קוצב וגאלי (VNS) הוכח להיות יעיל כטיפול מן החוץ עמיד לטיפול בדיכאון (TRD). VNS מוביל תופעות antidepressive antisuicidal ושיפורים באיכות החיים. פרוטוקול זה מציע צעד אחר צעד מדריך ניהול של התאמת ממריץ של העצב התועה לטיפול יעיל של TRD.
קוצב וגאלי (VNS) הוא טיפול בגירוי שאושרו. מטרת השיטה היא לטיפול בחולים עם דיכאון טיפול עמידים (TRD). VNS תערוכות antidepressive ואפקטים ייצוב. שיטה זו שימושית במיוחד כטיפול לטווח ארוך, שבו עד שני-שלישים מהחולים מגיבים. ממריץ העצב התועה ממוקם על העצב התועה השמאלי במהלך הליך כירורגי, מופעל telemetrically על ידי שרביט מחובר למחשב כף יד ממוחשבת. הרופא המטפל יכול לבצע התאמות שונות של ממריץ העצב התועה במהלך ביקורים ב- office (לדוגמה, על-ידי שינוי התדר בעוצמה או גירוי גירוי) כדי להשיג אפקטים המרבי טיפולית עם תופעות לוואי נמוך. הקמה של המכשיר לוקח בדרך כלל מספר חודשים. תופעות לוואי אופייניות כוללות זיהום הפצע, ריור זמניים, משתעל, שיתוק של מיתרי הקול, איטי, או אפילו אין דופק. המטופל יכול לעצור את VNS על ידי הצבת מגנט על הגנרטור. בפרוטוקול הנוכחי מתאר משלוח של גירוי ספציפי כלי והשיטות לכיוונון הפרמטרים כוונון כדי להשיג את המחירים הטובים ביותר עבור הפוגה בחולים עם TRD.
המחלה העיקריים דיכאון (MDD) הוא לעתים קרובות חוזרות או כרונית מחלות פסיכיאטריות עם שכיחות גבוהה1,2 , מאופיין על-ידי שינויים משפיעים ומצב רוח. חשיבות עליונה היא השיוך של MDD עם שיעור גבוה של החמרה והתמותה3,4,5,6. אסטרטגיות טיפול תרופתי כוללים עיכוב ספיגה חוזרת של הנוירוטרנסמיטר מונואמין [למשל, טיפול עם מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (תרופות Ssri), מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין-נוראדרנלין (SNRIs)], הגדלת ליתיום, או הגדלת אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות אסטרטגיות7,8. בנוסף לטיפול תרופתי, גישות הטיפולי ואסטרטגיות לא פולשנית משלימה משמשים לטיפול MDD8,9,10. אסטרטגיות אלטרנטיביות כגון טיפול מבוססות אור, פעילות גופנית, דיקור סיני, יוגה גם שימשו בהצלחה בטיפול של MDD8,9,11,12; למרות, אלו לא שיטות שאושרו. עם זאת, עד 30%-50% של כל החולים עם MDD לא להשיג הפוגה עם אפשרויות טיפול הזמינות כיום13. תת-סוג זה של MDD נקרא דיכאון טיפול עמידים (TRD)14,15,16. TRD מוגדר הכישלון של שני משפטים רצופים של הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון מנוהל על המינון המתאים ועבור מספקת משך17,18,19.
השיעור הגבוה של TRD מציב אתגר ניהול הכולל של חולים עם MDD13; לפיכך, טיפולים חדשניים הרחבה עבור TRD נחוצים בדחיפות. בגירוי כלים כגון נזעי חשמל (ECT), גירוי זרם ישיר טראנס (tDCS), גירוי מגנטי טראנס החוזרות על עצמן (rTMS), גירוי מוחי עמוק (DBS), טיפול מגנטי התקף (MST), אלקטרותרפיה ( CES), קוצב וגאלי (VNS) הם כלי זמין קליניות, מבטיח armamentarium פסיכיאטריות עבור חולי TRD20. VNS שימושי במיוחד ב- TRD ותערוכות נוגדות דיכאון ומצב רוח ייצוב אפקטים. במהלך הטיפול לטווח ארוך (> 12 חודשים), עד כדי שני שלישים מהחולים הגיבו בחיוב21,22,23. איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי ממליץ על השימוש VNS כאפשרות טיפול לאחר הטיפול ארבעה כשלים22.
במחקר זה, אנחנו חלוקה לרמות פרוטוקול עבור קלינאים, המתארת כיצד להשתמש וכיצד להגדיר את המכשיר VNS לטיפול רציף של TRD. הערות נוספות על רכיבי חומרה כלולים כדי לסייע לקוראים לבחור את המוצר המתאים ביותר לצרכים של המטופל.
VNS הוא כלי בגירוי עבור דיכאון כרוני ו- TRD אצל חולים בגילאי 18 שנים ומעלה שאינם מגיבים לטיפולים אחרים נגד דיכאון. VNS אושרה לשימוש האיחוד האירופי, ארה ב22. VNS הוכח להיות יעיל כטיפול משלים TRD22; יתר על כן, כולל אפקטים antisuicidal, משפר את איכות החיים22.
במאמר זה, נציג את הפרוטוקול ואת מידע נוסף כדי לסייע קלינאים ליישם כהלכה VNS בחולי TRD. הפסיכיאטר המטפל אחראי עבור המינון האופטימלי של ממריץ העצב התועה, בהתחשב בכל ההיבטים של הטיפול, לרבות בטיחות, סבילות, היעילות של VNS בחולי TRD.
VNS מחייבת של מחולל הפעימה מושתלת, אשר בניתוח מוכנס מתחת לעור החזה, כמפורט בפרוטוקול. הגנרטור הדופק VNS טיפול לטיפול בדיכאון ממוקמת subcutaneously בדופן בית החזה השמאלי. הטיפול בפצע רגיל מומלץ במהלך השבוע הראשון לאחר הליך34,35. גירוי חוזר ונשנה של התועה שולח דחפים של מערכת העצבים ההיקפית, איפה האלקטרודה ממוקמת במוח. האלקטרודה השלילית יוצרת פוטנציאל פעולה זה לנסוע afferently דרך סיבי חישה, בזמן פוטנציאל פעולה efferently נודדת נחסמים בעיקר על ידי האלקטרודה החיובית. פוטנציאל פעולה החסימה יכול לגרום לתופעות לוואי. מרחק של 8 מילימטרים בין האלקטרודות ואתאיזם מומלץ36.
הוא הציע שלא לעשות שימוש נכון התועה בשל הסיכון של ברדיקרדיה, הפרעות בקצב הלב. לעומת זאת, דווחו תופעות לוואי כאלה כאשר שימש התועה השמאלי; עם זאת, היו כמה חולים ימנית צדדית שתלים עם תוצאות טובות. ניתוח ההשתלה מבוצעת באמצעות ניתוח קטן (בעיקר נוירוכירורגיים)37,38. הסיבוכים השכיחים ביותר חריפה של העצב התועה ממריץ השרשה כוללים זמני ריור, משתעל, שיתוק של מיתרי הקול, וכן חולשה הפנים התחתון. איטי מתרחשת לעתים רחוקות, אסיסטולה מתרחשת לעתים רחוקות מאוד. ניתן לקרב את ערכיהן של הסיכון להידבקות באתר VNS בין 1.1 ו- 3.9%36.
לגבי תופעות לוואי פסיכיאטריות, הקצב של גירוי-induced מתג מאניה או היפומאניה בניסויים VNS היה נמוך (קרי, < 0.01% בגיל שנה), ואת הסימפטומים האלה פחתה לאחר שינוי פרמטרים גירוי29. תופעות הלוואי הן בדרך כלל הפיך באופן מלא37,39. אירועים קשים דווח במהלך השנים הראשון והשני על טיפול VNS מסוכמות בטבלה 133.
במהלך הניתוח, ממריץ העצב התועה בקביעות פעילה עד 0.5 אמא כדי לבדוק האם ההתקן פועל כראוי וכדי למנוע תופעות לוואי כגון אסיסטולה. לאחר פונקציונליות אומתה, המכשיר כבוי שוב. לפחות שבועיים (בהתאם תופעות הלוואי האפשריות של כוונון VNS) אחרי ההתקן נטעו, ממריץ העצב התועה פעילה שוב. מצב רגיל גירוי מוחל 24 שעות לכל יום.
משרעת גירוי ממוטבת ביחס האפקט הטיפולי ו/או סבילות. המכשיר מופעל telemetrically על ידי שרביט מחובר למחשב כף יד ממוחשב במהלך הביקורים במשרד פסיכיאטריות. באופן כללי, המינון (קרי, משרעת) מוגדרת לרמה המטופל יכול לסבול (ראה טבלה 2). התאמת הפרמטרים טיפול, כולל הפלט הנוכחי, תדירות אותות, רוחב, איתותים על זמן האות את הזמן, לא-פולשנית מבוצע באמצעות ממשק חיצוני. חשוב, המטופל יכול לעצור את גירוי VNS על-ידי הצבת מגנט על הגנרטור. לאחר הסרת המגנט, הגנרטור מפעיל מחדש במצב רגיל גירוי. הזרם פלט במצב רגיל ניתן להגדיל על מגוון טיפולי מהר יותר נסבל. ביקורים תכופים יותר (כ- 1-2 ביקורים בשבוע) עם תחילת הגירוי מומלצים. בדרך כלל, גירוי הוא גדל בשיעור של 0.25 אמא לכל מבקר. עם זאת, 0.25 מרובות אמא מגביר עשוי להיות בבית בודד לבקר כדי להגיע הטווח הטיפולי במהירות רבה יותר. עם זאת, הכרחי כדי להבטיח עמידות המטופל לפני ביצוע התאמות נוספות. הטווח הטיפולי הוא בדרך כלל בין אמא 1.0 ו- 2.0. אצל חלק מהחולים, יש צורך להשתמש זרמי פלט גבוה יותר כדי לקבל יעילות נוספים. השפעת VNS מבוסס על מנגנונים נפרדים, קשורה האנטומיה של התועה.
התועה יש קשרים אנטומיים, כולל אלה אל גרעין tractus solitaries, לוקוס coeruleus, raphe גרעינים, האמיגדלה, היפותלמוס, קליפת orbitofrontal40. VNS יכול להגביר את הפעילות המטבולית של האטום המרכזי סרוטונין ו noradrenalin-ייצור, וכתוצאה מכך נוירוטרנסמיטר augmented ריכוזים ב CSF41,42. לפיכך, מצב הפעולה של VNS פועלת באנלוגיה רוב נוגדי דיכאון.
דימות מוחי מחקרים הראו כי פעילות תלמוס, קליפת מהמטופלים בדיכאון השתנה על-ידי VNS טיפול. פעילות שונה cortices הקדם חזיתית מסלולית ו ventromedial גם היה מוקלט43,44. הדמיה מספר מחקרים הראו כי טיפול VNS קשורה פעילות חילוף החומרים ירד האונה הימנית, פעילות מטבולית מוגברת באונה השמאלית, ובכך attenuating האיזון hemispheric בחולי דיכאון40 ,–45,–46,–47. Vagal afferents מבטאים קולטנים IL-1β להעביר אותות דלקתיים אל ההיפותלמוס, המוביל אל שחרור של הורמונים adreno-corticotrophin hypophysis. מסלול זה גם מעוררת glucocorticoid שחרור על ידי בלוטות יותרת הכליה באמצעות ירידה בתהליכי דלקת היקפיים. בתמונה רפלקס vaso vagal-דלקתיים, להפעיל vagal afferents efferents vagal, אשר משחררים אצטילכולין (ACh) בקצה הדיסטלי של העצב התועה, עיכוב השחרור של ציטוקינים פרו-דלקתיים כגון TNFα48. לסיכום, השפעות נוגדות דיכאון לטווח קצר, בינוני VNS עשויה להיות קשורה בזמינות מוגבר של סרוטונין ו- noradrenalin, הדומה המנגנון של תרופות antidepressive49. VNS לטווח ארוך יש אפקטים שונים מאשר VNS לטווח קצר. השפעות נוגדות דיכאון לטווח ארוך VNS עשויה להיות קשורה להפחתת הסיכון של חוסר האיזון interhemispheric הקשורים בדיכאון (כלומר., ימנית צדדית עיכוב והפעלה צד שמאל)45. יתר על כן, VNS עשויה להפחית דלקת אשר תורם דיכאון50, אם כי לא כל מנגנוני הפעולה של VNS לגמרי מובנים עדיין. האפקטים הם חשבו להיות הדרגתית ופועל עם השהיה; כתוצאה מכך, VNS בדרך כלל לא מותווה להקלה על תסמיני דיכאון חריפה32.
עד 60% של חולי TRD מראים הפחתה שלהם תסמיני דיכאון22,23,49,51,52. מעקב ארוך טווח גם להצביע על פחות ניסיונות התאבדות, רמות נמוכות של ideations התאבדות ומחשבות. תיעד גם הם פחות אשפוזים בחולים שטופלו VNS בנוסף pharmacotherapy לעומת חולים עם אותה רמת חומרתם סימפטום הדיכאון שנטלו תרופות22,29, רק 53.
אפילו יכול להיות שנצפו תופעות דיכאון מניעת נסיגה לאחר מעקב ארוך טווח של 5 שנים22,23. לאחרונה, במדגם גדול של חולים עם TRD, אהרונסון ועמיתיו הראו שיעור גבוה משמעותית של התגובה המצטברים 5 שנה שיעור גבוה משמעותית של הפוגה בחולים שטופלו VNS לעומת חולים שהיו רק טאו22. הקבוצה הכי מגיבה כללה חולים עם היסטוריה של תגובות טובות ECT לפני קבלת VNS22. המספר הדרוש לטיפול (NNT) עבור VNS נע בין 4 ל-10. בהתחשב רמה גבוהה של התנגדות לטיפול באוכלוסייה זו של חולים, NNT נשאר משמעותיים קלינית32.
לכן, התוצאות לטווח ארוך של VNS מבטיחים במובהק, רומז כי VNS עשוי להיות שימושי במיוחד עבור חולים עם דיכאון כרוני שעבורם הטיפול ההתנגדות היא אתגר20. לפיכך, לאחר כ 3 עד 6 חודשים של טיפול VNS, תוצאות הטיפול ניתן לצפות.
ההגדרה נפוצות של TRD הוא כישלון הטיפול לפחות שני נוגדי דיכאון17,18,19. עם זאת, רוב החולים עם TRD מי שטופלו VNS עברו יותר משני מבחנים טיפול של תרופות נוגדות דיכאון לפני ההשתלה התקן22. לדוגמה, במחקר האורך על-ידי Aaranson et al. (2017)22, חולים שטופלו VNS נכשל ממוצע של 8 טיפולים. הממצאים מראים כי VNS עשוי גם להיות שימושי במיוחד במצבי TRD כבד יותר. טיפול VNS antidepressive מבוססת בעיקר על שינויים הפלט הנוכחי ואת תדירות אותות. שינוי ההגדרות של / ביטול זמן פרמטרים בדרך כלל מוביל לירידה תופעות לוואי.
בדומה TRD, VNS יוערכו לשימוש אפשרי במחלות פסיכיאטריות אחרות, כגון הפרעת דיכאון דו-קוטבי, מחלת אלצהיימר, סכיזופרניה, בהפרעה טורדנית-כפייתית, הפרעת פאניקה, הפרעה פוסט טראומטית, הפרעה דו קוטבית רכיבה מהירה עמיד לטיפול, פיברומיאלגיה, תסמונת פראדר54. היעילות של VNS להפרעות רגשית כבר הפגינו בבירור20,22,23,54; עם זאת, עבור מצבים פסיכיאטריים אחרים, לא עדיין היו דיווחים אין השפעה או רק המידע הראשוני על יעילות54. לפיכך, אין המסקנה הסופית על היעילות של VNS ב אינדיקציות פסיכיאטריים אלה יכולים להתבצע כיום. עם זאת, ייתכנו פוטנציאל גישות טיפוליות עתידיות54. יתר על כן, VNS היא לא רק armamentarium פסיכיאטריות, כמו שיטת טיפול נפוץ עבור טיפול-חסיני אש אפילפסיה55. חולי אפילפסיה, הפרמטרים גירוי של ממריץ העצב התועה דומות להגדרות בחולי TRD.
בתחילה, שיפור במצב הרוח בחולי אפילפסיה VNS הובילו למסקנה כי VNS ייתכן גם שימושי רגשית הפרעות32. גם לו היה להעריך VNS לטיפול טינטון56, מחלות מעי דלקתיות57, אי ספיקת לב58, דלקת מפרקים שגרונית59ו תנאים רבים אחרים. למרות הנתונים ראשוניים מבטיחים, הערכות לעתיד נחוצים להבנת מנגנונים אפשריים של הפוטנציאל הטיפולי תנאים קליניים ומחלות שונות.
למרות זאת, כשליש מהחולים עם TRD לא ומכנה VNS23. יתר על כן, תופעות הלוואי הנ ל VNS יכול להגביל את פעולה טיפולית32. עם זאת, במקרים של תגובה לא מספיקות או תופעות לוואי בלתי נסבלת, קלינאים יכול לשנות את ההתקנה של ממריץ העצב התועה. כוונון של ממריץ העצב התועה מציע אפשרויות שונות ליצירת תגובות רצוי מצבים רפואיים שונים. פרספקטיבות בעתיד כדי לשפר את היעילות VNS תופעות לוואי, כגון כולל גוברת על חיי הסוללה, קיצור זמן התגובה, גירוי transcutaneous, זיהוי גורמים prognostic תגובות יקר, צריך להיות רחוק חקר.
The authors have nothing to disclose.
מחקר זה מבחינה כלכלית נתמך על ידי LivaNova, inc.
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |