Den robotteknik som visas häri syftar till att troget återge det öppna förfarandet för radikal behandling av cancer i kroppen-svans i bukspottkörteln. Protokollet visar också förmågan att behärska inblandning av stora peripancreatic fartyg utan konvertering till öppen kirurgi.
Denna artikel visar tekniken för robot-Assisted radikal antegrade modulära pancreatosplenektomi, inklusive resektion och rekonstruktion av spleno-mesenteric korsningen, för cancer i kroppen-svans i bukspottkörteln. Patienten är placerad liggande med benen åtskilda och ett pneumoperitoneum etableras och upprätthålls vid 10 mmHg. För att använda det kirurgiska systemet krävs fyra 8 mm portar och 1 12 mm port. Den optiska porten är placerad på umbilicus. De andra hamnarna är placerade, på vardera sidan, längs den Pararectal linjen och den främre axillär linjen på nivån för navel linjen. Assistent porten (12 mm) är placerad längs den högra Pararectal linjen. Dissektion börjar med att koppla loss den ligament, vilket öppnar den mindre SAC, och genom en bred mobilisering av mjälten fotled i tjocktarmen. Den överlägsna mesenteriiska venen identifieras längs den sämre gränsen i bukspottkörteln. Lymfkörtel nummer 8a avlägsnas för att möjliggöra tydlig visualisering av den gemensamma leverartären. En tunnel skapas sedan bakom halsen i bukspottkörteln. För att möjliggöra säker resektion och rekonstruktion av spleno-mesenteric korsningen, ytterligare förebyggande dissektion krävs innan dividera bukspottskörteln halsen för att få i klarsyn alla relevanta vaskulära pedicles. Nästa, mjälten artär är och ligaturer och delas, och bukspottskörteln halsen är uppdelad, med selektiv ligatur av bukspottskörteln kanalen. Efter ven resektion och återuppbyggnad, dissektion fortsätter att slutföra clearance av peripancreatic artärer som skalas bort från alla Lympho-neurala vävnader. Båda celiaki ganglier avlägsnas en-Bloc med preparatet. Den Gerota fascia som täcker övre Polen av vänster njure avlägsnas också en-Bloc med preparatet. Avdelningen för korta ventrikelkärl och splenektomi slutför proceduren. En avlopp är kvar i närheten av bukspottskörteln stubbe. Den runda ligament i levern mobiliseras för att skydda fartygen.
Incidensen och dödligheten i bukspottkörtelcancer ökar, och sjukdomen kommer snart att bli den näst vanligaste orsaken till cancerrelaterad död i västländer1. Den höga dödsfall i bukspottskörteln cancer är främst relaterade till den biologiska aggressivitet av denna tumörtyp, med tidig och snabb metastaserande spridning2. Av denna anledning, endast cirka 20% av patienterna diagnostiseras med en till synes lokaliserad sjukdom. Hos dessa patienter, radikal tumörresektion, i samband med antingen neoadjuvant3,4 eller adjuvant kemoterapi5, ger det enda hoppet för ett botemedel.
Diagnosen pankreascancer ligger i kroppen-svans i bukspottkörteln görs ofta när tumören har redan vuxit i stor utsträckning eller metastaser är uppenbara6,7. De få patienter med en till synes lokaliserad sjukdom är de som skulle kunna dra nytta av kirurgi, särskilt om negativa resektion marginaler uppnås8 och ett adekvat antal lymfkörtlar hämtas9. Patienter som uppfyller dessa kriterier kan faktiskt uppnå långsiktig överlevnad, som vänstersidig pankreascancer är förknippade med en mindre aggressiv malign fenotyp jämfört med bukspottskörteln huvud cancer10.
Radikal antegrade modulära pancreatosplenektomi (ramper), först beskrivs av Strasberg et al.11, är ett förfarande som var särskilt tänkt att ge radikal resektion av cancer i bukspottskörteln ligger i kroppen svans. Även om laparoskopiska ramper visade sig vara genomförbara i väl utvalda patienter12, komplexiteten i detta förfarande och den höga marginalen negativa resektion rapporteras efter Robotic förfaranden13 tyder på att Robotic hjälp kan vara givande i denna operation. Vi beskriver här tekniken för Robotic Assisted ramper, som utvecklades i ett centrum med erfarenhet av tusentals robotliknande procedurer och i över 350 Robotic bukspottskörteln resektion.
Radikal antegrade modulära pancreatosplectomy syftar till att öka graden av radikal resektion för tumörer ligger i kroppen och svansen i bukspottkörteln, samt att uppnå radikal lymhoneurectomy. Beroende på graden av tumörtillväxt i retroperitoneum, den vänstra binjurarna kan antingen skonas (främre radikal antegrade modulära pancreatosplectomy) eller bort en-Bloc med preparatet (posterior radikal antegrade Modular pancreatosplectomy). I alla förfaranden Gerota fascia täcker övre Polen av vänster njure måste avlägsnas samt alla Lympho-neurala vävnader som omger den gemensamma levern artär, den celiaki stammen, och den vänstra aspekten av den överlägsna mesenteriic artär11,27.
Övergripande radikal antegrade modulära pancreatosplectomy är ett komplext förfarande även när du använder en öppen strategi. Även radikal antegrade modulära pancreatosplectomy har också utförts med hjälp av ren laparoskopisk teknik12,28, är användningen av ett robotsystem tänkt att underlätta förfarandet på grund av den förbättrade fingerfärdighet som erbjuds av Robotic Assistance29. Faktum är att Duouadi et al. funnit att Robotic Assistance reducerade omräkningskursen till öppen kirurgi och samtidigt öka antalet resected lymfkörtlar och marginalen negativa resektion13.
När tumören ligger nära halsen i bukspottkörteln, medverkan av den överlägsna mesenteric-Portal ven och/eller celiaki stammen kan förekomma, ytterligare komplierar förfarandet. Både arteriella och venösa resektion har utförts med hjälp av Robotic hjälp under radikal antegrade modulära pancreatosplectomy30, men säkerheten och Onkologiskt effekten av dessa förfaranden återstår att fastställa.
I det fall som presenteras här, utförde vi en sidovägg resektion av portomesenteric axeln. Defekten avslutades med ett venplåster. Vi anser fortfarande öppen vaskulär inblandning en kontraindikation för Robotic Approach18,31. Emellertid, vi har utfört några robotliknande bukspottskörteln resektion med tillhörande vaskulära procedurer när vaskulär inblandning var begränsad, och operativa villkor tillät förfarandet att vara säkert slutföras under Robotic Assistance32. Vi har redan utfört över 500 av sådana förfaranden öppna och vi har erfarenhet av både bukspottkörtel33 och njur34 Robotic transplantationer.
Inte alla pankreastumörer ligger i kroppen-svans i bukspottkörteln kan resected med minimalt invasiva tekniker, inklusive Robotic-assistans. Även om kontraindikationer för Robotic resektion förväntas variera med centrum och kirurgen erfarenhet, kan det vara rimligt att acceptera att patienter med verkligt lokalt avancerad cancer, med Portal hypertoni sekundärt till överlägsen mesenterica Portal ven stenos/obstruktion, med svår Central fetma, och/eller kräver en resektioner är mindre benägna att säkert resected robotically än öppen.
Även om nuvarande riktlinjer rekommenderar upfront resektion för pankreascancer som inte uppfyller kriterierna för att klassificeras antingen “borderline resekerbara” eller “lokalt avancerad”35, neoadjuvanta behandlingar kan också vara fördelaktigt för patienter med omedelbart resekerbara tumörer36,37. Inga bevis finns för närvarande på effekterna av de nya neoadjuvanska behandlingar på både genomförbarheten och säkerheten av minimalt invasiva bukspottskörteln resektion. Denna fråga är förmodligen värt att undersökas.
The authors have nothing to disclose.
Författarna har inga erkännanden.
0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |