Här presenterar vi praktiska rekommendationer för att utföra bröst högupplöst datortomografi för att diagnostisera och bedöma systematiska skleros-relaterade interstitiell lungsjukdom.
Tidig diagnos av systemisk skleros-relaterade interstitiell lungsjukdom (SSc-ILD) är viktigt att möjliggöra behandling som skall administreras med minimal fördröjning. Att diagnostisera SSc-ILD är dock utmanande eftersom viktiga symptom är ospecifika. Högupplöst datortomografi (HRCT) av bröstet är erkänd som en känslig bildbehandling metod för att diagnostisera och bedöma SSc-ILD. Exponering av patienter för joniserande strålning kan betraktas som en begränsning, även om metodologiska åtgärder kan vidtas för att dämpa detta. Vi presenterar praktiska rekommendationer för att utföra HRCT-skanningar och tolka resultaten. Viktiga funktioner i SSc-ILD på HRCT inkluderar en icke-specifik interstitiell lunginflammation (NSIP) mönster med perifera slipat glas opaciteter och omfattande dragkraft bronkiektasier. Trots likheter mellan SSc-ILD och idiopatisk lungfibros (IPF), kan HRCT användas för att skilja mellan dessa villkor: i SSc-ILD jämfört med IPF, det finns en större andel av slipat glas opacitet och fibros är mindre grov. En dilaterad, luftfylld matstrupe med diameter >10 mm, suggestiva av matstrupen dysmotilitet ses ofta i SSc-ILD. Pulmonell gatan storlek större än den intilliggande stigande stora kroppspulsådern föreslår samtidig pulmonell hypertoni. Knölar måste övervakas på grund av den ökade risken för lungcancer. En stor del av sjukdomen på HRCT (≥20%) eller en hög fibrospoäng tyder på en ökad risk för dödlighet. HRCT är centralt för att diagnostisera SSc-ILD, och seriella bedömningar kan vara till hjälp för att övervaka sjukdomsprogression eller behandling svar.
Systemisk skleros (SSc) är en komplex, heterogen, autoimmun sjukdom. Det kan manifesteras som vaskulopati, Raynauds fenomen och fibros i huden och inre organ1. SSc klassificeras i subtyper enligt följande: begränsad testning, diffus kutan, sinus sklerodermi (utan hud inblandning), och SSc överlappning syndrom1.
SSc är inte ärvt i mendeliska mode, men genetiska faktorer verkar påverka mottaglighet för sjukdomen. Incidensen varierar mellan etniska grupper och ökar bland individer med en familjehistoria av sjukdomen2,3. Miljöriskfaktorer verkar också förekomma, med hög exponering för kiseldioxid eller organiska lösningsmedel som verkar öka förekomsten av SSc4. Den globala prevalensen av SSc är cirka 1 av 10.0001. Fler kvinnor än män påverkas av SSc, med rapporterade hona:mansförhållanden mellan 3:1 och 8:1, och den åldersgrupp som har den högsta incidensen av sjukdomen är 45–54 år5.
Lungan är den näst vanligaste drabbade viscerala organ hos patienter med SSc6. Det finns två huvudsakliga pulmonell manifestationer av SSc: interstitiell lungsjukdom (ILD), och pulmonell hypertoni7. ILD är oftast fibrotisk; det förekommer hos cirka 80% av patienterna med SSc och är vanligare i diffusa testning sklerodermi än i den begränsade formen av sjukdomen1,8. Pulmonell hypertoni kan manifesteras som isolerad pulmonell arteriell hypertoni (PAH, som har en prevalens på 13-35% i SSc) eller pulmonell hypertoni till följd av vänster Ventrikulärt engagemang/diastolisk dysfunktion eller ILD/hypoxemia7. Antikroppsprofiler skiljer sig åt mellan patienter med SSc-ILD och de med SSc-PAH. Till exempel är förekomsten av anti-Scl-70 antikroppar associerad med SSc-ILD8, medan anticentromere antikroppar är vanligare hos SSc patienter med PAH än hos dem utan PAH9.
Symptomen på SSc-ILD inkluderar dyspné, hosta, bröstsmärta och motion begränsning. ILD är en stor bidragsgivare till sjuklighet i SSc10,11,12. Som en följd, årliga all-cause sjukvårdskostnader har rapporterats vara högre hos patienter med SSc-ILD än i de med SSc och ingen ILD: $ 31.285-55.446 jämfört med $ 18.513-23.268,respektive 13.
SSc-ILD är den främsta dödsorsaken hos patienter med SSc, står för 30-35% av dödsfallen i denna grupp10,14. Medianöverlevnad bland patienter med SSc-ILD har rapporterats vara 5–8 år10,15; som jämförelse överlever ungefär 76 % av den totala populationen med SSc i mer än 10 år från sjukdomsupptäckt16. Betydande prediktorer för dödlighet i SSc-ILD inkluderar ålder, forcerad vital kapacitet (FVC), utgångsspridning kapacitet lungan för kolmonoxid (DLCO), omfattningen av sjukdomen på högupplösningsdatortomografi (HRCT), förekomst av pulmonell hypertoni och nivåer av Kerbs von den Lungren 6 (KL-6) antigen17,18.
Tidig diagnos är viktigt för att möjliggöra behandling som skall administreras med minimal fördröjning och hos patienter med en progressiv fenotyp kan sjukdomsprogressionen eventuellt bromsas. Diagnos av SSc-ILD är dock utmanande eftersom icke-specifika symtom på hosta, dyspné och trötthet kan misstas för andra aspekter av SSc, såsom hjärtsjukdom och muskuloskeletala engagemang. Utvärderingar för att diagnostisera ILDs inkluderar: klinisk presentation, historia, rökning status, lungfunktion, imaging, och i vissa fall, lung biopsi. Bekräftelse av SSc-ILD diagnos kräver flera undersökningar, som ofta används i kombination19. De vanligaste bedömningarna omfattar lungfunktionstester och HRCT20,,21,22,23. Andra bildframställningsmetoder, såsom lungradiografi och strålningsbesparande avbildning (t.ex. magnetisk resonanstomografi [MRT], lungultraljud) kan också användas22. Lungfunktionstester används för att bedöma svårighetsgraden av ILD och övervaka dess kurs. Användningen av lungfunktionstester är dock begränsad för att diagnostisera SSc-ILD24,25. HRCT i bröstet ses som den mest känsliga icke-invasiva sätt att underlätta differentialdiagnos av SSc-ILD19. HRCT-resultat vid baslinjen, samt förändringar över tid, kan användas för att förutsäga den framtida lungsjukdomen och potentiella reaktioner på behandling26.
Exponering för strålning med HRCT betraktas ibland som en begränsande faktor för regelbunden screening27,,28; att begränsa antalet skivor är en potentiell metod för att minska strålningsrisken, och dosen kan också minskas genom att minska antingen spänningen eller strömmen29,,30,31. Alternativt kan olika bedömningsmetoder övervägas. Till exempel verkar MRI ha viss potential för utvärdering och uppföljning av ILD patienter22. I en studie med T2-viktade MR-bilder med andningssynkronisering utfördes HRCT parallellt som “gold-standard”-bedömningen. 100% känslighet och 60% specificitet rapporterades med MRI för att fastställa förekomsten av ILD32. Liknande avtal mellan MRI och HRCT i detektion och kategorisering av ILD rapporterades i en annan studie33. Trots de lovande resultaten är MRI för närvarande en forskningsmetodik och den är ännu inte redo för generaliserad klinisk användning.
Här ger vi en praktisk översikt över tolkningen av bildframställningsresultat, med fokus på HRCT, för att diagnostisera lungengagemang i SSc, bestämma prognos och även utforska framtida utvecklingar som kan förbättra bildframställningsmetoder och tolkning av resultat. HRCT-bilder från representativa fall ingår i dokumentet.
Medan HRCT är för närvarande den slutgiltiga bildframställningsmetoden för att diagnostisera och bedöma SSc-ILD, använder den joniserande strålning och är relativt dyr. Bröstet röntgenundersökningar kan genomföras i stället, även om dessa inte underlättar differentialdiagnos i samma utsträckning som HRCT, och en normal bröstet radiograph inte eliminera möjligheten att ILD. Kanske den bästa användningen av bröstet röntgenundersökningar är att övervaka för progressiv sjukdom mellan HRCT skanningar och för uteslutning av komplicerande sjukdom, såsom infektiös lunginflammation, i inställningen av akut försämring av symtom.
En upplevd begränsning av HRCT är strålningsexponering. Som beskrivits tidigare kan nya metoder för att genomföra datortomografi göra det möjligt att minska strålningsexponeringen31, och dessutom ger nuvarande CT-skannrar en rad avancerade tekniker som i framtiden erbjuder möjlighet att sänka strålningsexponeringen för nästan bröstradiografinivåer. Alternativt kan bildbehandlingsmetoder som MRI eller lungultraljud potentiellt användas för att undvika att patienten utsätts för strålning i framtiden32,71,72,73. Vi tror att, medan det finns risk-nytta överväganden i samband med bildframställning utnyttjande, fördelarna med CT i diagnos och patienthantering uppväger vida de potentiella riskerna.
Imaging data, särskilt HRCT, ger utan tvekan den viktigaste informationen för att möjliggöra diagnos av SSc-ILD. Detaljerad behandling av mönster och funktioner i HRCT skanningar är oftast tillräckligt för att skilja SSc-ILD från andra lungsjukdomar, med fördelen av att undvika behovet av en invasiv biopsi förfarande.
Visuell bedömning av HRCT skanningar inför en viss subjektivitet och möjligheten till inter-observatör variabilitet. Datorbaserade metoder för HRCT-knapptolkning har undersökts som ett möjligt tillvägagångssätt för att förbättra noggrannheten63,,74. Kvantitativa metoder för bedömning av lungfibros eller sjukdomens omfattning kan till exempel användas för att bedöma behandlingssvaret68,,70,75. Emellertid, dessa metoder används inte i stor utsträckning i daglig klinisk praxis vid denna tid.
Vi hoppas att den information som presenteras i detta manuskript kommer att fungera som en praktisk guide för att hjälpa läkare att använda HRCT skanningar för att diagnostisera SSc-ILD och bestämma prognos. Förbättrade metoder för att erhålla bilder och för att tolka skanningar har potential att minska patienternas exponering för strålning och förbättra diagnostisk/prognostisk noggrannhet.
The authors have nothing to disclose.
Författarna uppfyller kriterierna för författarskap som rekommenderas av International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Författarna fick ingen direkt ersättning i samband med utvecklingen av manuskriptet. Skriftlig hjälp tillhandahölls av Ken Sutor, BSc, av GeoMed, ett Ashfield företag, en del av UDG Healthcare plc, som kontrakterades och finansierades av Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. (BIPI). BIPI fick möjlighet att granska manuskriptet för medicinsk och vetenskaplig noggrannhet samt immateriella överväganden.