יצירת פיסטולה עורקית רדיו-cephalic בזרוע עם טכניקה ללא מגע שונה
Summary
אנו מציגים טכניקה שונה ללא מגע (MNTT) כדי ליצור פיסטולה עורקית רדיו-cephalic (RC-AVF) שבו הקיר הוורידי והעורקים למנוע devascularization ואת העורק הרדיאלי אינו לנתק.
Abstract
פיסטולה עורקית אוטולוגית (AVF) היא האפשרות העיקרית והטובה ביותר להשיג גישה לכלי דם לטיפול בהמודיאליזה; אפשרויות אחרות הן שתל arteriovenous (AVG) וצנתור ורידים מרכזי (CVC). היישום של פיסטולה עורקית אוטולוגית רדיו-cephalic (RC-AVF) בזרוע היה מועדף בקרב חולים עם מחלות כלי דם מעולה. עם זאת, יש שיעור גבוה של כישלון פיסטולה מוקדם. השיטה הכירורגית שנבחרה מובנת כבעלת השפעה על התבגרות הפיסטולה. הליכים כירורגיים חדשים כגון סטיית עורק רדיאלי ושתלה מחדש (RADAR) שופרו באופן משמעותי עבור היצרות juxta-anastomotic. עם זאת, נמצאו גם בעיות חדשות כגון היצרות העורקים וצמצום האינדיקציה הניתוחית. בדו”ח זה, הצגנו טכניקה שונה ללא מגע (MNTT) כדי ליצור RC-AVF, שבו הקיר הוורידי והעורקים למנוע devascularization ואת העורק הרדיאלי אינו לנתק.
Introduction
פיסטולה עורקית אוטולוגית רדיו-cephalic (RC-AVF) נחשבה לבחירה העיקרית והטובה ביותר לגישה לכלי דם בחולי המודיאליזה 1,2. עם זאת, הכישלון המוקדם להתבגר ממשיך להיות בעיה מרכזית עם יצירת RC-AVF3. שיטות כירורגיות שונות יש דרגות שונות של פגיעה בכלי הדם ולהשפיע על ההתבגרות של RC-AVF. בשנת 1996, סוזה4 הציע לראשונה את השימוש בטכניקה ללא מגע (NTT) כדי להפריד את הווריד הספני הגדול בהשתלת מעקף עורקים כליליים והשיג תוצאות טובות5,6,7. Horer et al.8 היה הראשון להשתמש NTT לבנות RC-AVF. במעקב של שנה אחת, הפטפוטנציה העיקרית הייתה 54% ופטנציה משנית הייתה 80%. Sadaghianloo et al.9 הרחיב עוד יותר את הרעיון של טכנולוגיית ללא מגע והציע את סטיית העורק הרדיאלי וטכניקת ההשתלה מחדש (RADAR). טכניקה זו קשורה עם פחות היצרות juxta-anastomotic. עם זאת, היצרות עורק הזרימה הייתה בולטת יותר עם RADAR. אנו משערים כי זה עשוי להיות קשור לחומרת העורק הרדיאלי ושלד של קצה דיסטלי של העורק.
כדי להפחית עוד יותר את הפגיעה בוורידים והעורקים במהלך הניתוח, הצענו טכניקה חדשה ללא מגע שונה (MNTT), אשר שיפרה באופן משמעותי את קצב הפטירה ואת התבגרות פיסטולה10. מטרת טכניקה זו הייתה בעיקר למנוע הן דה וסקולריזציה של הקיר הוורידי והעורקים ואת ניתוק העורק הרדיאלי. לאחר שהעור והרקמה התת עורית נכרתו, הווריד הצפלי ורקמת השומן הסובבת אותו נראו מתחת לפשיה השטחית. חתך באורך 8-10 מ”מ נעשה בדופן הוורידים השטחיים והסקופיים, ופדיקור העורק הרדיאלי (כולל העורק הרדיאלי והוורידים הנלווים אליו) בודד 40-50 מ”מ. פדיקור העורק לא נקטע, ופדיקור העורק הרדיאלי הועלה כדי להתקרב לווריד הצפאלי. חתך באורך 8-10 מ”מ נעשה בעורק. ההרדמה בוצעה מצד לצד והווריד הדיסטלי נקשר ליצירת אנסטומוזיס פונקציונלי מקצה לצד (איור 1).
הערכנו את כלי הדם על ידי אולטרסאונד דופלר לפני הניתוחים של 10 מקרים: לא הייתה היצרות בעורק הרדיאלי ובווריד צפלי עם קוטר עורק רדיאלי≥ 1.6 מ”מ וקוטר וריד צפלי≥2 מ”מ. אקוקרדיוגרפיה הראתה ציון חדר שמאלי >60%, ולמטופל לא היו התוויות נגד כירורגיות. מרחק של <2 ס"מ בין העורק לווריד זוהה כאתר אנסטומוזיס המוצע.
איור 1. דיאגרמה סכמטית של סוגי אנסטומוזיס ב- AVFs12. א: ניתוח קונבנציונלי עבור AVF. b: AVF נוצר באמצעות NTT. ג: AVF נוצר באמצעות MNTT והרדמה פונקציונלית מקצה לצד. AVF: פיסטולה עורקית; NTT: טכניקה ללא מגע. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
Protocol
Representative Results
Discussion
היצרות ורידית juxta-anastomotic היא אחד הגורמים העיקריים המשפיעים על ההתבגרות של AVF5. זה ידוע להיות קשור קשר הדוק היפרפלזיה אינטימי13,14,15. עם זאת, אסטרטגיות מניעה עבור היפרפלזיה אינטימית עדיין מוגבלות. הליכים כירורגיים מותאמ…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
אנו מודים לרופאים ג’ואו פנג, מא טיאנטיאן וז’ו דונגמינג בבית החולים שלנו על שסיפקו את הסיוע בבדיקת אולטרסאונד.
Materials
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
Referências
- Trerotola, S. O. KDOQI clinical practice guideline for vascular access 2019 update: Kinder, Gentler, and More Important Than Ever. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 31 (7), 1156-1157 (2020).
- Schmidli, J., et al. Editor’s Choice – vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Abreo, K., Buffington, M., Sachdeva, B. Angioplasty to promote arteriovenous fistula maturation and maintenance. Journal of Vascular Access. 19 (4), 337-340 (2018).
- Souza, D. A new no-touch preparation technique: Technical notes. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 30 (1), 41-44 (1996).
- Souza, D. S., et al. High early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with surrounding tissue. Annals of Thoracic Surgery. 71 (3), 797-800 (2001).
- Souza, D. S., Gomes, W. J. The future of saphenous vein graft for coronary artery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 23 (3), (2008).
- Souza, D. S., et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 132 (2), 373-378 (2006).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula: surgical technique and preliminary results. Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Xiaohe, W., et al. A modified no-touch technique for anastomosis to create a radiocephalic arteriovenous fistula. Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. 7 (4), 686-690 (2021).
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 75 (4), 1 (2020).
- Xiaohe, W., et al. Clinical report of 4 cases of autogenous forearm arteriovenous fistula constructed by modified no-touch technique. Chinese Journal of Blood Purification. 10 (20), 693-695 (2021).
- Allon, M., et al. Association of preexisting arterial intimal hyperplasia with arteriovenous fistula outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 13 (9), 1358-1363 (2018).
- Allon, M., et al. Vascular calcification, intimal hyperplasia, and arteriovenous fistula maturation. American Journal of Kidney Diseases. 58 (3), 437-443 (2011).
- Vazquez-Padron, R. I., et al. intimal hyperplasia and arteriovenous fistula failure: looking beyond size differences. Kidney360. 2 (8), 1360-1372 (2021).
- Shenoy, S. Surgical technique determines the outcome of the Brescia/Cimino AVF. Journal of Vascular Access. 18, 1-4 (2017).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
