Experimental Fetal Medicine Group, Department of Obstetrics and Gynaecology, Yong Loo Lin School of Medicine,National University of Singapore

Summary

リアルなモデルでの吻合は今みなされるこのプロシージャに関連付けられた急な学習曲線を克服するために経験の少ない外科医を助けることができる monochorionic の胎盤の胎児レーザー凝固に必要な特定のスキルを練習双胎間輸血症候群のケアの標準。

Abstract

Monochorionic 胎盤における動静脈吻合 (AVA) の胎児レーザー凝固双胎間輸血症候群 (TTTS) に対するケアの標準は技術的に難しく、重大な合併症につながることができます。取得し、手術に必要なスキルを維持する一貫性のある練習、重要な件数と時間が必要です。リアルな手術シミュレータのトレーニングは、この急な学習曲線を短縮することができます潜在的と手順に固有スキルを同時に習得するいくつかの proceduralists を有効に。ここで機器や TTTS、胎児の処理を含む外科的治療の必要な特定の手順でユーザの知識や前部と後部の胎盤の認識へのアプローチをできるように設計されたリアルなシミュレータについて述べる吻合、および船の効率的な凝固。外科医をモデルに練習でき、臨床ケースに対して適用される胎盤レーザー凝固を行う上で特に重要なスキルについて述べる。これらのモデルは、材料の供給によって簡単に合わせることができるし、胎児の標準的な装置を要求します。このような研修システムは従来の外科見習いに相補、この臨床サービスを提供する胎児診療ユニットの有用な補助をすることができます。

Introduction

しばしば、新しい低侵襲手術手技の習得は個々 が生きている患者に対して熟練した外科医を観察することから学ぶし、最終的に下に技術を行う伝統的な外科見習いモデルを採用します。監督1を閉じます。この由緒あるモデルはしばしば個々 の研修生への指導者から知識の通路を制限し、トレーニングの資金や患者の場合負荷2などのリソースの可用性に大きく依存しています。胎児手術は、母と胎児の両方にリスクがある妊娠中に早産個人に対してリスクの高い低侵襲手術の例です。すべての手術と同様高い合併症発生率は、学習曲線の最初の急斜面で発生します。したがって、手術は通常、患者の転帰3を最適化する場合の重要なボリュームを満たすために最も上級または熟練した外科医によって実行されます。

構造欠陥4,5,6の補正に関しても、低侵襲に努力する胎児治療の将来の胎児の良いスキルが重要です。胎児手術は技術的に挑戦的な練習と実人生劇場環境で新しい技術の開発に関連付けられている患者の安全に内在するリスクがあります。外科医の時間と専門知識、問題が発生した場合のトラブルシューティングのスキルを取得する複数の患者に一貫性のある練習必要も確立とを予測し、新しい、複雑なプロシージャの落とし穴を避ける本能。初心者 proceduralists7に通常関連付けられている最適の成果に対する許容度があります。また、スキルと専門知識で取得されますすべての proceduralists によって特に効率を高める必要がある胎児手術の初期の実装の中に患者の安全性を妥協することが重要ですが、より小さい臨床。ユニットだけ胎児を練習し始めます。伝統的な徒弟制度を補完代替システムは、限られたトレーニング資金と小さな患者に専門性の高い手順をマスターする基本の課題を満たすために必要です。手続き学習曲線を短縮することができますと合併症の減の忠実度の高いマシンや専用の伝統的な指導または遠い proctorship と段階的学習のプロシージャに焦点を当てた8、死体の動物モデルでトレーニング 9,10,11。胎児鏡の操作習熟、血管の赤道と実際の手術を実行する前にレーザー凝固の子宮内向き手術合併症12,13を削減する可能性があります。このトレーニングは、彼らとして新規事業者のための学習曲線を短縮可能性があります現実的な組織モデルの基本的なスキルをマスター。

一卵性双生児の姉妹が 3-5 あたり 1,000 の妊娠に影響を与える世界的な均一な頻度で発生し、monochorionic diamniotic (MCDA) 胎盤で一卵性双生児の 75% は、現在の約 10-15% を複雑に TTTS に対する重大なリスクMCDA 妊娠または 10,000 出生14あたり 1-3。発生率は 12 倍に増加する 2 がある体外受精 (IVF) の頻度で増加すると予想、monozygosity15,16,17,18,19。TTTS は深い胎盤 AVA を介して方向間胎児血流から発生します。放置すれば, これは 60-100% の死亡率と胎児20,21,22の存続のための重大な合併症を運ぶ。

胎児の選択的レーザー凝固 (SFLP) 胎児の識別を介して両方の双子の救助と問題のあるアバのアブレーションを目指しただけ治癒の介入は、TTTS 段階 II 〜 IV での標準治療である (〜 すべての場合の 93%) でかどうかは、選択しているステージにそれも適用する必要がありますを決定する進行中の < 臨床妊娠 26 週で妊娠研究 I 病23,24,25。SFLP を運ぶの全体的な周産期生存 〜 より高度な妊娠と高い出産の可能性が高く、70% の配信26,27重量、それは直接整流として他の介入よりも優れて考えられている、TTTS28,29,30の病理の基礎となります。介入自体では、合併症なく、TTTS のレーザー治療は再発に関連付けられて (0-16%)、周産期死亡率 (~ 35%)、および長期的な神経学的ハンディキャップ23の 5-20% の確率。正しいスキルの買収により、急な学習曲線、胎児の実際の国際標準への準拠を専門知識を構築し、手術器用さを維持する、この複雑な疾患13 で最高の成果を提供することに本質的です ,31,32,33。これは、財務/人事リソースと34を取得に時間を要する場合がありますの場合の重要なボリュームに大きく左右されます。確立された胎児治療センターは西ヨーロッパおよび北アメリカに集中している現在が、予測された人口ブーム (およびこうして新しい妊娠) アジア ・ アフリカの35,36影響ほとんど。したがって、これらの低リソースの人口胎児治療を受けやすい胎児異常の発生率の増加が期待できます。胎児手術などの専門的なサービスの普及は、地域優先順位37として対処する必要のある課題です。これらの地域で新しい胎児治療センターする必要があります確実にたちがコミュニティのニーズを満たすために SFLP サービスを提供しますが、38、の確立されたものと同等の成果を達成するために新しいセンターに相当の投資と時間が必要39,40,41。

リソース重い徒弟制モデル発スキルとそれのための大きな需要があるコミュニティに専門知識の大いに必要な普及を促進します。伝統的な外科見習いはまだ関連が多くの小さい臨床単位より少なく実用的な時間とリソースがかかると同時に 1 つの研修に知識とスキルの通過を制限します。Proctorship 下シミュレータ訓練はより広い規模で適用可能な知識とスキルのワーク ショップと信頼性の高い組織モデル13,の定期的研修を複数の人に 1 つの専門家から通過の通過を容易42,43。 その希少性のため TTTS 治療する必要があります高ボリュームの結果を改善するために胎児センターで蓄積すること、それが示唆されています。まだ、治療への患者のアクセスを改善するために新しい胎児治療センターを確立する必要があります。胎児医療センター、国立大学病院シンガポール (NUH) のような新興維持その手術成績,すなわち, シリラート NUH proctorship システム図 137 に見られるようにするために特定のガイドラインを遵守する必要があります。.

この記事で、新しい proceduralists 間の長い間隔の間に手術器用さを維持するためにどのスキルを練習することができます、専門家の監督の指導の下で研修を受けることができるモデルに基づくシステムについて述べる患者。バンコクのシリラート病院で胎児治療6,44,45を開始するシンガポールの NUH、我々 の経験から実践的なポイントを共有します。

Protocol

短期納品から胎盤のコレクションは、バンコクのシリラート病院シリラート制度審査会 (SIRB 704/2559)、ドメイン特定のレビュー シンガポール NUH (DSRB C/00/524) の委員会によって承認されました。すべてのケースで患者は収集した標本用個別情報に基づく書面による同意を与えた。豚の膀胱がシンガポールの地元の肉屋から収集された、博士英宇 Ng (NUH) から寄付の種類。非ひと霊長類 (NHP) 胎盤が…

Representative Results

胎児のシミュレータのための基本的な要件は、透明の「スキン」MCDA 胎盤の代表的なモデル、モデル内の胎盤の超音波可視化を可能にします。ここで示したシミュレータ シリラート病院 (バンコク) で開発された、妊娠中期 monochorionic 胎盤 (図 1) シリコン レプリカを組み込んだクローズド システムです。このモデルの一貫性のある使用する必要?…

Discussion

胎児シミュレータおよび組織モデルを実践スキルは、SFLP のために必要な技術的能力の大半を取囲みます。これらのモデルの訓練の利点があります超音波プローブと胎児鏡、血管の赤道に沿って全体の体系的な試験の練習、直線と曲線の fetoscopes の処理に精通を同時に扱うことを学ぶ高忠実度 MCDA 胎盤とビジョンの突然の損失を含む重大な結果につながる可能性があります破裂を避けるため?…

Declarações

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

著者がモデルを構築材料を提供し、シンガポールとバンコクで研修を促進することに貢献している人々 に感謝したいと思います: 博士英宇 Ng、教授ヨーク輝フォン、交通 Viboonchart、ジニーの陳、セシール Laureano、ペイ黄クアン、Mei Lan 謝、教授 KY ジェリーちゃん材料は国立医学研究評議会 (シンガポール)、シリラート病院内科のバンコク、シンガポール、国立大学附属病院、産科婦人科学科でサポートされていたナノ材研/CSA/043/2012 を付与します。

Materials

Fetoscopic Simulator Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand NA. Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok.
Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder Olympus Singapore Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder  Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice
Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe GE Healthcare Singapore GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz)  Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation
Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11630AA Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF.
Operating sheath, straight with pyramidal obturator.  KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11630 KF Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11506AAK Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. 
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved  for anterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11508AAK Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. 
Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore S/N D60-353 Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) 
Laser fibre  400-600µm laser fiber Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. 
Large plastic container with ultrasound transparent skin; NA NA. Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. 
Pig bladder and small mid-gestation placenta  NA NA. Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation 
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Wataganara, T., Gosavi, A., Nawapun, K., Vijayakumar, P. D., Phithakwatchara, N., Choolani, M., Su, L. L., Biswas, A., Mattar, C. N. Z. Model Surgical Training: Skills Acquisition in Fetoscopic Laser Photocoagulation of Monochorionic Diamniotic Twin Placenta Using Realistic Simulators. J. Vis. Exp. (133), e57328, doi:10.3791/57328 (2018).
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