Drenaggio biliare guidato da ultrasuoni endoscopici: epaticogastrostomia endoscopica guidata da ultrasuoni nell'ostruzione biliare maligna

Summary

Il drenaggio biliare guidato da ultrasuoni endoscopici (EUS-BD) è un metodo alternativo di decompressione biliare nell’ostruzione biliare maligna. Qui descriviamo la tecnica dell’EUS guidata-Epaticogastrostomia (EUS-HGS) in un caso di ostruzione biliare ilare maligna non resecabile.

Abstract

I pazienti con ostruzione biliare maligna non resecabile spesso richiedono il drenaggio biliare per decomprimere il sistema biliare. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è il metodo di drenaggio biliare primario quando possibile. Il drenaggio biliare transepatico percutaneo (PTBD) viene utilizzato come metodo di recupero se l’ERCP fallisce. Il drenaggio biliare guidato da ultrasuoni endoscopici (EUS-BD) fornisce un metodo di drenaggio biliare alternativo fattibile in cui uno dei metodi è l’epaticogastrostomia guidata da EUS (EUS-HGS). Qui descriviamo la tecnica EUS-HGS in un caso di ostruzione biliare ilare maligna non resecabile per ottenere il drenaggio biliare.

Presentato qui è il caso di una donna di 71 anni con ittero indolore e perdita di peso per 2 settimane. La tomografia computerizzata (TC) ha mostrato un tumore ilare di 4 x 5 cm con linfoadenopatia e metastasi epatiche. La biopsia con ago sottile EUS (FNB) della lesione era coerente con il colangiocarcinoma. I suoi livelli di bilirubina erano 212 μmol/L (<15) durante la presentazione.

Un ecoendoscopio lineare è stato utilizzato per localizzare i dotti intraepatici dilatati sinistri (IHD) del fegato. Il segmento 3 IHD dilatato è stato identificato e forato utilizzando un ago da 19 G. Il contrasto è stato utilizzato per opacizzare gli IHD sotto guida fluoroscopica. L’IHD è stato cannulato utilizzando un filo guida da 0,025 pollici. Questo è stato seguito dalla dilatazione del tratto della fistola utilizzando un dilatatore elettrocauterizzatore da 6 Fr insieme a un dilatatore a palloncino biliare da 4 mm. Uno stent metallico parzialmente coperto di 10 cm di lunghezza è stato distribuito sotto guida fluoroscopica. La parte distale si apre nell’IHD e la parte prossimale è stata dispiegata all’interno del canale di lavoro dell’ecoendoscopio che successivamente è stato rilasciato nello stomaco. Il paziente è stato dimesso tre giorni dopo la procedura. Il follow-up eseguito nella seconda e quarta settimana ha mostrato che i livelli di bilirubina erano rispettivamente di 30 μmol/L e 14 μmol/L. Ciò indica che EUS-HGS è un metodo sicuro per il drenaggio biliare nell’ostruzione biliare maligna non resecabile.

Introduction

I pazienti con ostruzione biliare maligna sono spesso non resecabili e avanzati alla ^{presentazione1,2}. Di conseguenza, la decompressione biliare endoscopica palliativa è spesso necessaria nella gestione di questi ^casi3,4,5. Secondo le attuali raccomandazioni, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è il metodo primario di drenaggio biliare, quando possibile, e se questo fallisce o è controindicato, il drenaggio biliare transepatico percutaneo (PTBD) viene utilizzato come metodo di ^{salvataggio6,7,8}. Tuttavia, ci sono alcune complicazioni associate al PTBD, che includono setticemia, colangite, sanguinamento, elettrolita perso, perdite, infezione della ferita, disagio locale; queste complicazioni sono segnalate fino al 53,2%⁹. L’emergere del drenaggio biliare guidato da ultrasuoni endoscopici (EUS-BD) fornisce un metodo di drenaggio biliare alternativo fattibile per affrontare questa lacuna. La tecnica principale di EUS-BD prevede l’uso dell’imaging endosonografico per guidare l’accesso al sistema biliare attraverso il tratto gastrointestinale per fornire la decompressione terapeutica di un sistema biliare ostruito.

EUS-BD è stato eseguito per la prima volta nel 2001 e da allora questo metodo di drenaggio biliare si è evoluto nel corso degli ^anni10. I metodi di EUS-BD comunemente sono la coledocoduodenostomia guidata dall’EUS (EUS-CDS), l’epaticogastrostomia guidata dall’EUS (EUS-HGS), lo stenting anterogrado guidato dall’EUS (EUS-AS) e il rendezvous guidato dall’EUS (EUS-RV)^11,12. Ad oggi, le indicazioni per EUS-BD includono pazienti che hanno fallito ERCP, pazienti con papilla inaccessibile per ostruzione duodenale e pazienti con anatomia chirurgica alterata13,14,15.

EUS-HGS comporta il drenaggio transmurale del dotto intraepatico sinistro nello stomaco. Il vantaggio principale è che fornisce un drenaggio interno, che è più fisiologico e, soprattutto, offre un migliore comfort dei pazienti rispetto al ^PTBD12,16. Questo metodo è fattibile sia per l’ostruzione biliare maligna ilare che distale. Qui, descriviamo la tecnica di EUS-HGS come uno dei metodi di EUS-BD in un caso di tumore ilare maligno non resecabile.

Una donna di 71 anni è stata presentata con ittero indolore e ha avuto una perdita di peso di 4 kg in 2 settimane. All’esame, è stata trovata con ittero sclerale. L’esame addominale era insignificante. L’imaging con tomografia computerizzata (TC) ha mostrato un tumore ilare di 4 x 5 cm che coinvolge la biforcazione del dotto epatico destro, la confluenza dei dotti epatici e dei dotti extraepatici, causando una marcata dilatazione del dotto intraepatico con linfoadenopatia e metastasi epatiche (Figura 1A). È stata eseguita la biopsia con ago sottile EUS (FNB) della lesione e ha mostrato adenocarcinoma con CK7 e CA19-9 positivi che era coerente con la diagnosi di colangiocarcinoma ilare (Figura 1B). I suoi livelli di bilirubina erano 212 μmol/L (<15) alla presentazione e i livelli di CA19-9 erano di 305 U/mL. EUS-HGS è stato eseguito per fornire sollievo nell'ostruzione biliare.

Protocol

Il protocollo è stato eseguito in conformità con le linee guida etiche dell’Università della Malesia Medical Center. È stato ottenuto il consenso scritto e al paziente è stata fornita una spiegazione dettagliata della procedura. È stato inoltre concesso il permesso di produrre il video della procedura a fini didattici. 1. Posizionamento e sedazione Posizionare il paziente in posizione prona. Fornire una sedazione moderata utilizzando l’infusione endovenosa di P…

Representative Results

La procedura è stata completata in circa 30 minuti. Non ci sono state complicazioni dopo la procedura e il paziente è stato in grado di riprendere l’assunzione orale il giorno successivo. I livelli di bilirubina sono scesi a 92 μmol / L ed è stata dimessa tre giorni dopo la procedura. È stata eseguita una ripetuta imaging TC che ha mostrato lo stent in posizione con una risoluzione di ostruzione biliare. Il livello di bilirubina al follow-up è stato di 30 μmol/L dopo 2 settimane dopo la procedura e di 14 μmol/L a…

Discussion

La descrizione del caso di cui sopra illustra la possibilità di utilizzare EUS-HGS come metodo alternativo di drenaggio biliare nella gestione delle neoplasie delle vie biliari rispetto ai metodi esistenti come ERCP e PTBD. Tra i passaggi sopra descritti, l’identificazione e l’accesso al corretto dotto intraepatico, la manipolazione del filo guida e la distribuzione dello stent sono i tre principali passaggi cruciali per garantire che la procedura possa essere eseguita con successo e in sicurezza.

<p class="jove_con…

Materials

10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic Stent	M.I Tech	BPD10100-E180
Curved Linear Echoendoscopy	Fujifilm	EG-580UT
Electrocautary Dilator, 6Fr	G-Flex	CYSTO06U
Endoscopic Ultrasound System Processor	Fujifilm	SU-1
Expect 19-guage FNA Needle	Boston Scientific	M00555500
Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mm	Boston Scientific	M00545900
Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in length	Olympus	G-240-2545S