En Bedside, enkelt Burr hul tilgang til multimodalitet overvågning i svær hjerneskade

Summary

En metode til registrering af multimodalitet overvågning signaler i patienter med alvorlige hjerneskader ved hjælp af en bedside, enkelt burr hul teknik er beskrevet.

Abstract

Intrakranielt tryk (ICP) overvågning er en hjørnesten i intensiv pleje management af patienter med svær akut hjerneskader, herunder traumatisk hjerneskade. Mens stigninger i ICP er fælles, er data om måling og behandling af disse ICP stigninger modstridende. Der er stigende anerkendelse af, at ændringer i balancen mellem udbud og efterspørgsel af hjernevæv er kritisk vigtigt og måling af flere modaliteter er derfor påkrævet. Tilgange er ikke standard, og derfor denne artikel indeholder en beskrivelse af en bedside, enkelt burr hul tilgang til multimodalitet overvågning, der tillader passage af sonder designet til at måle ikke blot ICP men hjernen væv ilt, blodgennemstrømning, og intrakraniel electroencefalografi. Kriterierne for patienten udvælgelse, operative procedurer og praktiske overvejelser for at sikre sonder under intensivbehandling er beskrevet. Denne metode er let udføres, sikker, sikker og fleksibel til vedtagelsen af en bred vifte af multimodalitet overvågning strategier sigter mod at afsløre eller forebygge sekundær hjerneskader.

Introduction

Alvorlige hjerneskader som traumatisk hjerneskade (TBI) eller subaraknoid blødning kan resultere i koma, en klinisk tilstand, hvor patienterne ikke reagerer på deres omgivelser. Neurokirurger og neurointensivists er stærkt afhængige af den kliniske neurologiske eksamen, men alvorlige hjerneskader kan gøre det umuligt at opdage ændringer relateret til hjernens fysiologiske miljø: stigninger i intrakranielt tryk (ICP), falder i cerebral blodgennemstrømning, eller coplex anfald og sprede depolarizations. Disse fysiologiske forstyrrelser kan føre til yderligere skade, kaldes sekundær hjerneskade.

Efter svær traumatisk hjerneskade, stigninger i ICP er fælles og kan resultere i nedsat blodgennemstrømning og derfor sekundær hjerneskade og neurodeterioration. Stigninger i ICP har været dokumenteret i op til 89% af patienterne¹ og neurodeterioration opstår i en fjerdedel, stigende dødelighed fra 9,6% til 56.4%². Derfor, måling af ICP er mest almindeligt anvendte biomarkør for udviklingen af sekundære hjerneskade og har niveau IIb henstilling fra hjernen traumer Foundation³.

Måling af ICP blev banebrydende for over 50 år siden⁴ brug af katetre, der blev indført gennem en twist drill craniostomy (ofte omtalt flæng som en burr hul) typisk lavet i frontal knoglen på midten af pupil linjen bare forreste den koronale sutur og overføres til hjertekamrene. Disse eksterne ventrikulær dræning katetre (EVDs) kræver imidlertid midterlinjen anatomi, som ikke altid er til stede efter alvorlige hjerneskader og forveksling kan potentielt skade dybe strukturer såsom thalamus. Selvom EVDs giver dræning af CSF som en potentiel behandlingsmulighed, er blødning priser fra EVDs 6-7% på gennemsnitlig^5,6.

Intraparenchymal pres skærme er indført via burr hul og almindelige alternativer og supplementer til EVDs med blødning satser for 3-5%^7,8. Disse er mindre sonder, der sidde 2-3 cm under den indre bord af kraniet, og giver mulighed for kontinuerlig måling af pres, men uden en mulighed for at dræne cerebrospinalvæske, som gør EVDs. Eksisterende kohorte studier⁹ og meta-analyser^10,11 tyder på, at målrette ICP som en markør for sekundære hjerneskade kan forbedre overlevelse; men en randomiseret kontrolleret forsøg sammenligne behandlingen af ICP baseret på neurologisk eksamen alene vs målt ICP undlod at påvise gavn¹².

Fremskridt inden for neurokirurgi og neurointensive pleje har ført til en forståelse af, at hjernens fysiologi er mere kompliceret end ICP alene. Det er blevet påvist, at autoregulatory funktion i hjernen er nedsat efter hjernen skade¹³, fører til ændringer i reguleringen af regional cerebral blodgennemstrømning (rCBF). Yderligere, er byrden af coplex anfald¹⁴ og sprede depolarizations¹⁵ bliver anerkendt ved hjælp af optagelser fra intrakraniel electroencefalografi (iEEG) elektroder. Strategier til at forbedre hjernens væv ilt (PbtO2) blev vist sig at være et mål for terapi og viste sig at være muligt i en stor, multicenter fase II kliniske forsøg¹⁶.

I denne artikel beskrives en teknik, der giver mulighed for samtidig måling af flere modaliteter — herunder ICP, PbtO2, rCBF og iEEG — ved hjælp af et simpelt, enkelt burr hul placeret på sengekanten hos patienter med svær akut hjerneskader der kræver intensiv pleje. Patienten udvælgelse og kirurgisk tilgang til denne teknik er inkluderet. Denne teknik giver specielt mulighed for placeringen af flere sonder at yde målrettet overvågning af flere fysiologiske parametre, der kan give en mere følsom og specifik varslingssystem for sekundære hjerneskader.

Protocol

Denne protokol blev udviklet som en standard for pleje. Retrospektiv brugen af data indsamlet i løbet af pleje var godkendt gennem en ophævelse af informeret samtykke ved University of Cincinnati institutionelle Review Board. 1. patienten udvælgelse Identificere patienten med akut hjerneskade (traumatisk hjerneskade, slagtilfælde).Bemærk: Collaborative diskussion mellem kirurgisk og intensiv pleje hold er afgørende for at sikre, at der er konsensus på som…

Representative Results

Erfaring med at bruge denne fremgangsmåde i 43 patienter med svær TBI blev for nylig udgivet17. Patienten udvælgelse begrænser antallet af dem, der er støtteberettigede, men med fokus på kun dem med TBI på en plan trauma center førte til ca 2 patienter pr. måned. Dette tal er baseret på hospital volumen og kan stige, hvis yderligere akut hjerneskader anses for overvågning, såsom dem med hæmoragisk apopleksi. <p class="jove_content" fo:keep-together…

Discussion

Denne artikel indeholder de praktiske elementer i en metode til at indføre flere sonder i hjernen følge akut hjerneskade med henblik på at lette en multimodal tilgang til forståelse af fysiologi underliggende sekundære hjerneskade. Den eksisterende hjernen traumer Foundation retningslinjer foreslå brugen af intrakranielt tryk overvågning i specifikke patienter efter traume (niveau II)³, selv om der er beviser for, at dette er trinløst praktiseret selv ved høj lydstyrke traumer Centrerer<s…

Materials

Cranial Access Kit	Integra LifeSciences	NA	Cranial Access kit
Neurovent PTO	Qflow 500	NA	ICP/PBtO2 catheter
Qflow 500 Perfusion Probe	Hemedex, Inc	#H0000-1600	rCBF catheter
Qflow 500 Titanium Bolt	Hemedex, Inc	#H0000-3644	Cranial access bolt
Spencer Depth Electrode	Ad-Tech Medical Instrument Corporation	NA	iEEG