संशोधित लैप्रोस्कोपिक एनाटॉमिक हेपेटेक्टोमी: सरल एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी के साथ संयुक्त दो-सर्जन तकनीक
Summary
यहां, हम बेहतर तकनीकों और उपकरणों का उपयोग करके एक संशोधित लैप्रोस्कोपिक एनाटॉमिक हेपेटेक्टोमी करने के लिए एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं।
Abstract
लैप्रोस्कोपिक एनाटॉमिक हेपेटेक्टोमी (एलएएच) हाल के वर्षों में दुनिया भर में तेजी से प्रचलित हो गया है। हालांकि, यकृत की शारीरिक विशेषताओं के कारण एलएएच एक चुनौतीपूर्ण प्रक्रिया बनी हुई है, जिसमें इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव एक प्राथमिक चिंता का विषय है। इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि खुली सर्जरी में रूपांतरण का प्रमुख कारण है; इसलिए, एक सफल एलएएच के लिए रक्तस्राव और हेमोस्टेसिस का प्रभावी प्रबंधन महत्वपूर्ण है।
दो-सर्जन तकनीक को पारंपरिक एकल-सर्जन दृष्टिकोण के विकल्प के रूप में प्रस्तावित किया गया है, जिसमें लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी के दौरान इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव को कम करने में संभावित लाभ हैं। हालांकि, यह निर्धारित करने के लिए सबूतों की कमी बनी हुई है कि दो-सर्जन तकनीक का कौन सा मोड बेहतर रोगी परिणाम देता है। इसके अलावा, हमारे ज्ञान के लिए, एलएएच तकनीक, जिसमें प्राथमिक सर्जन द्वारा कैविट्रॉन अल्ट्रासोनिक सर्जिकल एस्पिरेटर (सीयूएसए) का उपयोग शामिल है, जबकि दूसरे सर्जन द्वारा अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर, शायद ही कभी पहले रिपोर्ट किया गया है।
यहां, हम एक संशोधित, दो-सर्जन एलएएच तकनीक प्रस्तुत करते हैं, जिसमें एक सर्जन एक सीयूएसए को नियोजित करता है जबकि दूसरा अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर का उपयोग करता है। इस तकनीक को एक सरल एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी और कम केंद्रीय शिरापरक दबाव (सीवीपी) दृष्टिकोण के साथ जोड़ा जाता है। इस संशोधित तकनीक में, प्राथमिक और माध्यमिक सर्जन सटीक और शीघ्र हेपेटेक्टोमी प्राप्त करने के लिए एक लैप्रोस्कोपिक सीयूएसए और एक अल्ट्रासोनिक डिससेक्टर का उपयोग करते हैं। कम सीवीपी के रखरखाव के साथ संयुक्त एक साधारण एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी, इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव को कम करने के लिए यकृत प्रवाह और बहिर्वाह को विनियमित करने के लिए नियोजित किया जाता है। यह दृष्टिकोण एक शुष्क और स्वच्छ ऑपरेटिव क्षेत्र की प्राप्ति की सुविधा प्रदान करता है, जो रक्त वाहिकाओं और पित्त नलिकाओं के सटीक बंधाव और विच्छेदन की अनुमति देता है। संशोधित एलएएच प्रक्रिया रक्तस्राव पर अपने प्रभावी नियंत्रण के साथ-साथ प्राथमिक और माध्यमिक सर्जनों की भूमिकाओं के बीच सहज संक्रमण के कारण सरल और सुरक्षित है। यह भविष्य के नैदानिक अनुप्रयोगों के लिए बहुत वादा करता है।
Introduction
हालके दशकों में हेपेटेक्टॉमी की सुरक्षा में काफी सुधार हुआ है, और नैदानिक इमेजिंग, ऊर्जा उपकरणों और सर्जिकल तकनीकों में तेजी से प्रगति के साथ, लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टोमी एक व्यापक रूप से प्रदर्शन की जाने वाली प्रक्रिया बन गई है जो अनुकूल नैदानिक परिणाम देती है 2,3. अध्ययनों से पता चला है कि शारीरिक हेपेटेक्टोमी हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा 4,5 वाले रोगियों में गैर-शारीरिक शोधन की तुलना में बेहतर परिणाम देता है। नतीजतन, लैप्रोस्कोपिक एनाटॉमिक हेपेटेक्टोमी (एलएएच) ने दुनिया भर में लोकप्रियता हासिलकी है। हालांकि, इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव यकृत शोधन प्रक्रियाओं के दौरान प्राथमिक चिंता का विषय बना हुआ है- लेप्रोस्कोपिक और ओपन सर्जरी में शारीरिक और गैर-शारीरिक शोधन दोनों शामिलहैं। इसके अलावा, पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन 8,9 के दौरान लैप्रोस्कोपिक सर्जरी से ओपन सर्जरी में रूपांतरण का प्राथमिक कारण इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव है। इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव को प्रभावी ढंग से नियंत्रित करने और कम करने के लिए, हेपेटेक्टोमी10,11 से गुजरने वाले रोगियों में 5 सेमीएच2ओ से नीचे केंद्रीय शिरापरक दबाव (सीवीपी) बनाए रखने की व्यापक रूप से सिफारिश की जाती है। इसके अतिरिक्त, कैविट्रॉन अल्ट्रासोनिक सर्जिकल एस्पिरेटर (सीयूएसए) और एक अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर जैसे विभिन्न उपकरणों का उपयोग12,13 किया गया है, और कई यकृत शोधन तकनीकों, जिनमें लिवर हैंगिंग पैंतरेबाज़ी14, प्रिंगल पैंतरेबाज़ी15,16 और “दो-सर्जन तकनीक” 17,18 शामिल हैं, को भी प्रलेखित किया गया है।
प्रिंगल पैंतरेबाज़ी, पहली बार 190819 में रिपोर्ट की गई थी, यकृत प्रवाह रोड़ा के लिए सबसे सरल तकनीक का प्रतिनिधित्व करती है और वर्तमान में उच्च प्रभावकारिता20,21 के साथ लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टोमी के दौरान आसानी से प्राप्त की जा सकती है।
पारंपरिक एकल-सर्जन दृष्टिकोण के विकल्प के रूप में प्रस्तावित दो-सर्जन तकनीक को शुरू में ओपन लिवर रिसेक्शन17 में नियोजित किया गया था। यह विधि प्राथमिक और माध्यमिक सर्जनों के बीच श्रम के विभाजन को धुंधला करती है, जिसमें दोनों पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के दौरान समवर्ती रूप से भाग लेते हैं, साथ ही विभिन्न ऊर्जा उपकरणों का उपयोग करके हेमोस्टेसिस भी करते हैं। अध्ययनों से पता चला है कि यह तकनीक ऑपरेशन के समय और इंट्राऑपरेटिव जटिलताओं को कम कर सकती है 18,22। ताकाहिसा एट अल ने हमें दो-सर्जन लैप्रोस्कोपिक तकनीक23 करने के लिए कुछ सिफारिशें प्रदान कीं, लेकिन विभिन्न केंद्र यकृत पैरेन्काइमल ऊतक को सही करने के लिए अलग-अलग उपकरणों का चयन कर सकते हैं, और यह प्रदर्शित करने के लिए सबूतों की कमी बनी हुई है कि दो-सर्जन तकनीक का कौन सा मोड बेहतर रोगी परिणाम देता है।
सीयूएसए, यकृत शोधन में आमतौर पर इस्तेमाल किया जाने वाला उपकरण, अल्ट्रासोनिक ऊर्जा को टुकड़े और एस्पिरेट पैरेन्काइमल ऊतक के लिए नियोजित करता है, जिससे रक्त वाहिकाओं और पित्त नलिकाओं को न्यूनतम नुकसान के साथ सटीक ट्रांससेक्शन की अनुमतिमिलती है। एक अन्य अक्सर इस्तेमाल किया जाने वाला उपकरण अल्ट्रासोनिक डिससेक्टर है, जो हाइड्रोजन बांड को बाधित करने के लिए दो ब्लेड के कंपन का उपयोग करता है और व्यास13 में ≤3 मिमी छोटे वाहिकाओं को जोड़ते हुए यकृत पैरेन्काइमा को प्रभावी ढंग से काटता है।
जुलाई 2020 में, हमारे केंद्र ने पहली बार दो-सर्जन तकनीक को लागू किया। एक सर्जन ने सीयूएसए का इस्तेमाल किया जबकि दूसरे ने अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर का इस्तेमाल किया। इसे एक 54 वर्षीय महिला रोगी के इलाज के लिए एक साधारण एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी और कम सीवीपी तकनीक के साथ जोड़ा गया था, जो 1 सप्ताह के लिए यकृत द्रव्यमान और 104 एनजी / एमएल के सीरम अल्फा-फेटोप्रोटीन (एएफपी) स्तर में वृद्धि का अनुभव कर रहा था। चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) (चित्रा 1 ए, बी) ने एस 5 और एस 8 खंडों में स्थित आकार में लगभग 2 सेमी मापने वाले ट्यूमर का संकेत दिया, जिसे प्राथमिक हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा माना जाता था। यह लेख सीयूएसए-अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर-एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी तकनीक के साथ हमारे केंद्र के अनुभव के प्रोटोकॉल को प्रस्तुत करता है।
Protocol
Representative Results
Discussion
प्रोटोकॉल सीयूएसए-अल्ट्रासोनिक डिस्सेक्टर-एक्स्ट्राकोर्पोरियल प्रिंगल पैंतरेबाज़ी तकनीक का उपयोग करके हमारे केंद्र में किए गए एक संशोधित एलएएच का विवरण देता है। इस संशोधित संयोजन तकनीक में, हमने ?…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
इस काम को चीन के राष्ट्रीय प्राकृतिक विज्ञान फाउंडेशन (नंबर 81971773) से अनुदान द्वारा समर्थित किया गया था।
Materials
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
Referências
- Vauthey, J. N., et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified. Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).
- Shang, H. T., et al. Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).
- Belli, G., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).
- Cucchetti, A., et al. A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).
- Moris, D., et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Eeson, G., Karanicolas, P. J. Hemostasis and hepatic surgery. The Surgical Clinics of North America. 96 (2), 219-228 (2016).
- Dagher, I., et al. International experience for laparoscopic major liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).
- Cauchy, F., et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection. The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).
- Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).
- Poon, R. T. Current techniques of liver transection. HPB. 9 (3), 166-173 (2007).
- Nitta, H., et al. Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure. Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).
- Imamura, H., et al. Pringle’s maneuver in living donors. Lancet. 360 (9350), 2049-2050 (2002).
- Cai, J., et al. A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).
- Yamamoto, Y., et al. New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping. World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).
- Palavecino, M., et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).
- Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique. Langenbeck’s Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).
- Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).
- Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
- Fujikawa, T., Kajiwara, M. Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection. Cureus. 14 (3), e23528 (2022).
- Kasai, M., et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).
- Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. Laparoscopic major liver resections: Current standards. International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).
- Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence. The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).
- Shiba, H., et al. Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).
- Otsubo, T. Control of the inflow and outflow system during liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).
- Peng, Y., et al. A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery. Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).
- Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).
- van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. Vascular occlusion techniques during liver resection. Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).
- Melendez, J. A., et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).
