Criando fístula arteriovenosa radioceálica no antebraço com uma técnica modificada de não-toque
Summary
Apresentamos uma técnica modificada sem toque (MNTT) para criar uma fístula arteriovenosa radiocebética (RC-AVF) na qual a parede venosa e arterial evitam a devascularização e a artéria radial não se rompe.
Abstract
Fístula arteriovenosa autóloga (AVF) é a principal e melhor opção para obter acesso vascular para tratamento de hemodiálise; outras opções são enxerto arteriovenoso (AVG) e cateterismo venoso central (CVC). A implementação da fístula arteriovenosa autóloga radioceânica (RC-AVF) no antebraço foi preferida entre pacientes com condições vasculares superiores. No entanto, há uma alta taxa de falha precoce da fístula. Entende-se que o método cirúrgico escolhido tem efeito na maturação da fístula. Novos procedimentos cirúrgicos, como desvio da artéria radial e reimplantação (RADAR) foram significativamente melhorados para estenose justa-anastomótica. No entanto, também foram encontrados novos problemas como estenose das artérias e estreitamento da indicação cirúrgica. Neste relatório, apresentamos uma técnica modificada sem toque (MNTT) para criar um RC-AVF, no qual a parede venosa e arterial evita a devascularização e a artéria radial não se rompe.
Introduction
Fístula arteriovenosa autóloga radiocelica (RC-AVF) tem sido considerada a principal e melhor escolha para o acesso vascular em pacientes com hemodiálise1,2. No entanto, a falha precoce em amadurecer continua a ser um grande problema com a criação de RC-AVF3. Diferentes métodos cirúrgicos têm diferentes graus de lesão vascular e afetam a maturação do RC-AVF. Em 1996, Souza4 propôs pela primeira vez o uso de uma técnica sem toque (NTT) para separar a grande veia safena no enxerto de bypass da artéria coronária e obteve bons resultados5,6,7. Horer et al.8 foram os primeiros a usar o NTT para construir o RC-AVF. No seguimento de 1 ano, a patency primária foi de 54% e a de patê secundária de 80%. Sadaghianloo et al.9 ampliaram ainda mais o conceito de tecnologia sem toque e propuseram a técnica de desvio e reimplantação da artéria radial (RADAR). Esta técnica está associada com estenose menos justta-anastomótica. No entanto, a estenose da artéria de entrada foi mais proeminente com o RADAR. Especulamos que isso pode estar relacionado com a ruptura da artéria radial e a esqueletização da ponta distal da artéria.
Para reduzir ainda mais a lesão nas veias e artérias durante a operação, propusemos uma nova técnica modificada sem toque (MNTT), que melhorou significativamente a taxa de patência e a maturação da fístula10. O objetivo desta técnica foi evitar principalmente a desvascularização da parede venosa e arterial e o corte da artéria radial. Após a incisão da pele e do tecido subcutâneo, a veia cefálica e seu tecido adiposo circundante foram vistos abaixo da fáscia superficial. Uma incisão de 8-10 mm de comprimento foi feita na fáscia superficial e na parede da veia cefálica, e a pedícula da artéria radial (incluindo a artéria radial e suas veias que o acompanham) foi isolada de 40-50 mm. A pedáculo da artéria não foi cortada, e o pedículo da artéria radial foi levantado para se aproximar da veia cefálica. Uma incisão de 8-10 mm de comprimento foi feita na artéria. A anastomose foi realizada lado a lado e a veia distal foi ligada para formar uma anastomose funcional de ponta a ponta (Figura 1).
Avaliamos os vasos sanguíneos pelo ultrassom Doppler antes das cirurgias de 10 casos: não houve estenose na artéria radial e veia cefálica com diâmetro da artéria radial≥ 1,6 mm e diâmetro da veia cefálica≥2 mm. A ecocardiografia mostrou escore ventricular esquerdo >60%, e o paciente não apresentou contraindicações cirúrgicas. Uma distância de <2 cm entre a artéria e a veia foi identificada como o local proposto para a anastomose.
Figura 1. Diagrama esquemático dos tipos de anastomose em AVFs12. a: Cirurgia convencional para um AVF. b: AVF criado usando o NTT. c: AVF criado usando o MNTT e uma anastomose de ponta a ponta funcional. AVF: fístula arteriovenosa; NTT: técnica sem toque. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Protocol
Representative Results
Discussion
Estenose venosa justa-anastomótica é um dos principais fatores que afetam o amadurecimento do AVF5. Sabe-se que está intimamente relacionada à hiperplasia intimal13,14,15. No entanto, as estratégias de prevenção para hiperplasia intimal ainda são limitadas. Procedimentos cirúrgicos modificados16, como o RADAR, mostraram-se com estenose juxta-anastomótica menos venosa, aum…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Agradecemos aos médicos Zhou Feng, Ma Tiantian e Zhu Dongming em nosso hospital por prestarem assistência com exame de ultrassom.
Materials
| Curved hemostatic forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Dissecting Forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Electrotome | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | TY21205812 | |
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Z014602T | |
| Lidocaine | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey needleholder | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Micro forceops | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Micro needle holder forceps | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB/T | |
| Micro scissors | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | |
| Micro vessel knife | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF1549RN | |
| Non-absorbable suture 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Sharp blade | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | TY21232001 | |
| scalpel handle | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory | J11030 | |
| Syringe with needle (5ml) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Triangle needle | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Vessel clamp | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF220RN | |
| Vessel loop | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
Referências
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