כאן, אנו מציגים פרוטוקול למדידת שיפוע לחץ ורידי בכבד (HVPG), תקן הזהב לאבחון יתר לחץ דם פורטל משמעותי קלינית. יתר על כן, אנו מתארים כיצד לבצע ביופסיה כבד transjugular בתוך אותה הפעלה.
כאן אנו מספקים פרוטוקול מפורט המתאר את ההליך הקליני של מדידת שיפוע לחץ ורידי בכבד (HVPG) בחולים עם מחלת כבד כרונית מתקדמת ואחריו הוראה לביופסיה transjugular. תחת הרדמה מקומית והדרכה אולטרסאונד, נדן מבוא קטטר ממוקם בווריד הצוואר הפנימי הנכון. באמצעות הדרכה פלואורוסקופית, קטטר בלון מתקדם לתוך הווריד הווריד הנחות (IVC) ומוכנס לתוך וריד גדול בכבד. מיקום טריז נכון ומספיק של קטטר מובטחת על ידי הזרקת מדיה ניגודית בעוד הבלון חוסם את הזרימה של וריד הכבד cannulated. לאחר כיול מתמר הלחץ החיצוני, מתקבלות הקלטות לחץ רציף עם הקלטות משולשות של לחץ ורידי כבד תקוע (WHVP) ולחץ ורידי כבד חינם (FHVP). ההבדל בין FHVP ל-WHVP מכונה HVPG, עם ערכים ≥10 מ”מ Hg המצביעים על יתר לחץ דם משמעותי קלינית בפורטל (CSPH). לפני הסרת הקטטר, קריאות לחץ המתקבלות IVC באותה רמה, כמו גם את הלחץ הפטרוני הנכון נרשמים.
לבסוף, ביופסיה של כבד transjugular ניתן להשיג דרך אותו מסלול כלי דם. מערכות שונות זמינות; עם זאת, מחטי ביופסיה הליבה עדיפים על מחטי שאיפה, במיוחד עבור כבדים cirrhotic. שוב, תחת הדרכה פלואורוסקופית נדן מבוא מחט ביופסיה מתקדם לתוך וריד הכבד. לאחר מכן, מחט ביופסיה transjugular מתקדם בעדינות דרך נדן המבוא: (i) במקרה של ביופסיה שאיפה, המחט מתקדמת לתוך parenchyma הכבד תחת שאיפה ולאחר מכן הוסר במהירות, או (ii) במקרה של ביופסיה הליבה, מנגנון החיתוך מופעל בתוך parenchyma. מספר מעברים נפרדים ניתן לבצע בבטחה כדי להשיג דגימות כבד מספיק באמצעות ביופסיה transjugular. בידיים מנוסות, השילוב של הליכים אלה לוקח בערך 30-45 דקות.
חולים עם שחמת נמצאים בסיכון לפתח סיבוכים הקשורים בעיקר ליתר לחץ דם פורטל (PHT), כגון מיימת או דימום דליות קיבה או ושט1,2,3. הסיכון לפיצוי בכבד קשור למידת PHT2. מדידה של שיפוע הלחץ הורידי בכבד (HVPG) הוא תקן הזהב להערכת לחץ ורידי פורטל בחולה עם שחמת הכבד, כלומר הערכת חומרת יתר לחץ דם פורטל סינוסואידי4. HVPG של ≥6 מ”מ ל-9 מ”מ מהג מציין לחץ פורטל גבוה (‘יתר לחץ דם תת-קוליני בפורטל’), ואילו HVPG ≥10 מ”מ HG מגדיר CSPH. פרוטוקול זה מספק תיאור מפורט של הציוד וההליך וגם מדגיש מכשולים פוטנציאליים ומציע עצות לפתרון בעיות.
מבחינה קלינית, מדידה של HVPG מצוין (i) כדי להקים את האבחנה של יתר לחץ דם פורטל סינוסואידי, (ii) כדי לזהות חולים בסיכון לפירוק הכבד על ידי אבחון CSPH (HVPG ≥10 מ”מ Hg), (iii) כדי להנחות טיפול תרופתי בומניעה ראשונית או משנית של דימום ודלי, ו (iv) כדי להעריך את הסיכון לכשל בכבד לאחר כריתת כבד חלקית2,4. HVPG משמש כסמן פונדקאי מבוסס לשיפור ו/או החמרה של פיברוזיס/תפקוד בכבד, שכן ירידה ב- HVPG מתורגמת לתועלת משמעותית קלינית5, ואילו ערכי HVPG גבוהים יותר קשורים לסיכון מוגבר לדימום בדלייה6. בהתבסס על תצפיות על שינויים ב- HVPG בחולים תחת חוסם בטא לא סלקטיבי (NSBB) או טיפולים אטיולוגיים, ירידה ב- HVPG של 10% נחשבת רלוונטית קלינית7,8.
נכון להיום, אין פרמטרים חלופיים ולא פולשניים המשקפים את מידת הלחץ בפורטל בדיוק דומה לזה של HVPG. גם אם HVPG היא למעשה דרך ‘עקיפה’ למדוד לחץ פורטל, זה מאוד בקורלציה ובכך משקף במדויק ‘ישירות’ נמדד לחץ פורטל בחולים עם שחמתהכבד 9. חשוב לציין, מדידות HVPG צריך להתבצע באמצעות קטטר בלון כדי למקסם את הכמות המוערכת של parenchyma הכבד10,11,12. למרות מדידות HVPG הם פולשניים, עתירי משאבים, ודורשים מיומנויות התערבות ומומחיות בפרשנות האמינות והסבירות של קריאות לחץ, שיטה זו היא תקן הזהב הנוכחי לאבחון וניטור יתר לחץ דם פורטל בחולים עם שחמתהכבד 13,14,15.
ערכי מעבדה פשוטים, כגון ספירת טסיות הדם, עשויים לסייע בהערכת הסבירות עבור CSPH. עם זאת, ספירת טסיות הדם, או ציונים לא פולשניים הכוללים ספירת טסיות הדם, יש ערך חיזוי מוגבל16. הדמיה אופנים המראים splenomegaly17 או בטחונות portosystemic18 בחולים עם שחמת מציע נוכחות של CSPH, אבל אינם מועילים לכימות מידת יתר לחץ דם הפורטל בפועל. כלי הדמיה חדשניים ולא פולשניים, כגון אלסטוגרפיה של הכבד19 ו /או של הטחול20 שימושיים עבור פסיקה או שלילת נוכחות של CSPH. עדיין, אף אחת מהשיטות הזמינות אינה מסוגלת למדוד ישירות שינויים דינמיים בלחץ הפורטל21.
הערך הפרוגנוסטי של HVPG הודגם על ידי מספר מחקרים חשובים, מראה כי HVPG ≥10 מ”מ Hg (כלומר CSPH) הוא חזוי להיווצרות של varices8 (ועל התפתחות סיבוכים הקשורים ליתר לחץ דם פורטל22, בעוד (פרמקולוגית המושרה) ירידה של HVPG מווסת את הסיכון המתאים של צמיחה 23 ופירוק7. תגובת HVPG היא הפונדקאית המבוססת היחידה ליעילות של NSBB במניעת דימום דליות (חוזר) . אם HVPG יורד לערך של ≤12 מ”מ Hg או מופחת על ידי ≥10-20% במהלך טיפול NSBB, חולים מוגנים מפני דימום דליות והישרדות מוגברת24,25. באופן דומה, תגובת HVPG גם מקטין את השכיחות של מיימת וסיבוכים הקשורים בחולים עם שחמת מפוצה5,26. מספר מחקרים סיפקו ראיות התומכות בשימוש בטיפול מונחה HVPG27,28,29,30,31,32. לכן, במרכזים עם ניסיון מספיק, HVPG-המענה עשוי להנחות החלטות טיפול, להקל על רפואה מותאמת אישית עבור חולים עם יתר לחץ דם פורטל.
יתר על כן, מדידה של HVPG עשוי לשמש נקודת קצה פונדקאית עבור הוכחת הרעיון מחקרים להעריך את האפקטיביות של טיפולים חדשניים שחמת ו / או יתר לחץ דם פורטל מתורגם מספסל למיטה, כגון sorafenib33,34, simvastatin35,36, טאורין37, או אמריסאן38. בסופו של דבר, מדידות של HVPG יכול גם לספק מידע פרוגנוסטי חשוב על הסיכון להתפתחות של HCC39 ועל אי ספיקת כבד לאחר כריתת הכבד40.
התשתית למדידת HVPG צריכה להיות זמינה במרכזי טיפול משניים ושלישוניים. מאז הטכניקה של מדידת HVPG דורש הכשרה וציוד מיוחדים, זה נראה רציונלי עבור מרכזים אקדמיים והשתלות להקים מעבדה hemodynamic הכבד, להקל על אבחון המדינה-of-the-art וניהול של יתר לחץ דם פורטל. מרכזי נפח גדולים מבצעים כמה מאות מדידות HVPG בשנה. על סמך הניסיון שלנו, מומחיות מספקת לביצוע מדידות HVPG מדויקות מתקבלת בדרך כלל לאחר מדידות HVPG בפיקוח של 50-100.
בעוד מדידות HVPG דורשות משאבים ניכרים ואישיות מיומנת עם מיומנויות התערבותיות ומומחיות בקריאת מעקבי לחץ, היא משפרת את הפרוגנוזה ועשויה להנחות החלטות טיפול, ובכך להקל על רפואה מותאמת אישית. בנוסף, ההזדמנות להשיג בבטחה דגימות ביופסיה בכבד דרך המסלול transjugular באותו מושב הוא טיעון נוסף לטובת ייש?…
The authors have nothing to disclose.
בית החולים הכללי של וינה והאוניברסיטה הרפואית של וינה מספקים בחביבות את התשתית למעבדה המודינמית הכבד בווינה. חברים קודמים במעבדה המודינמית הכבד בווינה ועמיתים לעבודה צריכים להיות מוכרים על הקלט החשוב שלהם שעזר לשפר ללא הרף את המתודולוגיה של מדידת HVPG וביופסיה של כבד transjugular במוסד שלנו. בנוסף, אנו מודים לאחיות האגף לגסטרואנטרולוגיה והפטולוגיה שהן חלק חיוני מהמעבדה המודינמית של וינה ומספקות ללא הרף למטופלים טיפול מצוין.
10 mL Luer-Lock syringe | Braun | REF 4617100V, LOT 17G03C8 | Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set |
10 mL Syringe 2x | Braun | REF 4606108V | Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe |
10 F liver biopsy introducer sheath set | Cook Medical | REF RCFW-10.0-38, REF G07600 | Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer |
18 G needle for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AN-04318 | Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm |
21 G needle | Henke Sass Wolf | REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" | Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia |
3-way channels | Becton Dickinson | BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 | Three way channel with Luer-Lok connection system |
7.5 F catheter introducer sheath set | Arrow International | REF SI_09875-E | Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port |
Aspiration TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 | TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm |
Balloon catheter | Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria | REF 500765B | Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032" |
Blade 11 scalpel | Medi-Safe Surgicals | MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 | 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package |
Blunt tip fill needle | Becton Dickinson | REF 303129 | Sterile blunt tip fill needle, single use |
Contrast media (dye) | Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER | ZNR 1-24112 | Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia |
Core TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 | TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm |
Digital x-ray fluoroscope system | Siemens | Model No 07721710 | ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system |
Disinfectant solution | Gebro Pharma | 1-20413 | Isozid-H |
Face mask | MSP Medizintechnik GmbH | REF HSO36984 | Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces |
Guide wire for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AW-14732 | Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm |
Infusion line | Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co | REF 220010, 100m | Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer |
Lidocaine 2% | Gebro Pharma | Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) | Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia |
Midazolame | Roche | Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL | Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation |
Monitor system | Datex-Ohmeda by GE | Type F-CMREC1 | Patient monitoring system |
Patient bench | Silerlen-MAQET | Model No 7474.00A | Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy |
Pressure bag | Ethox Corp | REF 4005 | Pressure Infuser Bag 500 mL |
Pressure recorder | Edwards Lifesciences | Ref T001631A, Lot 61202039 | TruWave 3 cc/150 cm |
Pressure transducer | Edwards Lifesciences TM | REF T001631A | Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM |
Recording software | Datex Ohmeda by GE | Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM | Datex-Ohmeda S/5TM Collect – Software to record pressure tracings of the patient monitor system |
Sterile coat | Lohmann & Rauscher International GmbH & Co | REF 19351 | Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm |
Sterile gauze | Hartmann | REF 401798, 10x10cm gauze | 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package |
Sterile gloves | Meditrade | REF 9021 | Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5 |
Sterile saline solution | Fresenius Kabi | NaCl 0.9%, B009827 REV 03 | Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0 |
Sterile saline vessel | KLS Martin | REF K8A, 18/10 Jonas | Sterilizable Metal Vessel for sterile saline |
Sterile table cover | Hartmann | REF 2502208 | Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm |
Sterile towel | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 706900 | Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm |
Sterile US probe cover sheath | Websinger | REF 07014 | Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes |
Stiff guidewire | Cook Medical | REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 | Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip |
Surgical cap | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 620500, PCS 100, Colour Green | Surgical Cap |
Ultrasound device | FUJIFILM SonoSite | Model M-Turbo, REF P17000-17 | Mobile ultrasound system |