En säng, enda Burr hål strategi för multimodalitet övervakning i svår hjärnskada
Summary
En metod för inspelning multimodalitet övervakning signaler hos patienter med svåra hjärnskador med en säng, enda burr hål teknik är beskrivna.
Abstract
Intrakraniellt tryck (ICP) övervakning är en hörnsten i intensivvård hanteringen av patienter med svåra akuta hjärnskador, inklusive traumatisk hjärnskada. Medan förhöjda ICP är vanliga, är uppgifter om mätning och behandling av dessa ICP stegring motstridiga. Det finns ökande erkännande att förändringar i balansen mellan utbud och efterfrågan av hjärnvävnaden är kritiskt viktigt och därför mätning av flera modaliteter krävs. Metoder inte är standard, och därför den här artikeln innehåller en beskrivning av en säng, enda burr hål förhållningssätt till multimodalitet övervakning som tillåter passage av sonder för mätning inte bara ICP men hjärnan vävnad syre, blodflöde, och intrakraniell elektroencefalografi. Patienten urvalskriterier, operativa förfarandena och praktiska överväganden för att säkra sonder under intensivvård beskrivs. Denna metod är lätt utförda, säker, trygg och flexibel för antagande av en mängd multimodalitet övervakning strategier som syftar till att upptäcka eller förebygga sekundära hjärnskador.
Introduction
Svåra hjärnskador såsom traumatisk hjärnskada (TBI) eller subarachnoid blödning kan resultera i koma, ett kliniska tillstånd där patienter inte svarar på sin omgivning. Neurokirurger och neurointensivists är starkt beroende av klinisk neurologisk tentamen, men svåra hjärnskador kan göra det omöjligt att upptäcka förändringar relaterade till hjärnans fysiologiska miljön: förhöjt intrakraniellt tryck (ICP), minskar i cerebralt blodflöde, eller nonconvulsive anfall och fördelande depolarizations. Dessa fysiologiska störningar kan leda till att skadan, kallas sekundär hjärnskada.
Efter svår traumatisk hjärnskada, förhöjda ICP är vanliga och kan resultera i minskat blodflöde och därför sekundär hjärnskada och neurodeterioration. Förhöjda ICP har dokumenterats i upp till 89% av patienterna1 och neurodeterioration sker i en fjärdedel, öka dödlighet från 9,6% till 56,4%2. Mätning av ICP är därför mest vanligen används biomarkör för utveckling av sekundär hjärnskada och har en nivå IIb rekommendation från Brain Trauma Foundation3.
Mätning av ICP var pionjärer över 50 år sedan4 använder katetrar som infördes genom en twist drill craniostomy (kallas omväxlande som ett burr hål) vanligtvis skapade i pannbenet vid mitten av-pupilldeformitet linjen bara främre till koronala suturen och gick in i ventriklarna. Dessa extern ventrikulär dränering katetrar (EVDs) kräver dock mittlinjen anatomi, som inte alltid förekommer efter allvarliga hjärnskador och felplacering kan potentiellt skada djupa strukturer såsom thalamus. Även om EVDs tillåter dränering av CSF som ett potentiellt behandlingsalternativ, skattesatserna blödning från EVDs 6 – 7% på genomsnittliga5,6.
Intraparenchymal bildskärmar är introducerade via burr hål och gemensamma alternativ och adjunkter till EVDs med blödning 3 – 5%7,8. Dessa är mindre sonder som sitter 2 – 3 cm under tabellen inre skallbasen och möjliggör kontinuerlig mätning av trycket men utan ett alternativ att dränera cerebrospinalvätska, som gör EVDs. Befintlig kohort-studier9 och meta-analyser10,11 tyder på att rikta ICP som en markör för sekundär hjärnskada kan förbättra överlevnad; dock mätt en randomiserad kontrollerad studie som jämförde behandling av ICP baserat på neurologisk tentamen ensam vs. ICP kunde inte påvisa nytta12.
Framsteg i neurokirurgi och neurointensivvård vård har lett till en förståelse att hjärnans fysiologi är mer komplicerad än ICP ensam. Det har visats att autoregulatory funktion i hjärnan är nedsatt efter hjärnan skada13, leder till förändringar i regleringen av regionalt cerebralt blodflöde (rCBF). Bördan av nonconvulsive anfall14 och fördelande depolarizations15 är vidare att erkännas med inspelningar från intrakraniell elektroencefalografi (iEEG) elektroder. Strategier för att förbättra hjärnans vävnad syre (PbtO2) var visat sig vara ett mål för terapi och visat sig vara genomförbart i en stor, multicenter Fasii klinisk prövning16.
Den här artikeln beskrivs en teknik som möjliggör samtidig mätning av flera modaliteter — inklusive ICP, PbtO2, rCBF och iEEG — med en enkel, enhetlig burr hål placerade på sängkanten hos patienter med svåra akuta hjärnskador som kräver intensiv vård. Valet av patient och kirurgisk metod till denna teknik ingår. Denna teknik gör specifikt för placering av flera sonder att tillhandahålla målinriktad övervakning av flera fysiologiska parametrar som kan ge en mer känsliga och specifika system för tidig varning för sekundära hjärnskador.
Protocol
Representative Results
Discussion
Den här artikeln innehåller de praktiska delarna av en metod för att införa flera sonder i hjärnan följer akut hjärnskada för att underlätta en multimodal strategi för att förstå den fysiologi underliggande sekundär hjärnskada. Befintliga Brain Trauma Foundation riktlinjer föreslår användning av intrakraniellt tryckövervakning av specifika patienter efter trauma (nivå IIb)3, även om det finns bevis som tyder på att detta är steglöst praktiseras även på hög volym nivå tra…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Författarna vill uppmärksamma ledning av Dr. Norberto Andaluz (University of Louisville) för sin roll i spetsen för denna teknik. Vi vill också uppmärksamma det hårda arbetet med Neurokirurgiska invånarna som förfinat tekniken och neurocritical vård vårdpersonal som har anammat denna nya teknik till förmån för sina patienter.
Materials
| Cranial Access Kit | Integra LifeSciences | NA | Cranial Access kit |
| Neurovent PTO | Qflow 500 | NA | ICP/PBtO2 catheter |
| Qflow 500 Perfusion Probe | Hemedex, Inc | #H0000-1600 | rCBF catheter |
| Qflow 500 Titanium Bolt | Hemedex, Inc | #H0000-3644 | Cranial access bolt |
| Spencer Depth Electrode | Ad-Tech Medical Instrument Corporation | NA | iEEG |
Referências
- Jones, P. A., et al. Measuring the burden of secondary insults in head-injured patients during intensive care. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 6 (1), 4-14 (1994).
- Juul, N., Morris, G. F., Marshall, S. B., Marshall, L. F. Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure: influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury. The Executive Committee of the International Selfotel Trial. Journal of Neurosurgery. 92 (1), 1-6 (2000).
- Carney, N., et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 80 (1), 6-15 (2017).
- Hawthorne, C., Piper, I. Monitoring of intracranial pressure in patients with traumatic brain injury. Frontiers in Neurology. 5, 121 (2014).
- Binz, D. D., Toussaint, L. G., Friedman, J. A. Hemorrhagic complications of ventriculostomy placement: a meta-analysis. Neurocritical Care. 10 (2), 253-256 (2009).
- Bauer, D. F., Razdan, S. N., Bartolucci, A. A., Markert, J. M. Meta-analysis of hemorrhagic complications from ventriculostomy placement by neurosurgeons. Neurosurgery. 69 (2), 255-260 (2011).
- Poca, M. -. A., Sahuquillo, J., Arribas, M., Báguena, M., Amorós, S., Rubio, E. Fiberoptic intraparenchymal brain pressure monitoring with the Camino V420 monitor: reflections on our experience in 163 severely head-injured patients. Journal of Neurotrauma. 19 (4), 439-448 (2002).
- Koskinen, L. -. O. D., Grayson, D., Olivecrona, M. The complications and the position of the Codman MicroSensorTM ICP device: an analysis of 549 patients and 650 Sensors. Acta Neurochirurgica. 155 (11), 2141-2148 (2013).
- Badri, S., et al. Mortality and long-term functional outcome associated with intracranial pressure after traumatic brain injury. Intensive Care Medicine. 38 (11), 1800-1809 (2012).
- Yuan, Q., et al. Impact of intracranial pressure monitoring on mortality in patients with traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurosurgery. 122 (3), 574-587 (2015).
- Shen, L., et al. Effects of Intracranial Pressure Monitoring on Mortality in Patients with Severe Traumatic Brain Injury: A Meta-Analysis. PloS One. 11 (12), e0168901 (2016).
- Chesnut, R. M., et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. The New England Journal of Medicine. 367 (26), 2471-2481 (2012).
- Aries, M. J. H., et al. Continuous determination of optimal cerebral perfusion pressure in traumatic brain injury. Critical Care Medicine. 40 (8), 2456-2463 (2012).
- Vespa, P., et al. Metabolic crisis occurs with seizures and periodic discharges after brain trauma. Annals of Neurology. 79 (4), 579-590 (2016).
- Hartings, J. A., et al. Spreading depolarisations and outcome after traumatic brain injury: a prospective observational study. The Lancet. Neurology. 10 (12), 1058-1064 (2011).
- Okonkwo, D. O., et al. Brain Oxygen Optimization in Severe Traumatic Brain Injury Phase-II: A Phase II Randomized Trial. Critical Care Medicine. 45 (11), 1907-1914 (2017).
- Foreman, B., Ngwenya, L. B., Stoddard, E., Hinzman, J. M., Andaluz, N., Hartings, J. A. Safety and Reliability of Bedside, Single Burr Hole Technique for Intracranial Multimodality Monitoring in Severe Traumatic Brain Injury. Neurocritical Care. , (2018).
- Stuart, R. M., et al. Intracranial multimodal monitoring for acute brain injury: a single institution review of current practices. Neurocritical Care. 12 (2), 188-198 (2010).
- Talving, P., et al. Intracranial pressure monitoring in severe head injury: compliance with Brain Trauma Foundation guidelines and effect on outcomes: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 119 (5), 1248-1254 (2013).
- Aiolfi, A., Benjamin, E., Khor, D., Inaba, K., Lam, L., Demetriades, D. Brain Trauma Foundation Guidelines for Intracranial Pressure Monitoring: Compliance and Effect on Outcome. World Journal of Surgery. 41 (6), 1543-1549 (2017).
- Pinggera, D., Petr, O., Putzer, G., Thomé, C. How I do it/Technical note: Adjustable and Rigid Fixation of Brain Tissue Oxygenation Probe (LICOX) in Neurosurgery – from bench to bedside. World Neurosurgery. 117, 62-64 (2018).
- Gardner, P. A., Engh, J., Atteberry, D., Moossy, J. J. Hemorrhage rates after external ventricular drain placement. Journal of Neurosurgery. 110 (5), 1021-1025 (2009).
- Maniker, A. H., Vaynman, A. Y., Karimi, R. J., Sabit, A. O., Holland, B. Hemorrhagic complications of external ventricular drainage. Neurosurgery. 59 (4 Suppl 2), (2006).
- Dreier, J. P., et al. Recording, analysis, and interpretation of spreading depolarizations in neurointensive care: Review and recommendations of the COSBID research group. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism: Official Journal of the International Society of Cerebral Blood Flow and Metabolism. 37 (5), 1595-1625 (2017).
