Her præsenterer vi en robotisk tilgang til enucleate en insulinoma i bugspytkirtlen hoved.
Bugspytkirtel parenkym besparende kirurgi for insulinomer undgår risikoen for endokrine og eksokrine insufficiens, og potentielle højrisiko anastomoser forbundet med pancreas resektion. Robot kirurgi kan anvendes som et alternativ til åben bugspytkirtel enucleation uden at kompromittere fingerfærdighed og 3D-vision.
Vi præsenterer sagen om en 42-årig kvinde, der præsenteres med sveden, tremor og episoder af hypoglykæmi. En faste test bekræftede endogen insulin overproduktion. Efter ufyldestgørende CT-og MRI-billeddannelse viste endoskopisk ultrasonografi en hypoechoisk læsion, som var fuldt ud inden for bugspytkirtlen hoved. Selv om samtykke blev opnået for pancreatoduodenectomy, robot enucleation syntes muligt. Efter mobilisering, intraoperativ ultrasonografi blev brugt til at identificere læsion og dens relation med bugspytkirtlen kanalen. Dissektion blev udført ved hjælp af en træk sutur, hot sakse og bipolar diathermia. En tætningsmiddel patch blev anvendt til hæmostase og et dræn placeret. Patienten udviklede en grad B bugspytkirtel fistel, for hvilken endoskopisk sphincterotomi blev udført; kirurgisk dræn kan fjernes i ambulatorien efter 20 dage. Prospektive undersøgelser bør bekræfte de kort-og langsigtede fordele ved robot enucleation af insulinomas.
Insulinoma er den mest udbredte fungerende bugspytkirtel neuroendokrine tumor (F-PNET) med en årlig incidens af 1-32/100000 patienter1. Bugspytkirtlen-besparende kirurgi (dvs., enucleation) er for det meste indiceret til enkelt læsioner som pancreas recirkulation kunne være nødvendig i multifokale eller mere omfattende læsioner1. Generelle fordele ved parenchymal-besparende enucleation over pancreas-duodenektomi eller distale pancreatektomi omfatter funktion bevarelse (både eksokrine og endokrine), mindre blodtab, kortere operative tid, og fraværet af højrisiko anastomoser som krævet efter pancreatoduodenectomy og central pankreatektomi.
En minimalt invasiv kirurgisk tilgang har til formål at forkorte tiden til funktionel genopretning med sammenlignelige oncologiske resultater1,2. Sammenlignet med åben enucleation, robot enucleation er forbundet med en kortere operative tid og lavere blodtab med en lignende risiko for postoperative pancreasfistler og store postoperative komplikationer3,4. Sammenlignet med laparoskopisk enucleation synes robot enucleation at være forbundet med mindre intraoperativ blodtab, som kunne relateres til de ekstra frihedsgrader under dissektion, der kunne føre til mere nøjagtig dissektion5.
Tre undersøgelser har hidtil behandlet robot enucleation af bugspytkirtel neoplasmer, hvoraf den ene beskriver teknikken til at enucleate en insulinoma i pædiatrisk indstilling, de andre beskrive teknikker til at enucleate benign pancreas læsioner6,7,8. I denne undersøgelse præsenterer vi en teknik til robot enucleation af en insulinoma, der stammer fra bugspytkirtlen. Vi erkender fuldt ud, at mange variationer er mulige til næsten hvert trin. Nøjagtig identifikation og omhyggelig dissektion, især med hensyn til den vigtigste bugspytkirtel kanal, er afgørende.
Denne sag vist her involverer en 42-årig kvinde, der præsenteres med sveden, tremor og episoder af hypoglykæmi. En faste test bekræftede endogen insulin overproduktion. CT og MRI var inkonklusive; Derfor blev der lavet en endoskopisk ultralyd af pancreas-hovedet. Endoskopisk ultrasonografi viste en non-bulging, hypoechoic læsion, som var fuldt indlejret i bugspytkirtlen hoved på 1-2 mm afstand fra den vigtigste pancreas kanal. Patienten blev givet samtykke til både en robot pancreatoduodenectomy procedure og en robot enucleation. Intraoperativt, den endelige beslutning blev truffet for at udføre en enucleation.
Der er seks kritiske trin fremhævet her: positionering og robot docking, mobilisering, intraoperativ ultrasonografi, Traction sutur, dissektion, og afløb placering. Konvertering til laparotomi bør udføres i tilfælde af ukontrollerbar intraoperativ blødning eller i tilfælde af tumor ikke er tilstrækkeligt placeret med ultralyd.
En lever retraktor er nyttig til at udsætte operationsstedet. Intraopererende ultrasonografi spiller en vigtig rolle i at muliggøre en parenchyma-besparende enucleation. Fortrinsvis, en (interventional) radiolog bør identificere læsion og især dens forhold til bugspytkirtlen kanal14. Anvendelse af en trækkraft sutur gennem læsionen letter dissektion, især i en parenchyma-besparende resektion.
Udover generelle komplikationer af kirurgi, bugspytkirtlen fistel bør overvåges nøje efter denne procedure15. Som vist her, læsionen havde et tæt forhold til bugspytkirtlen kanalen med kun 1-2 mm afstand mellem insulinoma og bugspytkirtlen kanalen. På grund af denne risiko, en retro bugspytkirtlen afløb blev placeret og overvåges i det mindste i de første postoperative dage9.
Der blev opnået en mikroskopisk margin-positiv (R1) resektion. Selvom mikroskopisk margin-negative (R0) resektion ville være fortrinsvis, dette er ikke anset for nødvendigt, da dette ikke er forbundet med forbedret langsigtet samlet overlevelse i bugspytkirtlen Neuroendokrine tumorer16.
Begrænsninger af robot kirurgi er tilgængeligheden af robotsystemet, behovet for specifik træning, mangel på Taktile feedback og høje omkostninger17. De ekstra grader af frihed opnået ved robotsystemet kan være nyttige for enucleation af insulinomas, især i tilfælde af en nærhed til bugspytkirtlen kanalen, som i denne demonstrerede sag.
Robotic enucleation af insulinomer synes muligt; stadig, fremtidige prospektive undersøgelser bør bekræfte dette forslag. Vi mener, at den beskrevne teknik, med tilstrækkelig ultrasonografi guidet lokalisering af læsionen, kunne være et værdifuldt alternativ til åben enucleation som angivet i retningslinjerne1. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at sammenligne kort-og langsigtede resultater efter Robotic, åben, og laparoskopisk enucleation.
The authors have nothing to disclose.
Forfatterne har ingen kvitteringer.
Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | – | The ultrasound system. |
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | Intuitive Surgical | 470309 | Used as a needle driver. |
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm | Baxter Healthcare Corporation | 1144923 | Used for coagulation. |