Nervus vagus stimulering (VNS) har vist seg å være effektiv som en tilleggsbehandling behandling for behandling mot depresjon (TRD). VNS fører til antidepressive og antisuicidal effekter og livskvalitet forbedringer. Denne protokollen gir en trinnvis guide til håndtering og justere en nervus vagus stimulator for effektiv behandling av TRD.
Nervus vagus stimulering (VNS) er en godkjent neurostimulation terapi. Formålet med metoden er å behandle pasienter med terapi-resistent depresjon (TRD). VNS utstillinger antidepressive og stabilisere. Denne metoden er spesielt nyttig som en langsiktig behandling, der opptil to tredjedeler av pasienter svare. Nervus vagus stimulator er plassert på venstre nervus vagus under en kirurgisk prosedyre og aktiveres telemetrically ved en tryllestav koblet til en datastyrt håndenhet. Behandlende lege kan utføre forskjellige justeringer av nervus vagus stimulator under i-kontor besøk (for eksempel ved å endre stimulering intensitet eller stimulering frekvens) å oppnå maksimal terapeutisk effekt med lav bivirkninger. Oppsett av enheten tar vanligvis flere måneder. Vanlige bivirkninger inkluderer sår infeksjon, midlertidige salivation, hoste, lammelser stemmebåndene, bradykardi eller selv asystole. Pasienten kan stoppe VNS ved å plassere en magnet over generatoren. Gjeldende protokollen beskriver levering av spesiell stimulering verktøy og metoder for å justere tuning parametere for å oppnå de beste remisjon prisene hos pasienter med TRD.
Stor depressiv sykdom (MDD) er en ofte regelmessig eller kronisk psykiatrisk sykdom med høy prevalens1,2 og er preget av endringer i påvirker og humør. Av ytterste viktighet er foreningen av MDD med høye suicidality og dødelighet3,4,5,6. Farmakologisk behandling strategier være monoamin nevrotransmitter reopptak hemming [f.eks behandling med selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) og serotonin-noradrenalin reopptakshemmere (SNRI)], litium augmentation, eller atypiske antipsykotika augmentation strategier7,8. I tillegg til farmakologisk behandling brukes psykoterapeutiske tilnærminger og supplerende noninvasive strategier til å behandle MDD8,9,10. Alternative strategier som lys-basert terapi, trening, akupunktur og yoga har også blitt brukt i behandling av MDD8,9,11,12; Selv om disse ikke er godkjent metoder. Men opptil 30-50% av pasientene med MDD ikke oppnå syndsforlatelse med tilgjengelig behandling alternativer13. Denne undertypen for MDD kalles terapi-resistent depresjon (TRD)14,15,16. TRD defineres som svikt i to påfølgende studier av antidepressant behandling administreres på en passende dose og en tilstrekkelig varighet17,18,19.
Høyt antall TRD utgjør en utfordring i den overordnede forvaltningen av pasienter med MDD13; dermed behov nyskapende tillegget terapi for TRD inntrengende. Neurostimulation verktøy som Elektrosjokkterapi (ECT), Transkraniell likestrøm stimulering (tDCS), repeterende Transkraniell magnetisk stimulering (rTMS), dyp hjernestimulasjon (DBS), magnetiske anfall terapi (MST), skallen electrotherapy ( CES), og nervus vagus stimulering (VNS) er klinisk tilgjengelig og lovende verktøy i den psykiske armamentarium for pasienter med TRD20. VNS er spesielt nyttig i TRD og utstillinger antidepressant og humør stabilisere effekter. Under langsiktig behandling (> 12 måneder), opp til to tredjedeler av pasienter har reagert positivt21,22,23. American Psychiatric Association anbefaler bruk av VNS som behandlingsalternativ etter fire behandling feil22.
I denne studien skissere vi en protokoll for klinikere, hvordan bruke og konfigurere VNS instrumentet for sammenhengende behandling av TRD. Flere merknader på isenkram komponentene er inkludert for å hjelpe leserne velge produktet som passer best til pasientens behov.
VNS er et neurostimulation verktøy for kronisk depresjon og TRD pasienter 18 år eller eldre som ikke svarer andre antidepressant behandlinger. VNS er godkjent for bruk i EU og USA22. VNS har vist seg å være effektiv som en tilleggsbehandling behandling i TRD22; Dessuten, det har antisuicidal effekter og forbedrer livskvaliteten22.
I denne artikkelen presenterer vi en protokoll og tilleggsinformasjon som hjelper klinikere skal implementere VNS hos pasienter med TRD. Behandle psykiateren er ansvarlig for optimal dosering av nervus vagus stimulator og vurderer alle aspekter av terapi, inkludert sikkerhet, toleranse og effekten av VNS hos pasienter med TRD.
VNS krever en implanterbare puls generator, som settes kirurgisk under huden av brystet, som beskrevet i protokollen. VNS terapi puls generator for depresjon behandling plasseres subcutaneously i venstre brystveggen. Standard såret forsiktighet anbefales i løpet av første uken etter prosedyren34,35. Gjentatte stimulering av nervus vagus sender impulser fra det perifere nervesystemet, hvor elektroden plasseres til hjernen. Negativ elektroden genererer handling potensialer som reiser afferently via sensoriske fibre, mens efferently reiser handling potensialer blokkeres det meste av den positive elektroden. Ublokkerte handling potensialer kan forårsake bivirkninger. En avstand på ca åtte millimeter mellom de negative og positive elektrodene anbefales36.
Det anbefales ikke for å bruke høyre nervus vagus på grunn av risikoen for alvorlig bradykardi og arytmier. Derimot er ingen slike bivirkninger rapportert når venstre nervus vagus ble brukt; imidlertid har flere pasienter høyre-sidig implantater med gode resultater. Kirurgisk implantasjon utføres ved hjelp av mindre kirurgi (hovedsakelig neurosurgical)37,38. Hyppigste akutte komplikasjoner av nervus vagus stimulator implantasjon inkluderer midlertidige salivation, hoste, lammelse av stemmebåndene og lavere ansikts svakhet. Bradykardi forekommer sjelden, og asystole skjer svært sjelden. Risikoen for infeksjon på webområdet VNS kan tilnærmes skal mellom 1.1 og 3,9%36.
Om psykiatriske bivirkninger, frekvensen av stimulering-indusert bytte til Mani eller hypomani i VNS forsøk var lav (dvs. < 0,01% på ett år), og disse symptomene redusert etter endring stimulering parametere29. Bivirkninger er fullt reversibel37,39. Uønskede hendelser rapportert under første og andre år på VNS terapi oppsummeres i tabell 133.
Under kirurgi, nervus vagus stimulator er regelmessig slått på til 0,5 mA å sjekke om enheten fungerer og å unngå bivirkninger som asystole. Etter at funksjonaliteten er bekreftet, er enheten slått av. Minst to uker (avhengig av de potensielle bivirkningene av tuning på VNS) etter at enheten er blitt implantert, nervus vagus stimulator slås på igjen. Normal-modus stimulering brukes 24 timer per dag.
Stimulering amplituden er optimalisert med hensyn til terapeutiske effekten og/eller toleranse. Enheten er aktivert telemetrically ved en tryllestav koblet til en datastyrt håndenhet under psykiatrisk i-kontor besøk. Generelt, dosen (dvs., amplituden) er satt til et nivå som pasienten tåler (se tabell 2). Justering av parameterne behandling, inkludert avgitt strøm, signalet frekvens, pulsbredde, signal på tid og signal av tid, utføres ikke-invasively med det eksterne grensesnittet. Viktigere, kan pasienten stoppe VNS stimulering ved å plassere en magnet over generatoren. Etter magneten er fjernet, generatoren starter på nytt i normalmodus stimulering. Normal-modus utgangsstrømmen kan økes for terapeutisk så raskt som tålelig. Hyppigere besøk (ca 1 til 2 besøk per uke) i begynnelsen av stimulering anbefales. Vanligvis økes stimulering med 0,25 mA per besøk. Men gå flere 0,25 mA øker kan gjøres på en enkelt for å nå det terapeutiske området raskere. Likevel er det viktig å sikre pasienten toleranse før ytterligere justeringer. Terapeutiske området er vanligvis mellom 1.0 og 2.0 mA. I noen pasienter er det nødvendig å bruke høyere produksjon strøm for ekstra effekt. Effekten av VNS er basert på forskjellige mekanismer og gjelder anatomi av nervus vagus.
Nervus vagus har anatomiske tilkoblinger, også de til kjernen løpet solitaries, locus coeruleus, raphe kjerner, amygdala, hypothalamus og orbitofrontal cortex40. VNS kan øke metabolske aktiviteten i viktigste serotonin – og noradrenalin-produserende kjerner, som resulterer i utvidet nevrotransmitter konsentrasjonene i CSF41,42. Dermed fungerer virkemåte av VNS analogt til de fleste antidepressiva.
Neuroimaging studier har vist at aktiviteten i thalamus og cortex av pasienter med depresjon er endret av VNS terapi. Endrede aktivitet i de orbital og ventromedial prefrontal halvdelene har også vært registrert43,44. Flere tenkelig studier har antydet at VNS terapi er knyttet redusert metabolske aktiviteten i høyre halvkule og økt metabolsk aktivitet i venstre halvkule, dermed demping hemisfæriske ubalansen i depressive pasienter40 ,45,46,47. Vagal afferente uttrykke IL-1β reseptorer som formidler inflammatorisk signaler til hypothalamus, fører til en utgivelse av hypofysen adreno-corticotrophin hormoner. Denne veien stimulerer også glukokortikoid utgivelse av binyrene via en nedgang i eksterne betennelse prosesser. I vaso-vagal-inflammatorisk refleks loop aktivere vagal afferente vagal efferents, som slipper acetylcholine (ACh) på distale nervus vagus, begrenser utgivelsen av pro-inflammatoriske cytokiner som TNFα48. I sammendraget skyldes kort og mellomlang sikt antidepressant effekter av VNS økt tilgjengelighet av serotonin og noradrenalin, ligner på mekanismen av antidepressive medisiner49. Langsiktig VNS har ulike effekter enn kortsiktig VNS. Antidepressant langtidseffekter av VNS skyldes begrensning av interhemispheric ubalansen forbindes med depresjon (i.e., høyre-sidig hemming og venstre-sidig aktivisering)45. Videre redusere VNS betennelse som bidrar til depresjon50, om ikke alle virkningsmekanismer av VNS er helt forstått ennå. Effekten er antatt å være gradvis og fungerende med ventetid; Følgelig er VNS vanligvis ikke indikert for lindring av akutte depresjonssymptomer32.
Opp til 60% av pasienter med TRD Vis reduksjon i deres depresjonssymptomer22,23,49,51,52. Langsiktig oppfølging også angi færre selvmordsforsøk og lavere nivåer av suicidale ideations og tanker. Også dokumentert er færre sykehusinnleggelser hos pasienter behandlet med VNS i tillegg farmakoterapi sammenlignet med pasienter med likt depresjon symptom alvorlighetsgrad som bare tok medisiner22,29, 53.
Antidepressant og tilbakefall forebygging effekter kan også observeres etter langsiktig oppfølging av 5 år22,23. Nylig, i et stort utvalg av pasienter med TRD, Aaronson og kolleger har vist betydelig høyere 5 års akkumulerte svarprosenten og betydelig høyere remisjon priser hos pasienter behandlet med VNS sammenlignet med pasienter som var bare TAU22. Gruppen best svarer besto av pasienter med en historie med gode Svar å ECT før VNS22. Nummeret for å behandle (NNT) for VNS varierer fra 4 til 10. Gitt det høye nivået av behandling motstand i denne populasjonen av pasienter, forblir NNT klinisk signifikant32.
Langsiktig resultatet av VNS er derfor tydelig lovende, antyder at VNS kan være spesielt nyttig for pasienter med kronisk depresjon som behandling motstand er en utfordring20. Dermed etter ca 3 til 6 måneder VNS terapi, kan behandling resultater forventes.
Definisjon av TRD er Behandlingssvikt i minst to antidepressiva17,18,19. Men har de fleste pasienter med TRD som behandles med VNS gjennomgått mer enn to behandling studier av antidepressiva før enheten implantasjon22. For eksempel i langsgående studiet av Aaranson et al. (2017)22, pasienter som ble behandlet med VNS mislyktes gjennomsnitt 8 behandlinger. Funnene foreslå at VNS også kan være spesielt nyttig i mye tyngre statene TRD. Antidepressive VNS terapi er hovedsakelig basert på endringer avgitt strøm og signal frekvens. Endre innstillingene på/av tidsparametere vanligvis fører til en reduksjon i bivirkninger.
Ligner TRD, VNS er evaluert for mulig bruk for andre psykiske sykdommer som bipolar depresjon, Alzheimers sykdom, schizofreni, Tvangslidelser, Panikklidelse, posttraumatisk stresslidelse, behandling-resistente rask-sykling bipolar lidelse, fibromyalgi og Prader-Willi syndrom54. Virkningen av VNS for affektive lidelser har vært klart20,22,23,54; men for andre psykiatriske tilstander, har det ennå ikke rapporter noen effekt eller bare foreløpige data om effekten54. Dermed kan ingen endelige konklusjon om effekten av VNS i disse psykiatriske indikasjonene gjøres nå. Men kan det være muligheter for fremtidige terapeutiske metoder54. Videre er VNS ikke bare i den psykiske armamentarium, som det er en vanlig behandlingsmetode for behandling-ildfast epilepsi55. I epilepsi pasienter er parameterne stimulering av nervus vagus stimulator like innstillingene i pasienter med TRD.
I utgangspunktet førte humør forbedring i epilepsi pasienter med VNS til konklusjonen at VNS kan også være nyttig i affektive lidelser32. VNS har også blitt vurdert for behandling av tinnitus56, inflammatorisk tarm sykdommer57, hjertesvikt58, revmatoid artritt59og mange andre forhold. Selv om foreløpige data er lovende, er fremtidige evalueringene nødvendig for å forstå mulige mekanismer og terapeutiske potensial i ulike klinisk betingelser og sykdommer.
Likevel, omtrent en tredjedel av pasienter med TRD ikke tilstrekkelig svarer til VNS23. Videre kan ovennevnte bivirkninger av VNS begrense dets terapeutiske tiltak32. Men i tilfeller av utilstrekkelig svar eller utålelig bivirkninger, kan klinikere endre oppsettet av nervus vagus stimulator. Finjustering av nervus vagus stimulator tilbyr ulike muligheter for å generere ønskelig Svar å forskjellige medisinske forhold. Framtidsperspektiver å forbedre VNS effekt og redusere bivirkninger, som blant annet økt batterilevetid, raskere responstid, transkutan stimulering og identifikasjon av prognostiske faktorer for verdifulle svar, skal ytterligere undersøkt.
The authors have nothing to disclose.
Denne studien ble økonomisk støttet av LivaNova, Inc.
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |