כאן, אנו מציגים פרוטוקול לביצוע כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית שונה באמצעות טכניקות ומכשירים משופרים.
כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית (LAH) הפכה נפוצה יותר ויותר ברחבי העולם בשנים האחרונות. עם זאת, LAH נשאר הליך מאתגר בשל המאפיינים האנטומיים של הכבד, עם דימום תוך ניתוחי להיות הדאגה העיקרית. איבוד דם תוך ניתוחי הוא הגורם המוביל להמרה לניתוח פתוח; לכן, ניהול יעיל של דימום והמוסטזיס הוא חיוני עבור LAH מוצלח.
טכניקת שני המנתחים מוצעת כחלופה לגישה המסורתית של מנתח יחיד, עם יתרונות פוטנציאליים בהפחתת דימום תוך ניתוחי במהלך כריתת כבד לפרוסקופית. עם זאת, עדיין חסרות ראיות כדי לקבוע איזה אופן של טכניקת שני המנתחים מניב תוצאות טובות יותר למטופלים. חוץ מזה, למיטב ידיעתנו, טכניקת LAH, הכוללת שימוש בשואב ניתוח קולי קוויטרון (CUSA) על ידי המנתח הראשי בעוד דיסקטור קולי על ידי המנתח השני, דווחה רק לעתים רחוקות בעבר.
כאן, אנו מציגים טכניקת LAH שונה, שני מנתחים, שבה מנתח אחד משתמש CUSA בעוד השני משתמש דיסקטור קולי. טכניקה זו משולבת עם תמרון פרינגל חוץ-גופי פשוט וגישת לחץ ורידי מרכזי נמוך (CVP). בטכניקה שונה זו, המנתחים הראשוניים והמשניים משתמשים ב- CUSA לפרוסקופי ובדיסקטור אולטראסוני בו זמנית כדי להשיג כריתת כבד מדויקת ומהירה. תמרון פרינגל חוץ גופי פשוט, בשילוב עם שמירה על CVP נמוך, משמש כדי לווסת את זרימת הכבד ואת היציאה על מנת למזער דימום תוך ניתוחי. גישה זו מאפשרת השגת שדה ניתוחי יבש ונקי, המאפשר קשירה ודיסקציה מדויקת של כלי הדם ודרכי המרה. הליך LAH שונה הוא פשוט ובטוח יותר בשל השליטה היעילה שלו על דימום, כמו גם המעבר החלק בין התפקידים של מנתחים ראשוניים ומשניים. הוא טומן בחובו הבטחה גדולה ליישומים קליניים עתידיים.
הבטיחות של כריתת כבד השתפרה באופן משמעותי בעשורים האחרונים1, ועם ההתקדמות המהירה בהדמיה אבחנתית, מכשירי אנרגיה וטכניקות כירורגיות, כריתת כבד לפרוסקופית הפכה להליך המבוצע באופן נרחב המניב תוצאות קליניות חיוביות 2,3. מחקרים הראו כי כריתת כבד אנטומית מניבה תוצאות טובות יותר בהשוואה לכריתה לא אנטומית בחולים עם קרצינומה הפטוצלולרית 4,5. כתוצאה מכך, כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית (LAH) צברה פופולריות ברחבי העולם6. עם זאת, דימום תוך ניתוחי נותר הדאגה העיקרית במהלך הליכי כריתת כבד – בניתוחים לפרוסקופיים ופתוחים הכוללים כריתה אנטומית ולא אנטומית7. חוץ מזה, דימום תוך ניתוחי הוא הגורם העיקרי להמרה מניתוח לפרוסקופי לניתוח פתוח במהלך טרנססקציה פרנכימלית 8,9. כדי לשלוט ביעילות ולמזער דימום תוך ניתוחי, מומלץ באופן נרחב לשמור על לחץ ורידי מרכזי (CVP) מתחת 5 cmH2O בחולים שעברו כריתת כבד10,11. בנוסף, מכשירים שונים, כגון שואב ניתוח קולי קוויטרון (CUSA) ודיסקטור קולי שימשו 12,13, וטכניקות כריתת כבד רבות, כולל תמרון תליית כבד 14, תמרון פרינגל 15,16, ו”טכניקת שני מנתחים”17,18, תועדו גם כן.
תמרון פרינגל, שדווח לראשונה בשנת 190819, מייצג את הטכניקה הפשוטה ביותר לחסימת זרימת הכבד וכיום ניתן להשגה בקלות במהלך כריתת כבד לפרוסקופית עם יעילות גבוהה20,21.
טכניקת שני המנתחים, שהוצעה כחלופה לגישה המסורתית של מנתח יחיד, שימשה בתחילה בכריתות כבד פתוחות17. שיטה זו מטשטשת את חלוקת העבודה בין מנתחים ראשוניים ומשניים, כאשר שניהם משתתפים במקביל במהלך טרנסקציה פרנכימלית, כמו גם המוסטזיס באמצעות מכשירי אנרגיה שונים. מחקרים הראו כי טכניקה זו יכולה להפחית את זמן הניתוח ואת הסיבוכים תוך ניתוחיים18,22. טקהיסה ועמיתיו סיפקו לנו כמה המלצות לביצוע הטכניקה הלפרוסקופית של שני מנתחים23, אך מרכזים שונים עשויים לבחור מכשירים שונים כדי לעבור את הרקמה הפרנכימלית של הכבד, ועדיין חסרות ראיות כדי להדגים איזה אופן של טכניקת שני המנתחים מניב תוצאות טובות יותר למטופלים.
ה- CUSA, מכשיר נפוץ בכריתת כבד, משתמש באנרגיה על-קולית כדי לפרק ולשאוף רקמה פרנכימלית, ובכך מאפשר טרנסקציה מדויקת עם נזק מינימלי לכלי הדם ולצינורות המרה13. כלי נפוץ נוסף הוא דיסקטור קולי, המנצל את התנודות של שני להבים כדי לשבש קשרי מימן ולחתוך ביעילות פרנכימה של הכבד תוך קרישה של כלי דם קטנים בקוטר ≤3 מ”מ13.
ביולי 2020, המרכז שלנו יישם לראשונה את טכניקת שני המנתחים. מנתח אחד השתמש ב- CUSA ואילו השני השתמש בדיסקטור קולי. זה שולב עם תמרון פרינגל חוץ-גופי פשוט וטכניקת CVP נמוכה לטיפול במטופלת בת 54 שחוותה מסת כבד ורמת אלפא-חלבון עוברי בסרום (AFP) מוגברת של 104 ננוגרם/מ”ל במשך שבוע אחד. דימות תהודה מגנטית (MRI) (איור 1A,B) הצביע על גידול בגודל של כ-2 ס”מ הממוקם במקטעים S5 ו-S8, שנחשב לקרצינומה ההפטוצלולרית העיקרית. מאמר זה מציג את פרוטוקול הניסיון של המרכז שלנו עם טכניקת התמרון CUSA-ultrasonic dissector-extracorporeal Pringle.
הפרוטוקול מפרט LAH שונה המבוצע במרכז שלנו באמצעות טכניקת תמרון פרינגל חוץ-גופית CUSA-קולית-חוץ-גופית. בטכניקה משולבת מותאמת זו, השתמשנו הן בתמרון פרינגל חוץ-גופי פשוט והן בטכניקת CVP נמוכה כדי לשלוט ולמזער דימום תוך ניתוחי. המנתחים הראשוניים והמשניים השתמשו במקביל ב- CUSA לפרוסקופי ובדיסקטור קו?…
The authors have nothing to disclose.
עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מהקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מס ‘81971773).
1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |