استئصال الكبد التشريحي بالمنظار المعدل: تقنية جراحين مقترنة بمناورة برينجل البسيطة خارج الجسم
Summary
هنا ، نقدم بروتوكولا لإجراء استئصال الكبد التشريحي بالمنظار المعدل باستخدام تقنيات وأدوات محسنة.
Abstract
أصبح استئصال الكبد التشريحي بالمنظار (LAH) منتشرا بشكل متزايد في جميع أنحاء العالم في السنوات الأخيرة. ومع ذلك ، لا يزال LAH إجراء صعبا بسبب الخصائص التشريحية للكبد ، مع كون النزف أثناء العملية مصدر قلق رئيسي. فقدان الدم أثناء العملية هو السبب الرئيسي للتحويل إلى الجراحة المفتوحة. لذلك ، فإن الإدارة الفعالة للنزيف والإرقاء أمر بالغ الأهمية لنجاح LAH.
تم اقتراح تقنية الجراحين كبديل لنهج الجراح الفردي التقليدي ، مع فوائد محتملة في الحد من النزيف أثناء العملية أثناء استئصال الكبد بالمنظار. ومع ذلك ، لا يزال هناك نقص في الأدلة لتحديد أي نمط من تقنية الجراحين يعطي نتائج متفوقة للمرضى. إلى جانب ذلك ، على حد علمنا ، نادرا ما تم الإبلاغ عن تقنية LAH ، التي تتضمن استخدام شفاط جراحي بالموجات فوق الصوتية (CUSA) من قبل الجراح الأساسي بينما تم تشريح الجراح الثاني بالموجات فوق الصوتية من قبل.
هنا ، نقدم تقنية LAH معدلة ثنائية الجراحين ، حيث يستخدم أحد الجراحين CUSA بينما يستخدم الآخر تشريح بالموجات فوق الصوتية. يتم الجمع بين هذه التقنية مع مناورة برينجل البسيطة خارج الجسم ونهج الضغط الوريدي المركزي المنخفض (CVP). في هذه التقنية المعدلة ، يستخدم الجراحون الأساسيون والثانويون CUSA بالمنظار وتشريح بالموجات فوق الصوتية بشكل متزامن لتحقيق استئصال الكبد الدقيق والسريع. يتم استخدام مناورة برينجل البسيطة خارج الجسم ، جنبا إلى جنب مع الحفاظ على CVP منخفض ، لتنظيم التدفق الكبدي والتدفق الخارجي من أجل تقليل النزيف أثناء العملية. يسهل هذا النهج الحصول على مجال جراحي جاف ونظيف ، مما يسمح بربط وتشريح الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية بدقة. يعد إجراء LAH المعدل أبسط وأكثر أمانا نظرا لسيطرته الفعالة على النزيف بالإضافة إلى الانتقال السلس بين أدوار الجراحين الأساسيين والثانويين. إنه يحمل وعدا كبيرا للتطبيقات السريرية المستقبلية.
Introduction
تحسنت سلامة استئصال الكبد بشكل كبير في العقود الأخيرة1 ، ومع التقدم السريع في التصوير التشخيصي وأجهزة الطاقة والتقنيات الجراحية ، أصبح استئصال الكبد بالمنظار إجراء يتم إجراؤه على نطاق واسع وينتج عنه نتائج سريرية مواتية 2,3. أظهرت الدراسات أن استئصال الكبد التشريحي يعطي نتائج متفوقة مقارنة بالاستئصال غير التشريحي في المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبدية 4,5. وبالتالي ، اكتسب استئصال الكبد التشريحي بالمنظار (LAH) شعبية في جميع أنحاء العالم6. ومع ذلك ، يظل النزف أثناء العملية هو الشاغل الرئيسي أثناء إجراءات استئصال الكبد – في العمليات الجراحية بالمنظار والمفتوحة التي تنطوي على كل من الاستئصال التشريحي وغير التشريحي7. إلى جانب ذلك ، فإن النزف أثناء العملية هو السبب الرئيسي للتحويل من الجراحة بالمنظار إلى الجراحة المفتوحة أثناء نقل متني 8,9. للسيطرة الفعالة على النزيف أثناء العملية وتقليله ، يوصى على نطاق واسع بالحفاظ على الضغط الوريدي المركزي (CVP) أقل من 5 سم H2O في المرضى الذين يخضعون لاستئصال الكبد10,11. بالإضافة إلى ذلك ، تم استخدام أدوات مختلفة ، مثل الشافطة الجراحية بالموجات فوق الصوتية (CUSA) والتشريح بالموجات فوق الصوتية 12,13 ، كما تم توثيق العديد من تقنيات استئصال الكبد ، بما في ذلك مناورة تعليق الكبد 14 ، ومناورة برينجل 15,16 ، و “تقنية الجراحين”17,18.
تمثل مناورة برينجل ، التي تم الإبلاغ عنها لأول مرة في 190819 ، التقنية الأكثر مباشرة لانسداد التدفق الكبدي ويمكن تحقيقها حاليا بسهولة أثناء استئصال الكبد بالمنظار بفعالية عالية20,21.
تم استخدام تقنية الجراحين ، المقترحة كبديل لنهج الجراح الفردي التقليدي ، في البداية في عمليات استئصال الكبد المفتوحة17. تطمس هذه الطريقة تقسيم العمل بين الجراحين الأساسيين والثانويين ، مع مشاركة كلاهما بشكل متزامن أثناء التقاطع المتني ، وكذلك الإرقاء باستخدام أدوات طاقة مختلفة. أظهرت الدراسات أن هذه التقنية يمكن أن تقلل من وقت العملية والمضاعفات أثناء العملية18,22. قدم لنا تاكاهيسا وآخرون بعض التوصيات لإجراء تقنية المنظار للجراحين23 ، ولكن قد تختار مراكز مختلفة أجهزة مختلفة لنقل أنسجة متني الكبد ، ولا يزال هناك نقص في الأدلة لإثبات أي نمط من تقنية الجراحين الثنائية يؤدي إلى نتائج متفوقة للمرضى.
يستخدم CUSA ، وهو جهاز شائع الاستخدام في استئصال الكبد ، طاقة فوق صوتية لتفتيت وشفط الأنسجة المتنية ، مما يسمح بالانتقال الدقيق مع الحد الأدنى من الضرر للأوعية الدموية والقنوات الصفراوية13. أداة أخرى مستخدمة بشكل متكرر هي تشريح الموجات فوق الصوتية ، والذي يستخدم اهتزازات شفرتين لتعطيل الروابط الهيدروجينية وقطع حمة الكبد بشكل فعال أثناء تخثر الأوعية الصغيرة ≤3 مم في القطر13.
في يوليو 2020 ، نفذ مركزنا تقنية الجراحين لأول مرة. استخدم أحد الجراحين CUSA بينما استخدم الآخر تشريحا بالموجات فوق الصوتية. تم الجمع بين هذا مع مناورة برينجل البسيطة خارج الجسم وتقنية CVP منخفضة لعلاج مريضة تبلغ من العمر 54 عاما كانت تعاني من كتلة الكبد وزيادة مستوى ألفا فيتوبروتين المصل (AFP) من 104 نانوغرام / مل لمدة أسبوع واحد. أشار التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) (الشكل 1A ، B) إلى ورم يبلغ حجمه حوالي 2 سم يقع في الجزأين S5 و S8 ، والذي كان يعتبر سرطان الخلايا الكبدية الأساسي. تقدم هذه المقالة بروتوكول تجربة مركزنا مع تقنية مناورة برينجل CUSA-ultrasonic dissector-extracorporeal.
Protocol
Representative Results
Discussion
يفصل البروتوكول LAH المعدل الذي يتم إجراؤه في مركزنا باستخدام تقنية مناورة برينجل CUSA-ultrasonic dissector-extracorporeal. في هذه التقنية المركبة المعدلة ، استخدمنا كلا من مناورة برينجل البسيطة خارج الجسم وتقنية CVP المنخفضة للتحكم في النزيف أثناء العملية وتقليله. استخدم الجراحون الأساسيون والثانويون في وق…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
تم دعم هذا العمل بمنح من المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (رقم 81971773).
Materials
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Referências
- Vauthey, J. N., et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified. Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).
- Shang, H. T., et al. Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).
- Belli, G., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).
- Cucchetti, A., et al. A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).
- Moris, D., et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Eeson, G., Karanicolas, P. J. Hemostasis and hepatic surgery. The Surgical Clinics of North America. 96 (2), 219-228 (2016).
- Dagher, I., et al. International experience for laparoscopic major liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).
- Cauchy, F., et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection. The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).
- Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).
- Poon, R. T. Current techniques of liver transection. HPB. 9 (3), 166-173 (2007).
- Nitta, H., et al. Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure. Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).
- Imamura, H., et al. Pringle’s maneuver in living donors. Lancet. 360 (9350), 2049-2050 (2002).
- Cai, J., et al. A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).
- Yamamoto, Y., et al. New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping. World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).
- Palavecino, M., et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).
- Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique. Langenbeck’s Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).
- Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).
- Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
- Fujikawa, T., Kajiwara, M. Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection. Cureus. 14 (3), e23528 (2022).
- Kasai, M., et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).
- Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. Laparoscopic major liver resections: Current standards. International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).
- Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence. The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).
- Shiba, H., et al. Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).
- Otsubo, T. Control of the inflow and outflow system during liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).
- Peng, Y., et al. A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery. Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).
- Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).
- van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. Vascular occlusion techniques during liver resection. Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).
- Melendez, J. A., et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).
