Monitoramento domiciliar digital de pacientes após transplante renal: a plataforma MACCS
Summary
A plataforma MACCS é um conceito abrangente de telemedicina que visa melhores resultados após o transplante de rim, compartilhando informações médicas importantes entre pacientes e médicos. Uma equipe de telemedicina analisa os dados recebidos para detectar possíveis complicações e melhorar a adesão dos receptores de transplante renal para alcançar melhores resultados a longo prazo.
Abstract
A plataforma MACCS (Medical Assistant for Chronic Care Service) permite o compartilhamento seguro de informações médicas importantes entre pacientes após o transplante de rim e médicos. Os pacientes fornecem informações como sinais vitais, bem-estar e ingestão de medicamentos através de aplicativos para smartphones. As informações são transferidas diretamente para um banco de dados e registro eletrônico de saúde na central de transplante de rim, que é utilizada para atendimento e pesquisa de rotina do paciente. Os médicos podem enviar um plano de medicação atualizado e dados laboratoriais diretamente para o aplicativo do paciente através desta plataforma segura. Outras características do aplicativo são mensagens médicas e consultas de vídeo. Consequentemente, o paciente é mais bem informado, e a autogestão é facilitada. Além disso, a central de transplantes e o nefrologista local do paciente trocam automaticamente notas, relatórios médicos, valores laboratoriais e dados de medicamentos através da plataforma. Uma equipe de telemedicina analisa todos os dados recebidos em um painel e toma medidas, se necessário. Ferramentas para identificar pacientes em risco de complicações estão em desenvolvimento. A plataforma troca dados através de uma interface segura padronizada (Health Level 7 (HL7), Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR)). A troca de dados padronizada baseada no HL7 FHIR garante interoperabilidade com outras soluções de eHealth e permite uma escalabilidade rápida para outras doenças crônicas. O conceito subjacente de proteção de dados está em concordância com o mais recente Regulamento Geral Europeu de Proteção de Dados. As matrículas começam em fevereiro de 2020, e 131 receptores de transplante de rim participam ativamente a partir de julho de 2020. Duas grandes companhias alemãs de planos de saúde estão atualmente financiando os serviços de telemedicina do projeto. A implantação de outras doenças renais crônicas e receptores de transplante de órgãos sólidos está prevista. Em conclusão, a plataforma foi projetada para permitir o monitoramento domiciliar e a troca automática de dados, capacitar os pacientes, reduzir as internações e melhorar a adesão e os resultados após o transplante renal.
Introduction
O transplante renal é o tratamento de escolha para pacientes com doença renal em estágio terminal (ESRD) pois prolonga a vida, melhora a qualidade de vida (QN) e economiza dinheiro e recursos em relação à diálise de manutenção1,2. A QL é definida como o bem-estar geral dos indivíduos, e a QQoL relacionada à saúde (HRQoL) é uma avaliação de como o bem-estar do indivíduo pode ser afetado ao longo do tempo por uma doença, incapacidade oudesordem 3. Recentemente, qL, HRQoL e desfechos específicos relatados pelo paciente foram considerados domínios principais para transplante de rim, que se tornaram criticamente importantes para pacientes, profissionais de saúde e agências reguladoras4,5. Os receptores de transplante de rim (KTR) devem mudar seu estilo de vida após o transplante, aderir a um cronograma de medicação complexo e realizar autoavaliações regulares6. A ingestão regular de terapia imunossupressor é de extrema importância para garantir níveis sanguíneos adequados da droga7. Concentrações sanguíneas extremamente baixas podem resultar em sub-imunossupressão, aumentando o risco de rejeição ou o desenvolvimento de anticorpos específicos para doadores (DSA). Rejeições agudas e DSA são as principais causas para a perda de enxerto. Concentrações sanguíneas extremamente altas de imunossupressores podem resultar em excesso de imunossupressão aumentando o risco de efeitos colaterais relacionados com drogas, infecções e malignidades. Portanto, a adesão rigorosa e o controle regular dos valores laboratoriais são necessários para ajustar a terapia imunossupressor dentro de uma faixa terapêutica estreita.
Outras complicações frequentes de medicamentos imunossupressores incluem diabetes e hipertensão, o que pode levar a internações dispendias e redução da QS. Para alcançar uma melhor sobrevivência no transplante, o monitoramento próximo e a adesão são essenciais. Estudos na população geral sugerem que apenas ~50% dos pacientes no mundo ocidental são totalmente aderentes ao seu programa de medicamentos8. Foi sugerido que aproximadamente 20%-30% das perdas de enxerto no KTR estão ligadas à não adesão9,10. Há muitas razões para a não adesão, incluindo comunicação insuficiente, mal-entendido e esquecimento11. Os principais pilares para uma melhor adesão são a comunicação boa e clara e um plano de medicação por escrito inequívoco10. Outros fatores importantes para a adesão são uma explicação individualmente adaptada do conceito terapêutico e da compreensão da medicação e da doença. O empoderamento do paciente, que permite que os pacientes cuidem melhor de sua saúde, é a base para uma melhor adesão e mudanças comportamentais12. Ser adepto à medicação e a um plano de autoavaliação é crucial para o sucesso a longo prazo após o transplante de rim13.
O centro de transplante de rim em Charité cuida da KTR da área metropolitana de Berlim e Brandemburgo. Muitos pacientes viajam várias horas para uma consulta. Longos tempos de viagem são um problema importante no cuidado do KTR14, especialmente para idosos e pacientes frágeis, e também para aqueles que têm que gerenciar uma família e estão trabalhando. Outros obstáculos são os custos de viagem, inconveniência e perda de horas de trabalho15. Portanto, a central de transplante de rim de Berlim e os nefrologistas locais (médicos em consultório particular) compartilham o cuidado após o transplante renal, o que levanta o problema da falta ou informações incompletas durante uma consulta. Para minimizar a perda de informações, é necessário trocar de dados-chave automaticamente e seguros16. No entanto, até o momento, os dados foram armazenados em diferentes silos de dados sem interoperabilidade. Hoje, a troca de dados conta com telefone, cartas, fax ou e-mails com proteção limitada de dados e é altamente dependente de indivíduos. Assim, a perda de informações e dados incompletos são problemas comuns, e o intercâmbio de dados automático e seguro de acordo com o Regulamento Geral de Proteção de Dados (GDPR) europeu (UE) continua sendo uma rara exceção.
Várias soluções de eHealth têm sido sugeridas para apoiar os pacientes após o transplante para melhor utilizar o potencial de digitalização para a saúde desse grupo de pacientes vulneráveis17. A detecção precoce de complicações permite a intervenção precoce por uma equipe de telemedicina, resultando em complicações menos graves, menos internações ou menor tempo de internação hospitalar, como mostram outros projetos de telemedicina18,19,20,21. Uma alta taxa de internação é observada na população detransplantes 22. Aproximadamente um terço do KTR é hospitalizado anualmente com custos médios de ~6.600 Euros por internação. Como consequência, as intervenções precoces orientadas pela telemedicina oferecem a oportunidade de reduzir as internações e, por isso, reduzir custos e melhorar a QL. Um alvo interessante é melhorar a adesão, por exemplo, com a ajuda de aplicativos ou conceitos de telemedicina. Devido à disponibilidade permanente de aplicativos para smartphones, esses aplicativos podem ser incluídos em intervenções que visam aumentar a adesão. DeVito et al. demonstraram em um ensaio controlado randomizado (RCT) que um aplicativo centrado no usuário para receptores de transplante de pulmão com autoavaliações regulares, função de lembrete, monitoramento remoto de sinais vitais e uma ferramenta automática de suporte à decisão poderia melhorar a adesão à terapia. Mas não observaram diferenças significativas em relação à taxa de internação e mortalidade de 12meses 23.
Schmid et al. realizaram um RCT com um conceito abrangente de telemedicina após o transplante de rim. Eles encontraram uma taxa de adesão significativamente maior e uma redução drástica nas internações e custa20,21. Esses resultados foram confirmados por Lee et al. que relataram taxas de reinternação significativamente menores nos primeiros 90 dias após o transplante de fígado do que o padrão de cuidado com o uso de suporte adicional de telemedicina através de comprimidos inteligentes19. Seus recursos de telemedicina consistiam em usar dispositivos Bluetooth para monitorar remotamente sinais vitais, lembretes de drogas, autoavaliações regulares, bem como acesso a sessões educativas, mensagens de texto e ferramentas de videoconferência. Melhor QL, saúde geral e função física foram observados em pacientes do grupo de telemedicina. A adesão foi excelente (86%) em relação aos sinais vitais remotos, mas foi de apenas 45% para mensagens ou videoconferência. No entanto, nem todos os estudos poderiam demonstrar efeitos positivos de aplicativos ou soluções de eHealth17,19. Han et al. investigaram um aplicativo com um lembrete de medicamentos, documentação de ingestão e valores de laboratório compartilhados, que também forneceu informações sobre terapia imunossupressor. Não observaram diferença significativa na adesão entre os grupos de intervenção e controle no KTR, provavelmente devido às altas taxas de abandono. Neste RCT, apenas 47% utilizaram o aplicativo após 1 mês24.
A plataforma MACCS segura e interoperável para ktr foi desenvolvida para abordar as limitações da assistência pós-transplante atual, ou seja, a necessidade de um monitoramento próximo, autoavaliações regulares, diminuição da adesão e perda de informações entre médicos. A plataforma permite que os pacientes compartilhem sinais vitais, protocolos diários de ingestão de medicamentos, glicemia, mensagens e bem-estar com a central de transplantes por meio de um aplicativo (veja a Tabela de Materiais). O bem-estar é capturado por uma simples pergunta (“como você está se sentindo hoje?”) e uma escala likert de 5 pontos com diferentes emojis (sorridentes) refletindo o humor atual do paciente. Na central de transplantes, todos os dados são armazenados diretamente no prontuário eletrônico de saúde (EHR) chamado TBase25. O EHR é adaptado para as necessidades de pacientes transplantados, é usado para cuidados regulares pós-transplante e integra automaticamente todos os dados relevantes do hospital, visitas ambulatoriais e dados específicos de transplante, como dados de doadores, tempos de isquemia e incompatibilidades de antígenos leucócitos humanos. Um painel de telemedicina foi implementado no EHR para uma fácil revisão dos dados recebidos pela equipe de telemedicina.
O EHR é conectado através de uma interface HL7 FHIR segura com um servidor FHIR (plataforma) fora do firewall da central de transplante, que transfere dados pseudônimos do EHR (TBase) de transplante para o aplicativo do paciente. Isso permite que a central de transplantes envie mensagens seguras, dados de laboratório e planos de medicamentos diretamente para o smartphone do paciente. Outro importante parceiro no projeto de telemedicina fornece software especializado para nefrologistas locais e tem uma participação de mercado de ~65% na Alemanha (ver a Tabela de Materiais). O software se conecta ao servidor HL7 FHIR e permite a comunicação direta entre o centro de transplantes e os nefrologistas locais. Os dados compartilhados incluem valores laboratoriais, cartas médicas, resultados de testes, sinais vitais e planos de medicamentos. Com o uso de uma troca automática de dados, a plataforma visa eliminar a perda de informações, bem como a transmissão manual, incompleta, insegura ou tardia de dados. Por isso, a carga de trabalho é reduzida, e tarefas e erros demorados são eliminados para criar ganhos significativos de eficiência. A plataforma também facilita a comunicação entre médicos por meio de uma fácil troca de notas para evitar lacunas de informações. Outra vantagem é o fato de que os dados são transmitidos diretamente para o software dos médicos para serem utilizados na rotina diária. Assim, os médicos só trabalham com softwares familiares e não precisam usar diferentes ferramentas de software(Figura 1).
O conceito do projeto é compatível com o GDPR, e todos os dados são protegidos de acordo com os mais altos padrões europeus. Os dados individuais são visíveis apenas para o pessoal médico aprovado. Todas as informações são criptografadas e transferidas de acordo com as normas HL7 FHIR. O paciente pode dar e negar direitos de acesso a outros médicos através do aplicativo e pode cancelar a participação a qualquer momento. Os dados são transmitidos somente após o consentimento por escrito informado e após um processo de onboarding complexo (processo de inclusão digital). É importante mencionar que todos os serviços da plataforma são oferecidos como um serviço adicional aos pacientes, gratuitamente. Assim, os pacientes podem escolher entre atendimento regular ou atendimento regular mais serviços de telemedicina. O projeto começou a inscrever pacientes em fevereiro de 2020, e os serviços adicionais de telemedicina são apoiados por duas grandes seguradoras de saúde.
Em resumo, foi estabelecida uma plataforma abrangente de telemedicina para ktr. Inicialmente, o Ministério da Economia e Energia da Alemanha (BMWi) financiou o projeto como parte da chamada aberta “Smart Service World” para estimular o crescente número de serviços inteligentes em saúde. O conceito básico é semelhante a outros sistemas abrangentes de telemedicina18,19,23,26,27. Em comparação com a maioria dos conceitos de telemedicina, as vantagens da plataforma incluem sua interoperabilidade através de interfaces HL7 FHIR padronizadas e conformidade com o GDPR. A plataforma não tem requisitos específicos de hardware. Os aplicativos são gratuitos e permitem o uso direto e fácil. A possibilidade de uma fácil comunicação multicanal com a equipe de telemedicina também pode aumentar o uso do aplicativo para monitoramento domiciliar. Os pacientes usam seu dispositivo de escala regular e pressão arterial em casa, e não são necessários dispositivos Bluetooth caros e complicados. Outra característica inovadora da plataforma é o envolvimento direto dos nefrologistas locais. Os pacientes geralmente são tratados por uma combinação de centros de transplante de rim terciário e nefrologistas locais, que já conhecem o paciente de tempos de diálise ou pré-diálise.
À medida que os pacientes frequentemente visitam seus nefrologistas locais, uma plataforma abrangente para KTR também deve incorporar automaticamente os nefrologistas locais para evitar lacunas de informações. É importante ressaltar que a plataforma também implementa troca automática de dados seguros e comunicação com nefrologistas locais, que podem usar seus softwares regulares e ter um benefício adicional direto devido à troca automática de dados com a central de transplantes. Em contraste com soluções similares de eHealth, a plataforma está totalmente integrada ao fluxo de trabalho do centro de transplante e do nefrologista local. A plataforma também integra totalmente o nefrologista local na troca de dados de variáveis-chave e fornece ferramentas de comunicação extensas, seguras e fáceis para médicos e pacientes. Os benefícios diretos para os usuários devem aumentar a aceitação e reforçar o uso regular. Outras melhorias da plataforma estão em desenvolvimento e, após o estabelecimento de uma plataforma estável avançada, um potencial RCT no KTR é planejado para fornecer evidências sólidas para melhores resultados e custo-benefício.
Protocol
Representative Results
Discussion
Uma plataforma abrangente de telemedicina foi criada para melhorar o atendimento da KTR. A plataforma foi prontamente aceita por pacientes com excelente participação no envio de sinais vitais de casa. Para desenvolver a plataforma e prestar esses serviços aos pacientes, foi necessária uma extensa engenharia de software. As etapas críticas incluíram (a) o desenvolvimento constante de software com o envolvimento de todas as partes interessadas desde o início, e (b) um conceito abrangente de proteção de dados, que …
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
A BMWi financiou o MACSS (Medical Allround-Care Service Solutions) como parte do projeto de financiamento “Smart Service World”. Além disso, o projeto “BigMedilytics” da UE H2020, bem como as companhias de seguro de saúde AOK Nordost e Techniker Krankenkasse estão apoiando o projeto.
Materials
| comjoodoc EASY app | comjoo business solutions GmbH | Patient app for patients to share information with the transplant center | |
| HL7 FHIR standard | Medworxs.io | Provider of MACCS API | |
| FHIR server | Medworxs.io | Host of MACCS patform | |
| NEPHRO7 | MedVision AG | Electronic health record of home nephrologists | |
| myTherapy | smartpatient GmbH | Patient app for medication intake and alternative transmission of vital signs and well being | |
| TBase | Charité – Universitätsmedizin Berlin | Electronic health record of outpatient care center at Charité |
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