Risonanza magnetica cardiaca per la valutazione di un trombo cardiaco sospetto: tecniche convenzionali ed emergenti

Summary

L’obiettivo di questo articolo è descrivere come la risonanza magnetica cardiaca può essere utilizzata per la valutazione e la diagnosi di un sospetto trombo cardiaco. Il metodo presentato descriverà l’acquisizione dei dati, nonché il protocollo pre-procedura e post-procedura.

Abstract

Presentiamo il protocollo convenzionale di risonanza magnetica cardiaca (CMR) per valutare un sospetto trombo ed evidenziare le tecniche emergenti. La comparsa di una massa su determinate sequenze di risonanza magnetica (MR) può aiutare a differenziare un trombo da diagnosi concorrenti come un tumore. Le caratteristiche del segnale T1 e T2 di un trombo sono correlate all’evoluzione delle proprietà dell’emoglobina. Un trombo in genere non migliora dopo la somministrazione del contrasto, che aiuta anche la differenziazione da un tumore. Sottolineiamo anche il ruolo emergente della mappatura T1 nella valutazione di un trombo, che può aggiungere un altro livello di supporto nella diagnosi. Prima di qualsiasi esame di CMR, lo screening e le interviste dei pazienti sono fondamentali per garantire la sicurezza e ottimizzare il comfort del paziente. Comunicazione efficace durante l’esame tra il tecnologo e il paziente promuove una corretta tecnica di trattenere il respiro e immagini di qualità superiore. La post-elaborazione volumetrica e la segnalazione strutturata sono utili per garantire che il radiologo risponda alle domande dei servizi di ordinazione e comunichi questi risultati in modo efficace. La valutazione ottimale della sicurezza pre-MR, l’esecuzione dell’esame CMR e l’elaborazione e la segnalazione post-esame consentono la fornitura di un servizio radiologico di alta qualità nella valutazione di un sospetto trombo cardiaco.

Introduction

L’imaging a risonanza magnetica cardiaca (CMR) è un’importante modalità diagnostica per la valutazione della funzione cardiovascolare e della patologia. I progressi tecnologici consentono una riduzione dei tempi di acquisizione, una migliore risoluzione spaziale e temporale, nonché una caratterizzazione dei tessuti di qualità superiore. Questi progressi sono particolarmente utili nella valutazione delle masse cardiache.

L’ecocardiografia rimane la modalità di imaging della prima linea per la valutazione iniziale delle masse cardiache, in particolare per quanto riguarda la localizzazione di massa, la morfologia e l’impatto fisiologico. Tuttavia, l’ecocardiografia è limitata da una scarsa caratterizzazione dei tessuti, da un campo visivo limitato e dalla qualità dell’immagine dipendente dall’operatore. La tomografia computerizzata cardiaca (TC) è spesso utilizzata come modalità di imaging di seconda linea per la valutazione delle masse cardiache. I vantaggi della TC cardiaca rispetto ad altre modalità includono un’eccellente risoluzione spaziale e una capacità superiore nel rilevamento delle calcificazioni. Lo svantaggio principale della TC cardiaca è l’esposizione del paziente alle radiazioni ionizzanti. Ulteriori limitazioni includono una risoluzione temporale ridotta e una risoluzione del contrasto dei tessuti molli. La CMR sta emergendo come uno strumento prezioso nella caratterizzazione delle masse cardiache rilevate sull’ecocardiografia o sulla TC, rispetto alla TC, la CMR non espone i pazienti a radiazioni ionizzanti. Inoltre, il CMR può essere utile nel trattamento e nella pianificazione chirurgica^1,2.

Un trombo è la massa cardiaca più comune. I luoghi più comuni per i trombi cardiaci sono l’atrio sinistro e l’appendice atriale lasciata, specialmente nell’impostazione della fibrillazione atriale o di un ventricolo sinistro disfunzionale^1,3. La diagnosi di trombo è importante per la prevenzione di eventi embolici e per stabilire la necessità di anticoagulazione. CMR può aiutare a determinare l’acuità di un trombo. Il trombo acuto dimostra in genere l’intensità del segnale media t1 e T2 rispetto al miocardio a causa di elevate quantità di emoglobina ossigenata. L’aumento del contenuto di metemoglobina nel trombo subacuto determina una minore intensità del segnale ponderata T1 e un’intensità del segnale media o aumentata aT2. Con un trombo cronico, la methemoglobina e l’acqua vengono sostituite con tessuto fibroso che porta alla diminuzione dell’intensità del segnale t1- e T2^1,2,3.

La composizione avascolare dà un trombo cardiaco caratteristiche intrinseche del tessuto che possono essere sfruttate a contrasto migliorato CMR, per aiutare nella differenziazione di un trombo da altri tumori cardiaci⁴. Un trombo organizzato non migliora mentre le vere lesioni cardiache migliorano l’imaging post-contrasto a causa della presenza di vascolarizzazione intratutale³. L’imaging perfusione arterioso consente la valutazione in tempo reale della vascolarizzazione all’interno di una massa ed è fondamentale per differenziare un trombo da un tumore. La perfusione all’interno di una massa può anche essere utile nella delineazione di un trombo blando da un trombo tumorale. L’imaging Cine offre vantaggi rispetto ad altre modalità che possono essere soggette a artefatto di movimento, e la risoluzione temporale fornita dall’imaging perfusione gated in tempo reale aumenta la sensibilità nel rilevamento del miglioramento⁵.

La mappatura T1 è una tecnica MR che consente tempi di rilassamento T1 auto-contrasto pre-contrasto e il calcolo del volume extracellulare post-contrasto per rilevare alterazioni patologiche nel tessuto. Aggiungendo una dimensione quantitativa al CMR, la mappatura T1 può aiutare a differenziare vari processi di malattia dal miocardio normale. Un’applicazione emergente è la caratterizzazione delle masse cardiache e la delineazione delle masse dai trombi cardiaci. Studi precedenti effettuati su uno scanner Aera XQ da 1,5 T hanno riportato tempi di rilassamento T1 nativi di un recente trombo (911 x 177 ms) e un trombo cronico (1.169 x 107 ms)⁶. Altri tempi di rilassamento T1 nativi pertinenti includono il lipoma (278 x 29 ms), le calcificazioni (621 – 218 ms), il melanoma (736 ms) e il miocardio normale (950 x 21 ms). Questi dati suggeriscono che la mappatura T1 può aggiungere informazioni quantitative a un esame non a contrasto che, nell’impostazione della controindicazione al gadolinio IV, potrebbe essere estremamente utile^6,7.

Il CMR potenziato dal contrasto è stato ben convalidato per il rilevamento di un trombo ventricolare sinistro. È stato dimostrato che fornisce la sensibilità e la specificità più elevate (88% e 99%, rispettivamente) per il rilevamento di un trombo ventricolare sinistro rispetto all’ecocardiotransagocico (23% e 96%, rispettivamente) e transesofagea (40% e 96%, rispettivamente) ecocardiografia ⁸. Attualmente, non esistono studi su larga scala che convalidano l’utilità della CMR per la valutazione di un trombo in altre camere del cuore³.

Nonostante i numerosi vantaggi della CMR rispetto ad altre modalità di imaging per la valutazione delle masse cardiache, ci sono anche limitazioni. La CMR, come la TC cardiaca, si basa su gating elettrocardiografico. Ciò può causare la degradazione dell’artefatto e dell’immagine nei pazienti con aritmie significative. La qualità dell’immagine può anche essere degradata durante la scansione dei pazienti che hanno difficoltà a rispettare i requisiti di trattenere l’respiro. Tuttavia, tempi di acquisizione più rapidi e tecniche di gating respiratorio consentono immagini di qualità durante la respirazione libera. La presenza di alcuni dispositivi impiantati è una controindicazione per la CMR e rappresenta uno svantaggio principale, anche se il numero di dispositivi impiantabili compatibili con la MR sta aumentando^{di 1,2}.

In sintesi, sequenze CMR specifiche possono essere utilizzate per sviluppare un protocollo di imaging MR dedicato per la valutazione di un sospetto trombo cardiaco. Il metodo qui presentato fornirà istruzioni per l’acquisizione dei dati CMR per la valutazione di un sospetto trombo. Verranno discussi lo screening pre-procedura, la selezione della sequenza, la risoluzione dei problemi, la post-elaborazione, l’analisi volumetrica e la generazione di report.

Protocol

Il seguente protocollo segue le linee guida cliniche dipartimentali ed è aderente alle linee guida etiche dell’istituzione per la ricerca umana. 1. Prepararsi per l’acquisizione dei dati MRI Condurre uno screening di sicurezza. Valutare per la compromissione renale8. Evitare il contrasto del gadolinio nei pazienti con malattia renale cronica allo stadio 4 o 5 (tasso di filtrazione galomelare stimato <30 mL/min/1,71 m2<…

Representative Results

Il protocollo CMR progettato per la valutazione e la diagnosi del trombo cardiaco comprende lo screening e la preparazione del paziente, l’acquisizione di dati che utilizza sequenze specifiche, la post-elaborazione dei dati e la generazione di report. Caratteristiche specifiche del segnale in determinate sequenze possono dedurre con alta precisione la diagnosi di un trombo cardiaco e differenziarle dalla diagnosi concorrente di un tumore cardiaco. La tabella 1 evidenzia l…

Discussion

Con la crescente qualità e la frequenza dell’imaging diagnostico, non è raro scoprire masse cardiache accidentali quando si esegue l’imaging per indicazioni non correlate. I pazienti con masse cardiache sono spesso asintomatici e, se presenti, i sintomi sono in genere aspecifici.

La diagnosi di trombo cardiaco è importante non solo per differenziare il trombo da tumori cardiaci benigni o maligni, ma anche per determinare la necessità di anticoagulazione e prevenzione di eventi embolici<sup…

Materials

MRI Scanner	Siemens Healthcare Erlangen, Germany	Magnetom Aera 1.5 Tesla	MRI scanner that will be used for the demonstration
Post processing software	Medis The Netherlands	Qmass software	post processing software for ventricular volumetric and T1 mapping analysis
Scanner processing software	Siemens Healthcare Erlangen, Germany	Myomaps	Scanner sequence package and post processing software