Surveillance numérique à domicile des patients après une transplantation rénale : la plateforme MACCS
Summary
La plate-forme MACCS est un concept complet de télémédecine visant à obtenir de meilleurs résultats après une transplantation rénale en partageant des informations médicales clés entre les patients et les médecins. Une équipe de télémédecine examine les données entrantes pour détecter les complications potentielles et améliorer l’observance chez les receveurs de greffe de rein afin d’obtenir de meilleurs résultats à long terme.
Abstract
La plateforme MACCS (Medical Assistant for Chronic Care Service) permet le partage sécurisé d’informations médicales clés entre les patients après une transplantation rénale et les médecins. Les patients fournissent des informations telles que les signes vitaux, le bien-être et la prise de médicaments via des applications pour smartphones. Les informations sont transférées directement dans une base de données et un dossier de santé électronique au centre de transplantation rénale, qui est utilisé pour les soins et la recherche de routine des patients. Les médecins peuvent envoyer un plan de médicaments mis à jour et des données de laboratoire directement à l’application du patient via cette plate-forme sécurisée. Les autres fonctionnalités de l’application sont les messages médicaux et les consultations vidéo. Par conséquent, le patient est mieux informé et l’autogestion est facilitée. En outre, le centre de transplantation et le néphrologue local du patient échangent automatiquement des notes, des rapports médicaux, des valeurs de laboratoire et des données sur les médicaments via la plate-forme. Une équipe de télémédecine examine toutes les données entrantes sur un tableau de bord et prend des mesures, si nécessaire. Des outils permettant d’identifier les patients à risque de complications sont en cours de développement. La plateforme échange des données via une interface sécurisée standardisée (Health Level 7 (HL7), Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR)). L’échange de données standardisé basé sur HL7 FHIR garantit l’interopérabilité avec d’autres solutions de santé en ligne et permet une évolutivité rapide vers d’autres maladies chroniques. Le concept de protection des données sous-jacent est conforme au dernier règlement général européen sur la protection des données. L’inscription a commencé en février 2020 et 131 receveurs de greffe de rein participent activement en juillet 2020. Deux grandes compagnies d’assurance maladie allemandes financent actuellement les services de télémédecine du projet. Le déploiement pour d’autres maladies rénales chroniques et les receveurs de greffes d’organes solides est prévu. En conclusion, la plate-forme est conçue pour permettre la surveillance à domicile et l’échange automatique de données, responsabiliser les patients, réduire les hospitalisations et améliorer l’observance et les résultats après une transplantation rénale.
Introduction
La transplantation rénale est le traitement de choix pour les patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) car elle prolonge la vie, améliore la qualité de vie (QdV) et permet d’économiser de l’argent et des ressources par rapport à la dialysed’entretien1,2. La QdV est définie comme le bien-être général des individus, et la QdV liée à la santé (QVLS) est une évaluation de la façon dont le bien-être de l’individu peut être affecté au fil du temps par une maladie, un handicap ou un trouble3. Récemment, la QdV, la QVLS et les résultats spécifiques rapportés par les patients ont été considérés comme des domaines de résultats de base pour la transplantation rénale, qui sont devenus d’une importance cruciale pour les patients, les professionnels de la santé et les organismes de réglementation4,5. Les receveurs de greffe de rein (KTR) doivent changer leur mode de vie après la transplantation, respecter un calendrier de médicaments complexe et effectuer des auto-évaluations régulières6. La prise régulière d’un traitement immunosuppresseur est de la plus haute importance pour assurer des taux sanguins adéquatsde médicaments 7. Des concentrations sanguines extrêmement faibles peuvent entraîner une sous-immunosuppression, ce qui augmente le risque de rejet ou de développement d’anticorps spécifiques au donneur (DSA). Les rejets aigus et le DSA sont les principales causes de perte de greffe. Des concentrations sanguines extrêmement élevées d’immunosuppresseurs peuvent entraîner une sur-immunosuppression augmentant le risque d’effets secondaires liés aux médicaments, d’infections et de tumeurs malignes. Par conséquent, une adhésion stricte et un contrôle régulier des valeurs de laboratoire sont nécessaires pour ajuster le traitement immunosuppresseur dans une plage thérapeutique étroite.
D’autres complications fréquentes des médicaments immunosuppresseurs comprennent le diabète et l’hypertension, qui peuvent entraîner des hospitalisations coûteuses et une réduction de la qualité de vie. Pour obtenir une meilleure survie à la greffe, une surveillance et une observance étroites sont essentielles. Des études dans la population générale suggèrent que seulement ~ 50% des patients dans le monde occidental adhèrent pleinement à leur calendrier de médicaments8. Il a été suggéré qu’environ 20% à 30% des pertes de greffe dans KTR sont liées à la non-observance9,10. Il existe de nombreuses raisons à la non-observance, notamment une communication insuffisante, un malentendu et un oubli11. Les principaux piliers d’une meilleure observance sont une communication bonne et claire et un plan de médicaments écrit sans ambiguïté10. D’autres facteurs importants pour l’observance sont une explication adaptée individuellement du concept thérapeutique et la compréhension des médicaments et de la maladie. L’autonomisation des patients, qui permet aux patients de mieux prendre soin de leur santé, est la base d’une meilleure observance et de changements de comportement12. Adhérer aux médicaments et à un plan d’auto-évaluation est crucial pour le succès à long terme après une transplantation rénale13.
Le centre de transplantation rénale de la Charité s’occupe de KTR de la région métropolitaine de Berlin et de Brandebourg. De nombreux patients voyagent plusieurs heures pour une consultation. Les longs temps de trajet sont un problème important dans les soins de KTR14, en particulier pour les patients âgés et fragiles, ainsi que pour ceux qui doivent gérer une famille et qui travaillent. D’autres obstacles sont les frais de déplacement, les inconvénients et la perte d’heures de travail15. Par conséquent, le centre de transplantation rénale de Berlin et les néphrologues locaux (médecins en pratique privée) partagent les soins après la transplantation rénale, ce qui soulève le problème des informations manquantes ou incomplètes lors d’une consultation. Pour minimiser la perte d’informations, un échange automatique et sûr de données clés est nécessaire16. Cependant, à ce jour, les données ont été stockées dans différents silos de données sans interopérabilité. Aujourd’hui, l’échange de données repose sur le téléphone, les lettres, les fax ou les e-mails avec une protection limitée des données et dépend fortement des individus. Ainsi, la perte d’informations et les données incomplètes sont des problèmes courants, et l’échange automatique et sécurisé de données conformément au règlement général européen (UE) sur la protection des données (RGPD) reste une rare exception.
Plusieurs solutions de cybersanté ont été suggérées pour aider les patients après la transplantation à mieux utiliser le potentiel de la numérisation pour les soins de santé de ce groupe de patients vulnérables17. La détection précoce des complications permet une intervention précoce par une équipe de télémédecine, entraînant des complications moins graves, moins d’hospitalisations ou une durée plus courte du séjour à l’hôpital, comme le montrent d’autres projets de télémédecine18,19,20,21. Un taux d’hospitalisation élevé est observé dans la population transplantée22. Environ un tiers des KTR sont hospitalisés chaque année avec des coûts moyens d’environ 6 600 euros par hospitalisation. En conséquence, les interventions précoces axées sur la télémédecine offrent la possibilité de réduire les hospitalisations et, par ce moyen, de réduire les coûts et d’améliorer la qualité de vie. Un objectif intéressant est d’améliorer l’observance, par exemple, à l’aide d’applications ou de concepts de télémédecine. En raison de la disponibilité permanente d’applications pour smartphones, ces applications peuvent être incluses dans des interventions visant à accroître l’observance. DeVito et al. ont démontré dans un essai contrôlé randomisé (ECR) qu’une application centrée sur l’utilisateur pour les receveurs de transplantation pulmonaire avec des auto-évaluations régulières, une fonction de rappel, une surveillance à distance des signes vitaux et un outil d’aide à la décision automatique pourrait améliorer l’observance du traitement. Mais ils n’ont pas observé de différences significatives concernant le taux d’hospitalisation à 12 mois et la mortalité23.
Schmid et al. ont mené un ECR avec un concept complet de télémédecine après transplantation rénale. Ils ont constaté un taux d’observance significativement plus élevé et une réduction spectaculaire des hospitalisations et des coûts20,21. Ces résultats ont été confirmés par Lee et al. qui ont signalé des taux de réadmission significativement plus faibles dans les 90 premiers jours après la transplantation hépatique que la norme de soins avec l’utilisation d’un soutien supplémentaire de télémédecine par le biais de tablettes intelligentes19. Leurs fonctionnalités de télémédecine consistaient à utiliser des appareils Bluetooth pour surveiller à distance les signes vitaux, des rappels de médicaments, des auto-évaluations régulières, ainsi que l’accès à des séances éducatives, à des outils de messagerie texte et de vidéoconférence. Une meilleure qualité de vie, une meilleure santé générale et une meilleure fonction physique ont été observées chez les patients du groupe de télémédecine. L’observance était excellente (86 %) en ce qui concerne les signes vitaux à distance, mais n’était que de 45 % pour la messagerie ou la vidéoconférence. Cependant, toutes les études n’ont pas pu démontrer les effets positifs des applications ou des solutions de santé enligne 17,19. Han et al. ont étudié une application avec un rappel de médicament, de la documentation de prise et des valeurs de laboratoire partagées, qui fournissaient également des informations sur le traitement immunosuppresseur. Ils n’ont observé aucune différence significative dans l’observance entre les groupes d’intervention et les groupes témoins dans KTR, probablement en raison de taux d’abandon élevés. Dans cet ECR, seulement 47% ont utilisé l’application après 1 mois24.
La plateforme MACCS sécurisée et interopérable pour KTR a été développée pour répondre aux limites des soins post-transplantation actuels, à savoir la nécessité d’une surveillance étroite, d’auto-évaluations régulières, d’une diminution de l’observance et de la perte d’information entre les médecins. La plateforme permet aux patients de partager les signes vitaux, les protocoles de prise quotidienne de médicaments, la glycémie, les messages et le bien-être avec le centre de transplantation via une application (voir le tableau des matériaux). Le bien-être est capturé par une question simple (« comment vous sentez-vous aujourd’hui? ») et une échelle de Likert à 5 points avec différents emojis (smileys) reflétant l’humeur actuelle du patient. Dans le centre de transplantation, toutes les données sont stockées directement dans le dossier de santé électronique (DSE) appelé TBase25. Le DSE est adapté aux besoins des patients transplantés, est utilisé pour les soins post-transplantation réguliers et intègre automatiquement toutes les données pertinentes de l’hôpital, les visites ambulatoires et les données spécifiques à la transplantation telles que les données sur les donneurs, les temps d’ischémie et les incohérences entre les antigènes leucocytaires humains. Un tableau de bord de télémédecine a été mis en place dans le DSE pour faciliter l’examen des données entrantes par l’équipe de télémédecine.
Le DSE est connecté via une interface FHIR HL7 sécurisée avec un serveur FHIR (plate-forme) à l’extérieur du pare-feu du centre de transplantation, qui transfère les données pseudonymisées du DSE de transplantation (TBase) vers l’application patient. Cela permet au centre de transplantation d’envoyer des messages sécurisés, des données de laboratoire et des plans de médicaments directement sur le smartphone du patient. Un autre partenaire important dans le projet de télémédecine fournit un logiciel spécialisé pour les néphrologues locaux et détient une part de marché d’environ 65% en Allemagne (voir le tableau des matériaux). Le logiciel se connecte au serveur HL7 FHIR et permet une communication directe entre le centre de transplantation et les néphrologues locaux. Les données partagées comprennent les valeurs de laboratoire, les lettres médicales, les résultats des tests, les signes vitaux et les plans de médicaments. Avec l’utilisation d’un échange automatique de données, la plate-forme vise à éliminer la perte d’informations, ainsi que la transmission manuelle, incomplète, non sécurisée ou tardive des données. Par ce moyen, la charge de travail est réduite et les tâches et les erreurs chronophages sont éliminées pour créer des gains d’efficacité significatifs. La plateforme facilite également la communication entre les médecins grâce à un échange facile de notes afin d’éviter les lacunes en matière d’information. Un autre avantage est le fait que les données sont transmises directement dans le logiciel des médecins pour être utilisées pour la routine quotidienne. Ainsi, les médecins ne travaillent qu’avec des logiciels familiers et n’ont pas besoin d’utiliser différents outils logiciels(Figure 1).
Le concept du projet est conforme au RGPD et toutes les données sont protégées selon les normes européennes les plus élevées. Les données individuelles ne sont visibles que pour le personnel médical agréé. Toutes les informations sont cryptées et transférées selon les normes HL7 FHIR. Le patient peut donner et refuser des droits d’accès à d’autres médecins via l’application et peut annuler la participation à tout moment. Les données ne sont transmises qu’après consentement éclairé écrit et après un processus d’intégration complexe (processus d’inclusion numérique). Il est important de mentionner que tous les services de la plateforme sont offerts en tant que service supplémentaire aux patients, gratuitement. Ainsi, les patients peuvent choisir entre des soins réguliers ou des soins réguliers plus des services de télémédecine. Le projet a commencé à inscrire des patients en février 2020, et les services de télémédecine supplémentaires sont soutenus par deux grandes compagnies d’assurance maladie.
En résumé, une plate-forme complète de télémédecine pour KTR a été mise en place. Initialement, le ministère fédéral allemand de l’Économie et de l’Énergie (BMWi) a financé le projet dans le cadre de l’appel ouvert « Smart Service World » pour stimuler le nombre croissant de services intelligents dans les soins de santé. Le concept de base est similaire à d’autres systèmes complets de télémédecine18,19,23,26,27. Par rapport à la plupart des concepts de télémédecine, les avantages de la plate-forme incluent son interopérabilité grâce à des interfaces HL7 FHIR standardisées et la conformité au RGPD. La plate-forme n’a pas de configuration matérielle spécifique. Les applications sont gratuites et permettent une utilisation simple et facile. La possibilité d’une communication multicanal facile avec l’équipe de télémédecine pourrait également augmenter l’utilisation de l’application pour la surveillance à domicile. Les patients utilisent leur balance et leur appareil de pression artérielle habituels à la maison, et aucun appareil Bluetooth coûteux et compliqué n’est nécessaire. Une autre caractéristique innovante de la plate-forme est l’implication directe des néphrologues locaux. Les patients sont généralement traités par une combinaison de centres de transplantation rénale tertiaires et de néphrologues locaux, qui connaissent déjà le patient grâce à la dialyse ou à la prédialyse.
Comme les patients visitent fréquemment leurs néphrologues locaux, une plate-forme complète pour KTR devrait également intégrer automatiquement les néphrologues locaux pour éviter les lacunes en matière d’information. Il est important de noter que la plate-forme met également en œuvre un échange automatique de données et une communication sécurisées avec les néphrologues locaux, qui peuvent utiliser leur logiciel habituel et bénéficier d’un avantage supplémentaire direct grâce à l’échange automatique de données avec le centre de transplantation. Contrairement aux solutions de cybersanté similaires, la plate-forme est entièrement intégrée dans le flux de travail du centre de transplantation et du néphrologue local. La plate-forme intègre également entièrement le néphrologue local dans l’échange de données de variables clés et fournit des outils de communication étendus, sûrs et faciles pour les médecins et les patients. Les avantages directs pour les utilisateurs devraient accroître l’acceptation et renforcer l’utilisation régulière. D’autres améliorations de la plate-forme sont en cours de développement et, après la mise en place d’une plate-forme stable avancée, un ECR prospectif sur KTR est prévu pour fournir des preuves solides pour de meilleurs résultats et un meilleur rapport coût-efficacité.
Protocol
Representative Results
Discussion
Une plateforme complète de télémédecine a été créée pour améliorer les soins de KTR. La plate-forme a été facilement acceptée par les patients avec une excellente participation à l’envoi de signes vitaux de la maison. Pour développer la plate-forme et fournir ces services aux patients, une ingénierie logicielle étendue était nécessaire. Les étapes critiques comprenaient (a) le développement constant de logiciels avec la participation de toutes les parties prenantes dès le début, et (b) un concept …
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
BMWi a financé le MACSS (Medical Allround-Care Service Solutions) dans le cadre du projet de financement « Smart Service World ». En outre, le projet européen H2020 « BigMedilytics » ainsi que les compagnies d’assurance maladie AOK Nordost et Techniker Krankenkasse soutiennent le projet.
Materials
| comjoodoc EASY app | comjoo business solutions GmbH | Patient app for patients to share information with the transplant center | |
| HL7 FHIR standard | Medworxs.io | Provider of MACCS API | |
| FHIR server | Medworxs.io | Host of MACCS patform | |
| NEPHRO7 | MedVision AG | Electronic health record of home nephrologists | |
| myTherapy | smartpatient GmbH | Patient app for medication intake and alternative transmission of vital signs and well being | |
| TBase | Charité – Universitätsmedizin Berlin | Electronic health record of outpatient care center at Charité |
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