Drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico: Hepaticogastrostomia Guiada por Ultrassom Endoscópico em Obstrução Biliar Maligna

Summary

A drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico (EUS-BD) é um método alternativo de descompressão biliar em obstrução biliar maligna. Aqui descrevemos a técnica de Eus guided-Hepaticogastrostomia (EUS-HGS) em um caso de obstrução biliar de hilar maligno irrepreensível.

Abstract

Pacientes com obstrução biliar maligna não ressecável muitas vezes requerem drenagem biliar para descomprimir o sistema biliar. A endoscópica retrógrada Cholangiopancreatography (ERCP) é o principal método de drenagem biliar sempre que possível. A Drenagem Biliar Transháptica Percutânea (PTBD) é usada como método de salvamento se o ERCP falhar. A Drenagem Biliar Guiada por Ultrassom Endoscópico (EUS-BD) fornece um método alternativo de drenagem biliar viável, onde um dos métodos é a Hepaticogastrostomia Guiada pela EUS (EUS-HGS). Aqui descrevemos a técnica eus-HGS em um caso de obstrução biliar de hilar maligno irressecível para alcançar a drenagem biliar.

Apresentado aqui é o caso de uma mulher de 71 anos com icterícia indolor e perda de peso por 2 semanas. A tomografia computadorizada (TC) mostrou um tumor de 4 x 5 cm de hilar com linfanopatia e metástase hepática. A biópsia da agulha fina eus (FNB) da lesão foi consistente com o colangiocarcinoma. Seus níveis de bilirrubina foram de 212 μmol/L (<15) durante a apresentação.

Um ecoendoscópio linear foi usado para localizar os dutos intrahepícios dilatados esquerdos (IHD) do fígado. O IHD dilatado do segmento 3 foi identificado e perfurado por uma agulha de 19 G. O contraste foi usado para opificar os IHDs sob orientação fluoroscópica. O IHD foi canulado usando um fio-guia de 0,025 polegadas. Isso foi seguido pela dilatação do trato da fístula usando um dilatador eletrocautel de 6 Fr, juntamente com um dilatador de balão biliar de 4 mm. Um stent metálico parcialmente coberto de 10 cm de comprimento foi implantado sob orientação fluoroscópica. A parte distal abre no IHD e a parte proximal foi implantada dentro do canal de trabalho do ecoendoscópio que posteriormente foi lançado no estômago. O paciente teve alta três dias após o procedimento. O seguimento realizado na segunda e quarta semanas mostrou que os níveis de bilirrubina foram de 30 μmol/L e 14 μmol/L, respectivamente. Isto indica que o EUS-HGS é um método seguro para a drenagem biliar em obstrução biliar maligna irrepreensível.

Introduction

Pacientes com obstrução biliar maligna são muitas vezes irressecíveis e avançados na ^{apresentação1,2}. Como resultado, a descompressão biliar endoscópica paliativa é frequentemente necessária na gestão desses ^casos3,4,5. De acordo com as recomendações atuais, a Endoscópica Retrógrada Cholangiopancreatography (ERCP) é o método primário de drenagem biliar, sempre que possível, e se isso falhar ou for contraindicado, a Drenagem Transhedântica Transitória Percutânea (PTBD) é utilizada como método de ^{salvamento6,7,8}. No entanto, há certas complicações associadas ao PTBD, que incluem septicemia, colangite, sangramento, eletrólito perdido, vazamento, infecção por feridas, desconforto local; essas complicações são relatadas como 53,2%⁹. O surgimento da Drenagem Biliar Guiada por Ultrassom Endoscópico (EUS-BD) fornece um método alternativo de drenagem biliar para resolver essa lacuna. A principal técnica do EUS-BD envolve o uso de imagens endosonográficas para orientar o acesso ao sistema biliar através do trato gastrointestinal para fornecer descompressão terapêutica de um sistema biliar obstruído.

O EUS-BD foi realizado pela primeira vez em 2001 e, desde então, esse método de drenagem biliar evoluiu ao longo dos ^anos10. Os métodos de eus-BD geralmente são choledochoduodenostomia guiada pela UES (EUS-CDS), hepaticogastrostomia guiada por EUS (EUS-HGS), stent anterogrado guiado pela UES (EUS-AS) e Encontro orientado por EUS (EUS-RV)^11,12. Até o momento, as indicações para EUS-BD incluem pacientes que falharam no ERCP, pacientes com papila inacessível por obstrução duodenal e pacientes com anatomia cirúrgica alterada13,14,15.

O EUS-HGS envolve drenagem transmural do ducto intraháptico esquerdo no estômago. A principal vantagem é que proporciona drenagem interna, que é mais fisiológica e, acima de tudo, oferece melhor conforto dos pacientes em relação ao ^PTBD12,16. Este método é viável tanto para a obstrução biliar de hilar quanto para distal maligna. Aqui, descrevemos a técnica do EUS-HGS como um dos métodos do EUS-BD em um caso de tumor de hilar maligno não ressecável.

Uma mulher de 71 anos apresentou icterícia indolor e teve perda de peso de 4 kg em 2 semanas de duração. No exame, descobriu-se que ela tinha icterícia escleral. Exame abdominal não foi notável. A tomografia computadorizada (TC) mostrou um tumor de 4 x 5 cm de hilar envolvendo a bifurcação do ducto hepático direito, a confluência de dutos hepáticos e dutos extraháticos, causando dilatação do ducto intraháptico marcado com linfanopatia e metástase hepática (Figura 1A). Foi realizada biópsia de agulha fina eus (FNB) da lesão e mostrou adenocarcinoma com CK7 positivo e CA19-9 que foi consistente com o diagnóstico de hilar cholangiocarcinoma (Figura 1B). Seus níveis de bilirrubina foram de 212 μmol/L (<15) na apresentação e os níveis de CA19-9 foram de 305 U/mL. O EUS-HGS foi realizado para proporcionar alívio na obstrução biliar.

Protocol

O protocolo foi realizado de acordo com as diretrizes éticas do Centro Médico da Universidade da Malásia. O consentimento por escrito foi obtido, e uma explicação detalhada do procedimento foi fornecida ao paciente. Também foi concedida permissão para produzir o vídeo do procedimento para fins educativos. 1. Posicionamento e sedação Coloque o paciente em uma posição propensa. Forneça sedação moderada usando infusão intravenosa de Propofol. Certifique-…

Representative Results

O procedimento foi concluído em aproximadamente 30 min. Não houve complicações após o procedimento e o paciente pôde retomar a ingestão oral no dia seguinte. Os níveis de bilirrubina caíram para 92 μmol/L e ela teve alta três dias após o procedimento. Foi feita uma imagem de tomografia repetida que mostrou o stent em posição com resolução de obstrução biliar. O nível de bilirrubina no seguimento foi de 30 μmol/L após 2 semanas após o procedimento pós-procedimento e 14 μmol/L em 4 semanas de proced…

Discussion

A descrição do caso acima ilustra a possibilidade de utilização do EUS-HGS como método alternativo de drenagem biliar na gestão de malignidades do trato biliar em comparação com métodos existentes como ERCP e PTBD. Entre as etapas descritas acima, identificar e acessar o duto intraháptico correto, manipulação de fios-guia e implantação de stent estão as três principais etapas cruciais para garantir que o procedimento possa ser realizado com sucesso e segurança.

Na escolha do s…

Materials

10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic Stent	M.I Tech	BPD10100-E180
Curved Linear Echoendoscopy	Fujifilm	EG-580UT
Electrocautary Dilator, 6Fr	G-Flex	CYSTO06U
Endoscopic Ultrasound System Processor	Fujifilm	SU-1
Expect 19-guage FNA Needle	Boston Scientific	M00555500
Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mm	Boston Scientific	M00545900
Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in length	Olympus	G-240-2545S